Le cancer du sein

La maladie

PHYSIOPATHOLOGIE

Un cancer a pour origine une cellule dont le patrimoine génétique se trouve altéré, avec comme principale conséquence une perte totale de contrôle de son développement. Contrairement à une cellule normale, une cellule cancéreuse, quasiment « immortelle », est capable de se multiplier à l’infini. Cette croissance incontrôlée donne naissance à une ou des tumeurs malignes qui peuvent envahir les tissus contigus et les détruire, mais aussi essaimer à distance de la tumeur primitive et former des métastases. Ainsi, des cellules cancéreuses se détachent de la tumeur primitive et migrent par voie lymphatique (ganglions et système lymphatique) ou sanguine. Si des cellules cancéreuses ont diffusé par voie lymphatique, il en sera retrouvé au niveau des ganglions qui drainent l’organe concerné par la tumeur.

Les cancers du sein se développent au niveau des canaux galactophores (cancer canalaire) ou des lobules (cancer lobulaire). On les classe en deux grandes catégories : in situ ou non invasifs et infiltrants ou invasifs (voir infographie).

Les cancers in situ

Ils représentent environ 25 % des cas. Les cellules cancéreuses restent au niveau de leur tissu d’origine, sans coloniser les tissus voisins.

Les cancers infiltrants

Ce sont les plus fréquents (75 % des cas). Ici, les cellules cancéreuses envahissent les tissus entourant la tumeur et il existe donc un risque métastatique. Le carcinome canalaire infiltrant est le plus fréquent (80 % des cancers du sein).

SIGNES CLINIQUES

Un cancer reste longtemps asymptomatique. Lorsqu’il devient symptomatique, il peut se manifester par une grosseur palpable ; des signes inflammatoires au niveau du mamelon ou de la peau adjacente : rétraction du mamelon, écoulement, déformation, aspect de « peau d’orange »… ; un œdème cutané ; un ganglion dur au niveau de l’aisselle… Aucun de ces signes n’est spécifique d’un cancer du sein, mais ils doivent inciter à consulter rapidement.

FACTEURS DE RISQUE

Le principal est l’âge. Les autres facteurs sont :

– le pays de naissance : risque plus important en Europe du Nord qu’en Europe du Sud, et plus important dans ces pays que dans ceux en voie de développement ou d’Asie. Le mode de vie nord-américain (sédentarité, alimentation) pourrait être en cause ;

– les antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein – branche maternelle ou paternelle – : risque de récidive ou de développer un cancer à l’autre sein ;

– certaines mastopathies ;

– des mutations génétiques : les cancers génétiques par mutation BRCA1 ou BRCA2 représentent environ 5 à 10 % des cancers du sein ;

– autres : première grossesse tardive ou nulliparité, puberté précoce avant 12 ans…

DIAGNOSTIC

Clinique et mammographie

En cas de symptomatologie mammaire (masse suspecte, écoulement…), la mammographie bilatérale est l’examen complémentaire de référence. Un cancer peut aussi être suspecté au cours de la mammographie de dépistage.

Confirmation et bilan

Le diagnostic est confirmé par l’analyse de la lésion après prélèvement biopsique. La tumeur est alors classée (voir encadré p. 28).

Un bilan d’extension est réalisé en cas de cancer infiltrant avec scanner thoracique, échographie hépatique, scintigraphie osseuse à la recherche de métastases. Un bilan biologique est aussi effectué : numération formule sanguine (NFS), exploration des fonctions hépatiques, rénales…

ÉVOLUTION

Aujourd’hui, le cancer du sein est un cancer dont on guérit un grand nombre de cas – plus de trois sur quatre –, mais tous les types de cancers n’ont pas le même pronostic.

Le pronostic est – souvent – lié à la précocité du diagnostic, d’où l’importance de sensibiliser au dépistage et d’alerter les patientes à risque.

Son traitement

OBJECTIF

L’enjeu est la guérison ou, parfois, l’obtention d’une rémission plus ou moins prolongée et l’amélioration de la qualité de vie. L’accompagnement de la patiente et de l’entourage est important pour prévenir ou minimiser les complications liées au traitement.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

– À un stade précoce, un traitement locorégional (chirurgie, radiothérapie) est la base de la prise en charge, associé ou non à un traitement médicamenteux.

– Au stade métastatique, le traitement est médical : hormonothérapie et/ou chimiothérapie associée ou non à une thérapie ciblée. La radiothérapie occupe une place comme traitement palliatif à visée anti-tumorale et antalgique.

CHIRURGIE

Elle consiste en l’ablation de la tumeur et d’une petite quantité de tissus qui l’entourent de façon à garder la plus grande partie du sein ; c’est une chirurgie mammaire conservatrice. Classiquement, elle est proposée pour de petites tumeurs, mais elle est envisageable pour des tumeurs plus importantes, notamment après une chimiothérapie néoadjuvante (voir dico+, page  29). Les tumeurs importantes nécessitent, elles, une mastectomie totale, c’est-à-dire l’ablation du sein.

En soins post-opératoires, post-mastectomie ou post-tumorectomie, des exercices de kinésithérapie débutent rapidement pour faciliter la récupération de la fonction de l’épaule et, selon le cas, éviter les complications lymphatiques précoces dues au curage axillaire, notamment la lymphangite, qui est une infection des vaisseaux lymphatiques.

Il est indiqué en cas de cancer infiltrant ou de suspicion de micro-invasion d’un cancer in situ. Il est souvent réalisé selon la technique du ganglion sentinelle, qui consiste à ôter et analyser les ganglions axillaires les plus proches du sein et potentiellement atteints. Si la biopsie est négative, le risque que d’autres soient touchés est minime. Un curage reste nécessaire en cas de tumeur volumineuse ou multi-focale ; il consiste en l’ablation des ganglions lymphatiques d’une zone de l’aisselle.

Si une radiothérapie et/ou une chimiothérapie post-opératoires sont indiquées, la reconstruction immédiate – en même temps que la mastectomie – n’est pas recommandée.

RADIOTHÉRAPIE

Traitement locorégional, la radiothérapie ou « rayons » consiste à utiliser des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses, tout en préservant les tissus et les organes avoisinants. Soit elle est externe ; une dose de rayons (photons ou rayons  X, protons…), exprimés en gray (Gy) et émis par un appareil externe (accélérateur de particules), traverse la peau de la patiente. Dans le cas d’une curiethérapie, une substance radioactive ou radioisotope (iridium, césium…) est implantée durant quelques heures ou jours dans la région du sein atteint à l’aide de tubes en plastique ou d’aiguille.

La radiothérapie est recommandée après une chirurgie conservatrice et, dans certains cas, après une mastectomie, notamment lorsqu’il y a une atteinte des ganglions de l’aisselle afin de limiter le risque de récidive locale. Elle peut également être indiquée dans des formes évoluées.

La radiothérapie se déroule en général sous la forme de cycles de cinq à six semaines, à raison de quatre à cinq séances par semaine. Si une chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes sont indiquées, la chimiothérapie est souvent réalisée en premier.

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

Les traitements de référence sont la chimiothérapie et l’hormonothérapie, associées ou non à une thérapie ciblée.

> Quels produits ? Les anthracyclines, le cyclophosphamide, le fluoro-uracile, les taxanes sont habituellement utilisés, seuls ou associés.

> À quel moment ? En post-opératoire, elle débute trois à six semaines après la chirurgie.

> Quels protocoles ? Le traitement de référence comporte par voie systémique une anthracycline (exemples : protocole « FEC 100 » associant 5-FU, épirubicine et cyclophosphamide ; protocole « FAC » où l’adriamycine remplace l’épirubicine).

Les protocoles anthracyclines-taxanes (type trois cycles de FEC 100 puis trois cycles de taxotère) sont aussi utilisés mais sont plus toxiques sur le plan hématologique. Les schémas classiques comprennent quatre à six cures espacées de 21  jours. Une thérapie ciblant le récepteur HER2 (traztutumab à l’hôpital, lapatinib) est indiquée en cas de surexpression significative de HER2.

> Quels produits ? Le tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase et les analogues de la LHRH.

> Pour qui ? En cas de tumeur hormonosensible. Le statut ménopausique oriente le choix.

– Tamoxifène : traitement hormonal de référence avant la ménopause. Il peut aussi être prescrit chez la femme ménopausée.

– Inhibiteurs de l’aromatase : en première intention chez la femme ménopausée ; ils ne sont pas indiqués chez la femme non ménopausée.

Tamoxifène et inhibiteurs de l’aromatase sont en général instaurés pour une durée de cinq ans.

– Les agonistes de la GnRH, ou LHRH : indiqués dans le cancer du sein métastatique hormonodépendant chez la femme pré-ménopausée.

Les progestatifs sont peu utilisés.

MÉDICAMENTS

Les anthracyclines

> À l’hôpital : adriamycine ou doxorubicine (Adriblastine), épirubicine (Farmorubicine).

> Mode d’action : ce sont des agents intercalants provoquant des coupures de l’ADN.

> Effets indésirables : toxicité cardiaque (surtout adriamycine), neutropénies, nausées, vomissements, mucites, diarrhée, alopécie.

Les taxanes

> À l’hôpital : docétaxel (Taxotère), paclitaxel (Taxol).

> Mode d’action : ces poisons du fuseau inhibent la dépolymérisation des microtubules (responsables des déplacements des chromosomes) et bloquent ainsi la mitose.

> Effets indésirables : neutropénies, neuropathies périphériques, troubles digestifs et cutanés (desquamation des mains et des pieds, anomalies des ongles…), alopécie, myalgies, arthralgies.

Les antipyrimidiques

> À l’officine : capécitabine (Xeloda), prodrogue du 5-FU.

> À l’hôpital : fluorouracile (ou 5-FU).

> Mode d’action : ils agissent par inhibition de la synthèse des acides nucléiques.

> Effets indésirables : neutropénies, nausées, vomissements, mucites, syndrome mains-pieds, photosensibilisation.

> Législation. Xeloda : médicament à prescription hospitalière réservée aux spécialistes en cancérologie, oncologie médicale et hématologie.

Les agents alkylants

> À l’officine : cyclophosphamide (Endoxan), melphalan (Alkeran comprimés), mitomycine (Amétycine).

> À l’hôpital : cyclophosphamide, ifosfamide, melphalan…

> Mode d’action : ces moutardes azotées inhibent la transcription et la réplication de l’ADN.

> Effets indésirables : toxicité hématologique, troubles digestifs, ulcérations buccales, alopécie, ménopause fréquente sous cyclophosphamide.

Les alcaloïdes de la pervenche

> À l’officine : vincristine (Velbé en injectable), vinblastine (Oncovin en injectable), vinorelbine (Navelbine, capsules molles).

> À l’hôpital : vindésine, vinorelbine…

> Mode d’action : ces poisons du fuseau bloquent la mitose.

> Effets indésirables : molécules très irritantes (nécroses cutanées), toxicité hématologique, nausées, vomissements, neurotoxicité (principalement vincristine), alopécie possible.

> Conservation : au réfrigérateur.

> Administration. Navelbine : les capsules doivent être avalées sans les mâcher ni les sucer. En cas de contact avec le contenu, lavage soigneux à l’eau ou de préférence au sérum physiologique. Chaque prise hebdomadaire est répartie par le pharmacien dans une pochette prévue à cet effet.

> Législation. Navelbine, Oncovin : prescription hospitalière réservée aux spécialistes en cancérologie, oncologie et hématologie.

Autres

D’autres cytotoxiques ont une indication dans cette pathologie : la gemcitabine (à l’hôpital), le méthotrexate, l’étoposide (Celltop), la mitoxantrone (à l’hôpital), la miltéfosine (Miltex)…

> À l’officine : lapatinib (Tyverb).

> À l’hôpital : bévacizumab (Avastin), trastuzumab (Herceptin).

> Mode d’action : ils se lient et bloquent des facteurs impliqués dans la croissance et la prolifération cellulaire tumorale : anticorps monoclonal dirigé contre HER2 pour trastuzumab et VEGF pour bévacizumab. Le lapatinib inhibe la tyrosine kinase des récepteurs EGFR (facteur de croissance épidermique) et HER2. Il est indiqué dans le cancer du sein avec surexpression de ces récepteurs, associé à la capécitabine (Xeloda) ou à un inhibiteur de l’aromatase.

> Effets indésirables : réactions d’hypersensibilité (Herceptin, Avastin), cardiotoxicité (Herceptin, Tyverb), atteintes pulmonaires. Sous lapatinib : diarrhées, rash cutané incluant dermatite acnéiforme, syndrome mains-pieds (surtout en association à Xeloda), photosensibilisation.

> Surveillance : essentiellement cardiaque et hépatique sous lapatinib.

> Législation : prescription hospitalière réservée aux spécialistes en cancérologie, oncologie et hématologie.

Les antiestrogènes

> À l’officine : fulvestrant, tamoxifène, torémifène.

> Mode d’action : ils agissent par inhibition compétitive de la liaison de l’estradiol à ses récepteurs. Le tamoxifène et le torémifène ont un effet estrogénique sur l’endomètre, l’os (diminution de la perte osseuse) et les lipides sanguins (diminution du LDL cholestérol). Le fulvestrant est sans activité agoniste.

> Effets indésirables : risque d’accidents thromboemboliques veineux, de cancers de l’endomètre, troubles visuels (cataracte…), bouffées de chaleur, prurit vulvaire, myalgies, arthralgies.

> Surveillance : gynécologique (anomalie endométriale), hépatique, bilan lipidique selon le cas, bilan ophtalmologique. Surveillance du risque thromboembolique.

Les inhibiteurs de l’aromatase

> À l’officine : anastrozole, exemestane, létrozole.

> Mode d’action : ils agissent par inhibition compétitive de la conversion des androgènes en estrogènes par les aromatases (principale source d’estrogènes chez la femme ménopausée).

> Effets indésirables : risque thromboembolique, bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, arthralgie, dyspareunies, cataracte, prise de poids, ostéoporose.

> Surveillance : recherche et, si nécessaire, correction d’une ostéoporose avant, pendant et après le traitement.

Les agonistes de la GnRH

> À l’officine : leuproréline, goséréline. Ce sont des analogues de la GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone ou LHRH) naturelle.

> Mode d’action : après une stimulation initiale, leur administration prolongée entraîne une chute de la sécrétion des hormones gonadotropes (FSH et LH). Castration pharmacologique réversible à l’arrêt du traitement.

> Effets indésirables : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, ostéoporose.

> Surveillance : risque ostéoporotique.

Les progestatifs

> À l’officine : médroxyprogestérone, mégestrol.

> Mode d’action : action antitumorale par effet antigonadotrope (inhibition de la sécrétion de FSH et LH).

> Effets indésirables : risque thromboembolique, céphalées, prise de poids, augmentation de la pilosité, HTA modérée, troubles oculaires.

> Surveillance : gynécologique, oculaire, surveillance du risque thromboembolique.

Conseils aux patients

OBSERVANCE

L’observance est essentielle pour tous les traitements suivis «  à la maison », y compris ceux visant à limiter les effets indésirables (bains de bouche…). Des carnets de suivi sont donnés par les médecins ou peuvent être commandés auprès des laboratoires (Xeloda, Tyverb, Navelbine…). En règle générale, avec les cytotoxiques, il ne faut jamais rattraper un oubli pour éviter tout risque de surdosage, mais avertir le médecin et reprendre le traitement à l’heure habituelle. Les traitements médicamenteux doivent être poursuivis quelques années, cinq à sept ans ; il faut rappeler leur importance pour éviter les récidives, notamment chez les femmes qui, à la suite d’un bon bilan, tendent à les arrêter au bout d’un an ou deux.

Jamais d’automédication sans accord de l’oncologue ! En particulier, pas d’AINS contre la douleur, mais seulement du paracétamol, sous réserve d’un bilan hépatique normal. Pas de millepertuis (inducteur enzymatique) ni de pamplemousse (inhibiteur enzymatique) ; pour éviter toute interaction, n’avaler les comprimés qu’avec de l’eau.

Les plantes à base de phytoestrogènes (sauge, soja, houblon, luzerne, lin…) contre les bouffées de chaleur sont généralement déconseillées par les oncologues.

VIE QUOTIDIENNE

D’une manière générale, vérifier que la patiente a bien compris les consignes du médecin concernant les traitements symptomatiques prescrits : antidiarrhéiques, antinauséeux, bains de bouche… L’apparition de certains effets indésirables nécessite, selon leur sévérité, de diminuer la posologie, voire de stopper le traitement.

La neutropénie

Toute fièvre ou symptômes évocateurs d’infection (toux, brûlure urinaire…) nécessite d’alerter l’équipe médicale en urgence. La prise de température ne doit pas devenir une obsession ; s’en tenir aux recommandations de l’oncologue. Éviter les contacts avec les personnes enrhumées, et, d’une manière générale, les lieux publics.

La fatigue

Le traitement fatigue les patientes, qui se plaignent d’un manque d’entrain et prennent du poids. Souvent, quelques mois après la fin d’une cure, certaines se sentent isolées, avec un ressenti négatif. La fatigue peut perdurer très longtemps après une chimio. Parfois, des troubles cognitifs apparaissent, des pertes de mémoire ou des difficultés de concentration. En cas de fatigue, orientez vers le médecin, un réseau (voir En savoir+ p. 33). Dans certaines régions, il existe des programmes d’éducation thérapeutique spécifiques. Dans tous les cas, inciter à reprendre un peu d’exercice, à bouger, à marcher…

Les troubles cutanés

De nombreux traitements induisent une sècheresse cutanée, certains sont responsables d’un syndrome mains-pieds (Xeloda…) ou érythrodysesthésie palmo-plantaire, qui se traduit par un dessèchement de la paume des mains et des pieds, des picotements, des rougeurs, des cloques. Il peut nécessiter l’arrêt du traitement.

En cas de syndrome mains-pieds, bien hydrater la plante des mains et des pieds avec des soins émollients (Dexeryl…). Éviter tout traumatisme ou compression des extrémités (chaussures confortables, pas de marches prolongées…), ainsi que l’exposition à la chaleur (bain chaud…). En cas de picotements, de rougeurs, il est parfois recommandé de tremper les pieds ou les mains dans de l’eau froide plusieurs fois dans la journée.

Des anomalies au niveau des ongles (coloration, onycholyse…) sont fréquentes sous docétaxel notamment. Un traitement préventif, moufles et chaussons réfrigérés, peut être proposé avant la chimiothérapie ; les ongles peuvent être protégés par des vernis adaptés (type Evonail…) ou à base de silicium, puis un vernis foncé. Retirer les couches de vernis avant une consultation médicale.

Les nausées et vomissements

Fractionner les repas, bien mâcher, manger «  ce qui passe  », des aliments plutôt froids ou tièdes, les biscuits secs sucrés ou salés…

Éviter la nourriture trop grasse, les plats ou aliments à forte odeur. Parfois, remplacer les couverts habituels par une fourchette en plastique permet de supprimer l’odeur métallique.

Boire par petites quantités, mais souvent.

Les mucites

Elles se manifestent par une inflammation de la muqueuse buccale (et digestive), qui se transforme en véritables ulcérations empêchant de boire et de s’alimenter correctement.

Réaliser les soins dentaires avant le début de la chimiothérapie. Maintenir une bonne hygiène buccale : brossage des dents trois fois par jour avec une brosse à dents souple… Faire les bains de bouche prescrits en prévention (notamment bicarbonate de sodium). Éviter les substances irritantes : épices, noix… Sucer des glaçons avant la séance de chimiothérapie (voir Info + p. 31). Ne pas conseiller de bain de bouche «  conseil  » sans avis médical.

La diarrhée

Éviter les laitages, les plats gras, les fruits et légumes crus, les légumes verts, les céréales complètes, le café. Privilégier les féculents (pâtes, riz…), les carottes cuites, les bananes bien mûres, la gelée de coing. Boire régulièrement pour éviter toute déshydratation.

La chute des cheveux

Elle est toujours réversible. Pour qu’elle soit moins spectaculaire, il est conseillé d’adopter une coupe courte avant la chimiothérapie. Éviter toute fragilisation supplémentaire du cheveu (coloration, permanente…). Le casque réfrigérant, d’efficacité variable, peut induire des maux de tête, voire des vertiges ; la prise de paracétamol est parfois proposée par l’équipe médicale.

Les problèmes cutanés

La radiothérapie entraîne un érythème plus ou moins important. En prévention, hydrater la peau chaque jour sauf la veille d’une séance ; l’utilisation de Biafine ou de crèmes au calendula est courante. Éviter lotions alcoolisées, parfum au niveau de la zone irradiée, expositions solaires sur les régions irradiées pendant un an.

Les lésions d’acné sous lapatinib sont prises en charge par des traitements locaux : nettoyants pour peaux acnéiques, peroxyde de benzoyle sur les lésions uniquement.

Le lymphœdème

Certaines mesures réduisent le risque d’apparition d’un lymphœdème (accumulation de lymphe due à la perturbation des voies de drainage) ou évitent son aggravation. Elles sont à suivre à vie : ne pas porter de charges lourdes du côté du bras opéré, éviter toute constriction au niveau de l’épaule (sac en bandoulière, soutien-gorge trop serré…) et les sources de chaleur (bain chaud, exposition solaire…). Être prudent vis-à-vis des infections : désinfection soigneuse d’une coupure…

La tension artérielle, les injections, les prises de sang ne doivent pas être réalisées du côté du bras opéré. Ne pas avoir peur d’utiliser son bras car l’activité physique stimule la circulation lymphatique, mais stopper l’activité lorsque le bras devient lourd.

La sècheresse vaginale

Elle est améliorée par les lubrifiants, notamment à longue durée d’action type Replens, Mucogyne, ou par la prescription de produits locaux à base d’estriol (Colpotrophine…) dont la diffusion systémique est quasiment nulle.

L’ablation du sein, partielle ou totale, doit être rapidement suivie du port d’une prothèse mammaire externe. Elle permet de retrouver l’intégrité corporelle en conservant une silhouette équilibrée. Elle participe aussi au maintien d’une bonne posture (prévention de douleurs cervicales ou dorsales et un éventuel affaissement de la voûte plantaire). En attendant la cicatrisation, ou en cas de radiothérapie, une prothèse en mousse très légère est proposée provisoirement.

Un cancer suscite de profonds bouleversements. Il est important d’être soutenue durant cette épreuve. Les associations, les espaces de rencontre offrent un soutien psychologique que les patientes ne trouvent pas toujours à l’hôpital.

La fatigue influence considérablement leur qualité de vie, obligeant à renoncer à de nombreuses activités, sorties… Elle persiste parfois plusieurs années après la fin des traitements. Il faut apprendre à déléguer, à se reposer tout en maintenant une activité physique régulière, elle-même bénéfique pour le moral et l’image de soi.

La libido

La chirurgie, les effets indésirables des traitements tels que la baisse de la libido, la sécheresse vaginale, une reconstruction mammaire imparfaite, affectent la vie sexuelle de la patiente et du conjoint. Une aide psychologique ou la consultation d’un sexologue est souvent utile pour mieux accepter la maladie et l’impact des traitements.

Les relations sexuelles

La sécheresse vaginale induite par les traitements peut nuire aux rapports sexuels. Si un gel lubrifiant n’apporte aucune amélioration, consulter.

La contraception

La chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent provoquer une aménorrhée transitoire ou définitive, mais une ovulation après une période d’aménorrhée est possible. Chez les non-ménopausées, une contraception mécanique est recommandée : stérilet au cuivre, préservatif… ; la contraception orale est déconseillée.

Le désir de grossesse

Une grossesse est envisageable dans les suites d’un cancer du sein traité avec succès. Elle n’augmente pas le risque de rechute. Il est toutefois conseillé d’attendre au moins deux à trois ans après le traitement, le risque de rechute étant alors moindre.

Info+

Les hommes peuvent également développer un cancer du sein, mais ces cas sont rares ; ils représentent 0,5 % des cancers masculins.

Info+

La grande majorité des études ne montre pas d’augmentation du risque de cancer du sein avec la prise de contraceptifs oraux.

Info+

Des études ont montré un effet protecteur de l’allaitement sur une durée cumulée de douze mois vis-à-vis du risque de cancer du sein.

Dico+

Métastases : tumeurs créées dans un endroit différent de la tumeur primitive.

Gènes BRCA1 ou BRCA2 (Breast Cancer 1 et 2, breast = sein) : situés respectivement sur les chromosomes 17 et 13, ce sont des gènes suppresseurs de tumeurs, des « gardiens » du génome. En cas de mutation, le risque de cancer (sein et ovaire) est majoré.

Dico+

Protéine HER2 : protéine membranaire de la famille des récepteurs du facteur de croissance épidermique.

Elle intervient dans la génèse tumorale quand elle est surexprimée ou « surproduite » par les cellules (on parle aussi de surexpression ou d’amplification). Environ 15 à 30 % des tumeurs du sein possèdent à la surface de leurs cellules, un grand nombre de protéines HER2.

HER2 stimule la production de cellules cancéreuses.

Dico+

Chimiothérapie néoadjuvante : réalisée avant l’intervention chirurgicale, par exemple pour diminuer la taille de la tumeur et permettre un geste chirurgical conservateur (tumorectomie)

Traitement adjuvant : réalisé après l’intervention chirurgicale, en traitement complémentaire.

Info+

Une quadrantectomie est un autre type de chirurgie conservatrice réservée à des lésions plus étendues ; elle intéresse une zone plus large de glande mammaire correspondant à un quadrant du sein (un quart de la circonférence d’un cercle).

Info+

La surexpression du récepteur HER2 est considérée comme un facteur de mauvais pronostic car témoignant du potentiel élevé de diffusion métastatique de la tumeur. Toutefois, ce statut conditionne la bonne réponse à un traitement par anticorps monoclonal ciblant le site HER2.

Info+

Les chimiothérapies sont toutes plus ou moins neutropéniantes et nécessitent des contrôles stricts de la NFS. D’autres examens sont nécessaires selon les effets indésirables.

Info+

Le froid (casques, moufles…), proposé au cours de certaines chimiothérapies, entraîne une vasoconstriction locale, ce qui diminue l’exposition des tissus aux molécules cytotoxiques au moment où les concentrations sont très élevées. Cette pratique est contre-indiquée avec certains produits (oxaliplatine…) à l’origine d’une sensibilité exacerbée au froid (neurotoxicité).

Info+

En présence de risques familiaux, la surveillance régulière, clinique et radiologique, doit commencer cinq ans avant l’âge de l’apparition du premier cancer dans la famille. Lorsqu’il existe un risque génétique, la surveillance débute très tôt, dès 25 ans.

En savoir+

> Institut national du cancer : www.e-cancer.fr ; 0 810 810 821.

> Associations :

www.etincelle.asso.fr ; 01 44 30 03 03.

www.europadonna.fr ; 01 44 30 07 66.

www.vivrecomme avant.fr ; 01 53 55 25 26.

> Livre : Cancer du sein, questions et réponses au quotidien, J. Saglier, P. Beuzeboc, A. Pommeyrol et A. Toledano,

Abrégés Masson, 3^e édition, 2009.

> Classification des tumeurs du sein

Le cancer est diagnostiqué à des stades d’évolution très différents, du débutant aux formes métastasées. L’analyse précise de la tumeur permet sa classification, ce qui apporte des éléments de réponse sur son pronostic et guide les choix thérapeutiques.

Sont déterminés :

• le grade histologique SBR, à I, II ou III : il « reflète » l’activité proliférative de la tumeur ;

• la taille de la tumeur « T » : de T0 à T4 ;

• la présence d’adénopathies cliniques « N »: N0 à N3 ;

• l’absence (M0) ou la présence (M1) de métastases ;

• la présence (RE+, RP+) ou l’absence (RE-, RP-) de récepteurs hormonaux aux estrogènes (RE) ou à la progestérone (RP) ;

• la surexpression ou non du marqueur HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor ? 2), impliqué dans la prolifération cellulaire de la tumeur : HER2 (+) ou HER2 (-).

> Dépistage

Un diagnostic précoce améliore les chances de guérison et limite le risque de devoir recourir à des traitements lourds et/ou mutilants. L’objectif est de mettre en évidence des lésions cancéreuses à un stade précoce, voire des lésions précancéreuses.

En France, depuis 2004, la mammographie de dépistage est proposée gratuitement, tous les deux ans, à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans sans symptôme ni facteurs de risque. L’examen comporte au minimum deux incidences par sein, et, à la fin de l’inspection, le radiologue pratique un examen clinique pour vérifier l’absence de symptôme. Une relecture systématique des clichés est effectuée par un second radiologue si la première lecture est considérée comme normale. En cas de lésion suspecte (à la première ou à la deuxième lecture), des vérifications complémentaires sont effectuées.

> Interview

Dr Marc Espié

oncologue, directeur du centre des maladies du sein à l’hôpital Saint-Louis (Paris)

L’alimentation joue-t-elle un rôle dans la prévention du cancer du sein ?

On sait qu’une alimentation de type méditerranéen est à privilégier et qu’il faut éviter une alimentation de type nord-américain trop sucrée et riche en certaines graisses, notamment l’huile de palme. Une petite consommation régulière de vin – un à deux verres par jour – n’est pas nocive, mais les excès d’alcool sont à bannir. Il n’y a aucune preuve de l’implication potentielle des produits laitiers dans la survenue d’un cancer du sein, mais seulement des soupçons du fait des pesticides dont les structures chimiques sont proches des estrogènes ; les limiter est sans doute préférable, notamment chez l’enfant et l’adolescente. Enfin, on sait que le surpoids après la ménopause est associé à un excès de cancer du sein et que la pratique d’une activité physique régulière après la ménopause limite le risque de développer un cancer et réduit celui de rechute.

L’autopalpation est-elle utile ?

Elle n’est en général pas recommandée car elle n’a pas démontré son efficacité en termes de réduction de la mortalité par cancer du sein. Par ailleurs, elle peut être source d’angoisse. Toutefois, avant 50 ans, ce sont presque toujours les femmes qui découvrent leur cancer sous la forme d’une boule ressentie à la palpation. En pratique, l’autopalpation peut donc être préconisée au cas par cas, mais elle doit avoir été montrée et expliquée par le médecin. Elle se pratique alors une fois par mois, après les règles.

> Contre-indications des traitements disponibles à l’officine

• Tous les cytotoxiques : insuffisance médullaire sévère (neutropénie, thrombopénie…).

– Capécitabine : insuffisance hépatique ou rénale sévère, grossesse et allaitement.

– Cyclophosphamide : infection urinaire aiguë, absence de contraception efficace, grossesse et allaitement.

– Vinorelbine : pathologie digestive affectant l’absorption de manière importante, insuffisance hépatique sévère indépendante du processus tumoral, absence de contraception efficace chez une femme en âge de procréer, grossesse et allaitement.

• Lapatinib : grossesse, allaitement.

• Antiestrogènes : grossesse, allaitement.

– Fulvestrant et torémifène : insuffisance hépatique sévère.

– Torémifène : QT long, hypokaliémie, bradycardie, insuffisance cardiaque gauche, antécédent de troubles du rythme.

• Inhibiteurs de l’aromatase : grossesse, allaitement, pré-ménopause.

• Agonistes de la GnRH : grossesse et allaitement.

• Médroxyprogestérone : accidents ou antécédents d’accidents thromboemboliques, affections graves de la fonction hépatique.