Le cancer du sein

La maladie

Définition

Le cancer du sein est une tumeur maligne qui prend naissance dans un sein et peut dans certains cas s’attaquer à d’autres organes. Dans 95 % des cas, il s’agit d’un adénocarcinome (voir Info+ ci-contre), un cancer qui se développe dans les tissus épithéliaux glandulaires.

Rappels

• Un sein comprend entre quinze et vingt compartiments, chacun étant un ensemble de lobules, qui produisent le lait, et de canaux, qui acheminent le lait jusqu’au mamelon.

• Le développement et le fonctionnement du sein sont sous la dépendance des hormones sexuelles féminines, œstrogènes et progestérone.

Différents types de cancer

Les cancers de sein se distinguent selon leur lieu de développement et leur stade évolutif.

• Selon leur point de départ dans le sein.

→ Les cancers canalaires débutent à partir des canaux, cas le plus fréquent.

→ Les lobulaires se développent à partir des lobules.

• Selon le stade évolutif.

→ Cancers in situ : ils restent au niveau de leur tissu d’origine, sans franchir la membrane basale. Ces cancers sont soit canalaires dans 85-90 % des cas, considérés comme précurseurs du carcinome mammaire infiltrant, soit lobulaires dans 1 à 15 % des cas et considérés comme un facteur de risque de cancer.

→ Cancers infiltrants : ils envahissent les tissus voisins suite à un franchissement de la membrane basale. Huit fois sur dix, ce sont des cancers canalaires.

→ Cancers métastasés : ils se propagent dans d’autres parties du corps, notamment les ganglions, les os, le foie ou les poumons. Les cellules cancéreuses ont la capacité de quitter la tumeur primitive par le biais de la circulation sanguine pour aller former de nouveaux foyers tumoraux ou métastases (= changement, déplacement en grec).

Étiologies

Facteurs de risque principaux

• L’âge. Environ 80 %des cancers du sein se développent après 50 ans.

• Le sexe. 99 % des cancers du sein se développent chez les femmes. Il existe quelques cas chez l’homme (voir Info+ p.28).

• Les antécédents personnels ou familiaux de cancers du sein ou d’autres cancers.

• Certains antécédents médicaux, comme des irradiations répétées du thorax.

• Les mutations génétiques. Deux gènes de prédisposition au cancer du sein sont identifiés et conduisent à 5 à 10 % des cancers du sein. Ils sont notés BRCA pour BReast CAncer, 1 et 2.

Facteurs de risque discutés

• L’exposition aux œstrogènes. Sont parfois évoqués la puberté précoce, avant 12 ans, la ménopause tardive après 50 ans, le traitement hormonal de la ménopause, la nulliparité ou la grossesse après 30 ans. Magali Provansal, gynécologue et oncologue médical à l’Institut Paoli-Calmettes, à Marseille (13), explique que « le recours à une contraception hormonale pendant moins d’un an n’est pas significativement associée à une variation du risque de cancer du sein. En revanche, l’utilisation durant plus de dix ans accroît légèrement ce risque. Chez les femmes qui avaient employé la contraception hormonale durant moins de cinq ans, ce risque décroissait rapidement après l’arrêt du traitement, pour revenir au niveau constaté chez les femmes non-utilisatrices. »

• Le mode de vie. L’Institut national du cancer (Inca) estime qu’environ 20 000 cancers du sein découverts en 2018 sont dus au mode de vie : alcool, tabagisme, surpoids, alimentation, sédentarité… Comme beaucoup de cancers.

• L’allaitement semble avoir un effet protecteur, mais il doit être prolongé pour avoir un impact significatif, bien que modeste. « Les risques de cancer du sein diminuent de 3 % après un allaitement d’une durée de cinq mois. Ils baissent de 4,3 % lorsque la durée de l’allaitement d’un ou de plusieurs enfants totalise douze mois », précise le D^r Provansal.

Signes cliniques

Le cancer du sein peut rester longtemps asymptomatique. En cas de symptômes locaux, ils sont non spécifiques mais doivent conduire à une consultation rapide : grosseur au sein ou sous le bras, modification de la peau, avec rougeur, œdème, aspect « peau d’orange »…, ou du mamelon, avec suintement, écoulement…, changement de forme et/ou de taille du sein, etc. Des douleurs osseuses peuvent signer une atteinte métastatique. S’y ajoutent souvent une grande fatigue et une perte de poids.

Diagnostic

Examens

• Le cancer est souvent découvert lors d’un examen de contrôle. Le médecin spécialiste procède à un interrogatoire minutieux, à un examen approfondi des seins et des aires ganglionnaires. Une mammographie (radiographie des seins), une échographie, voire une imagerie par résonance magnétique (IRM), qui permet d’obtenir des vues en deux ou trois dimensions sont réalisées. Les images mammographiques sont classées en six catégories notées ACR, pour American College of Radiology, de 0 à 5. Les ACR 4 (anomalie indéterminée ou suspecte) et 5 (anomalie évocatrice d’un cancer) nécessitent une biopsie.

• Le diagnostic est confirmé par l’analyse anatomo-pathologique d’une partie de la tumeur prélevée au cours d’une biopsie.

• En cas de cancer infiltrant, le bilan d’extension comprend scintigraphie osseuse, échographie abdomino-pelvienne, scanner thoracique, bilan biologique…

Classification

• La tumeur est classée selon la classification internationale TNM, avec T = taille, N = ganglions, ou « nodes » en anglais, M = métastases.

• Le stade du cancer au moment du diagnostic est noté : 0 (cancer in situ), I, II, III ou IV (cancer infiltrant ou métastasé).

• La survie dépend de la précocité du diagnostic : un cancer détecté à un stade précoce conduit à 99 % de survie à cinq ans, contre 26 % à un stade avancé (source : Inca).

Pronostic

• Le cancer du sein fait partie des cancers dont le pronostic est le plus favorable. La survie nette à cinq et dix ans après le diagnostic posé entre 1989 et 2007 était respectivement de 86 % et 76 %.

• Tous les cancers du sein n’ont pas la même agressivité. Les tumeurs « de bas grade » (grade I) sont moins agressives et de meilleur pronostic que les tumeurs « de haut grade » (grade III).

• La présence ou l’absence de marqueurs tumoraux, déterminée en laboratoire sur l’échantillon de la tumeur, permet de distinguer trois grands sous-types.

→ Les cancers luminaux (70 % des cas). Les cellules cancéreuses présentent ou expriment à leur surface des récepteurs hormonaux RH : récepteurs aux œstrogènes RE et/ou à la progestérone RP. Les tumeurs sont dites hormonosensibles ou hormono-dépendantes. Autrement dit, elles prolifèrent sous l’action des hormones féminines.

→ Les cancers HER2+ (15 % des cas). Les cellules cancéreuses présentent ou expriment à leur surface HER2, une protéine membranaire stimulant la production de cellules cancéreuses. Leur pronostic est moins favorable que les cancers HER2-mais amélioré par les thérapies ciblées.

→ Les cancers triple négatifs (15 % des cas). Ils n’expriment aucun récepteur. Ce sont souvent des tumeurs « de haut grade », c’est-à-dire de mauvais pronostic.

Suivi

Le médecin traitant demande le classement en affection de longue durée ALD 30, il participe au suivi quotidien et à la gestion des effets indésirables des traitements. Le suivi post-cancer permet de détecter rapidement une récidive ou un autre cancer. Il est assuré par l’équipe spécialisée et le médecin traitant et/ou le gynécologue. Ce suivi repose sur une consultation tous les trois à six mois pendant cinq ans, puis une fois par an à vie. Une mammographie, parfois associée à une échographie, est réalisée tous les ans.

Prévention

• Pour quoi ? Le dépistage organisé du cancer du sein a pour but de réduire le nombre de décès liés à ce cancer par une détection et une prise en charge précoces.

• Pour qui ? Le dépistage organisé s’adresse à toutes les femmes entre 50 et 74 ans, sans symp tômes ni facteurs de risque particuliers autres que leur âge.

• C’est quoi ? Il consiste en une mammographie et un examen clinique des seins tous les deux ans, parfois complétés par une échographie. La mammographie de dépistage fait systématiquement l’objet d’une deuxième lecture. En 2017, 49,9 % des femmes invitées ont participé. « Le dépistage peut sauver la vie et éviter le recours à la chimiothérapie, du fait d’un diagnostic précoce », insiste le D^r Provansal.

• C’est tout ? Un examen clinique des seins par un médecin généraliste ou un gynécologue est recommandé tous les ans à partir de 25 ans. Le D^r Provansal rappelle que « le dépistage du cancer du sein ne dispense pas de la consultation gynécologique annuelle ».

En cas de risque élevé ou très élevé (antécédents personnels ou familiaux, mutation génétique…), la surveillance est plus précoce et/ou plus rapprochée, selon des modalités variables en fonction des facteurs de risque en présence. En cas d’apparition d’un ou plusieurs symptômes sur le sein, consulter rapidement, sans attendre la date du prochain rendez-vous.

Les traitements

Objectifs

Le traitement du cancer du sein vise à :

→ supprimer la tumeur et les éventuelles métastases, sinon à ralentir leur développement ;

→ réduire le risque de récidive ;

→ corriger les symptômes et améliorer la qualité de vie ;

→ prévenir et gérer les effets indésirables liés aux différents traitements ;

→ accompagner la patiente et l’entourage.

Stratégie thérapeutiquei

Elle diffère selon le grade de la tumeur – son agressivité – et la présence de marqueurs hormonaux.

• En cas de carcinome in situ. Le traitement est locorégional : chirurgie, radiothérapie.

• En cas de carcinome infiltrant non métastatique. Le traitement est locorégional et très souvent associé à un traitement systémique adjuvant de type chimiothérapie cytotoxique. Un traitement est dit adjuvant ou post-opératoire quand il succède à la chirurgie pour renforcer son efficacité, limiter le risque de récidive ou de métastases. Il est complété par une thérapie ciblée anti-HER2 si le cancer est HER2+ et/ou par une hormonothérapie si le cancer est hormono-dépendant.

Un traitement systémique peut également être proposé en situation néo-adjuvante, surtout en cas de grosses tumeurs, afin d’en diminuer la taille. Un traitement néo-adjuvant ou pré-opératoire peut précèder la chirurgie, en particulier pour diminuer le volume de la tumeur et faciliter son retrait.

• En cas de cancer du sein métastatique. Le traitement est essentiellement médicamenteux, à base de chimiothérapie cytotoxique, de thérapies ciblées et/ou d’hormonothérapie. La radiothérapie est parfois proposée pour freiner l’évolution de la tumeur et traiter cer taines métastases osseuses ou cérébrales.

• L’immunothérapie est peu utilisée, mais elle fait l’objet de nombreux essais cliniques, notamment dans les cancers du sein triple négatifs, où les options thérapeutiques sont réduites du fait de l’absence de récepteur.

Chirurgie

Chirurgie mammaire

Le choix entre une mastectomie partielle ou totale repose sur des critères propres à la tumeur (volume, forme, caractère inflammatoire…) et à la patiente.

• La chirurgie mammaire est dite conservatrice, appelée parfois mastectomie partielle, quand elle permet de conserver la plus grande partie du sein. C’est une tumorectomie, c’est-à-dire une ablation de la tumeur et de quelques tissus environnants, ou une quadrantectomie, qui est une ablation d’un quart du tissu mammaire.

• La chirurgie mammaire non conservatrice est une mastectomie totale. Elle consiste à retirer tout le sein lors de l’opération, y compris l’aréole et le mamelon.

• La reconstruction mammaire est réalisée en même temps que la mastectomie, ou différée, et dépend du souhait de la femme. Des prothèses mammaires externes peuvent être proposées (voir encadré ci-dessous).

Chirurgie axillaire

Cet acte chirurgical est indiqué en cas de cancer infiltrant selon deux techniques.

• La technique du ganglion sentinelle est indiquée en cas de cancer infiltrant de petite taille et dans certaines situations de cancer in situ. Elle consiste à faire l’exérèse (= à enlever) et à analyser les premiers ganglions du drainage lymphatique, proches de la tumeur. S’ils sont négatifs – non atteints -, il y a de grandes chances que les autres ganglions le soient également ; ces derniers sont donc laissés en place. S’ils contiennent des cellules cancéreuses, un curage ganglionnaire complet est réalisé.

• Le curage axillaire. Il est parfois réalisé d’emblée, par exemple en présence d’adénopathies. Il consiste à retirer et à analyser huit à dix ganglions en moyenne, pas plus car cela n’améliore pas la survie mais augmente le risque d’effets indésirables type lymphœdème (voir encadré p.31). Après curage axillaire, environ une femme sur cinq développe ou développera un lymphœdème, parfois des années après l’opération. La prise en charge s’envisage au long cours.

Radiothérapie

C’est quoi ?

• La radiothérapie externe vise à irradier la tumeur avec des rayons ionisants fabriqués par un accélérateur de particules. C’est le cas le plus fréquent dans le cancer du sein.

• La curiethérapie, ou radiothérapie interne, consiste à introduire des éléments radioactifs, c’est-à-dire producteurs de rayonnements ionisants dans l’organisme. Elle est peu utilisée.

Quand ?

• La radiothérapie est recommandée après une chirurgie conservatrice et, dans certains cas, après une mastectomie, notamment en cas d’atteinte des ganglions de l’aisselle, afin de limiter le risque de récidive locale. Elle peut être indiquée dans des formes évoluées.

• Lorsque la chirurgie est complétée par une chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes, la chimio est réalisée en premier. Si une hormonothérapie est prévue, elle démarre à l’issue de la radiothérapie.

• Les effets indésirables peuvent être immédiats ou survenir dans les semaines qui suivent. L’érythème cutané et la fatigue sont très fréquents mais le plus souvent temporaires. Ils peuvent apparaître plusieurs mois ou années après la fin du traitement. Des troubles cutanés, des douleurs ou encore un lymphœdème du bras peuvent s’installer de façon durable.

Traitements médicamenteux

Généralités

Le plus souvent, plusieurs classes thérapeutiques sont utilisées chez une patiente, de façon concomitante ou successive. Les traitements font appel à plusieurs catégories de médicaments.

• La chimiothérapie cytotoxique détruit les cellules cancéreuses, mais aussi toutes les cellules à renouvellement rapide, en agissant sur les mécanismes de division.

• Les thérapies ciblées ont une action plus spécifique. Elles s’attaquent à une seule cible res ponsable de la prolifération cellulaire des cellules tumorales. Celles-ci ne peuvent plus produire leur énergie et meurent. La cible varie en fonction de la thérapie ciblée (voir ci-après).

• L’hormonothérapie empêche l’action stimulante des hormones sur les cellules cancéreuses. Il ne s’agit pas d’un apport supplémentaire d’hormones !

• L’immunothérapie consiste à restaurer les capacités du système immunitaire pour l’aider à combattre les cellules tumorales.

Chimiothérapie cytotoxique

• Principe. Quel que soit leur mode d’action, les cytotoxiques agissent sur toutes les cellules, et notamment celles à renouvellement rapide, qu’elles soient cancéreuses ou non. En général, l’administration se fait en intraveineux en milieu hospitalier, lors de cures courtes et répétées, avec des posologies exprimées en mg/m² de surface corporelle.

• Le protocole habituel est le FEC100 associant 5 fluoro-uracile (5-FU, un antipyrimidique), épirubicine (une anthracycline) et cyclophosphamide (une moutarde azotée), suivi d’une cure de taxane (docétaxel, paclitaxel). Capécitabine (précurseur de 5-FU), vinca-alcaloïdes (vinblastine, vinorelbine…), etc. sont aussi utilisées.

• Effets indésirables. Ils sont communs à la plupart des cytotoxiques : myélotoxicité pouvant toucher toutes les lignées sanguines, d’où des effets variés à type d’infections, d’anémies, de saignements…; troubles gastro-intestinaux avec nausées, vomissements, diarrhées, inflammations et ulcérations buccales appelées mucites ; alopécie ; fatigue ; reprotoxicité ; potentiel cancérigène… Certains justifient une surveillance adaptée, par exemple la cardiotoxicité des anthracyclines.

• Certaines chimiothérapies sont disponibles per os à l’officine : la capécitabine (Xeloda et génériques), une prodrogue du 5-FU, la vinorelbine (Navelbine), un alcaloïde de la pervenche (voir tableau 1 p.32). Le cyclophosphamide par voie orale (Endoxan 50 mg) a l’AMM mais il est surtout prescrit dans les affections auto-immunes.

Thérapies ciblées

Elles diffèrent par leur voie d’administration, leur cible moléculaire ou leur profil d’effets indésirables. Toutes ci-après sont indiquées dans des formes localement avancées ou métastatiques de cancer du sein, le plus souvent associées à d’autres traitements. Le trastuzumab est aussi utilisé à un stade précoce. Le statut tumoral est un critère de choix essentiel.

• Molécules : bévacizumab (Avastin et biosimilaires), pertuzumab (Perjeta), trastuzumab (Herceptin et biosimilaires) et trastuzumab emtansine ou T-DM1 (Kadcyla). Ce sont des anticorps monoclonaux (voir Dico+) disponibles à l’hôpital.

• Mode d’action : le bévacizumab est un anti-VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) qui ralentit la croissance des tumeurs en empêchant la formation de nouveaux vaisseaux sanguins. Le pertuzumab et le trastuzumab sont des anti-HER2. Le trastuzumab emtansine est à la fois anti-HER2 et cytotoxique.

• Statut tumoral : la place et l’intérêt du bévacizumab sont débattus. Il reste une option pour les cancers du sein « triple négatifs » pour lesquels il n’existe pas encore de traitement spécifique. Pour les autres anticorps monoclonaux, la tumeur doit être HER2+.

• Effets indésirables : diarrhées (bévacizumab, pertuzumab), hypertension artérielle (bévacizumab), asthénie, atteintes pulmonaires, hypersensibilité, insuffisance cardiaque (trastuzumab)… La cardiotoxicité des anti-HER2, bien établie pour le trastuzumab, sans doute moins importante pour le pertuzumab et le T-DM1, nécessite une surveillance cardiaque régulière avant, pendant et après le traitement.

• Inhibiteurs des kinases cycline-dépendantes 4 et 6 (CDK 4/6).

→ Molécules : palbociclib, abémaciclib, ribociclib.

→ Mode d’action : inhibition de la cycline D1 et des CDK 4/6, qui sont en aval de multiples voies de signalisation conduisant à une prolifération cellulaire. Haute activité vis-à-vis des cellules cancéreuses RH+.

→ Statut tumoral : RH+/HER2-.

→ Effets indésirables : myélotoxicité, fatigue ; diarrhées très fréquentes sous abémaciclib, hépatotoxicité et cardiotoxicité sous ribociclib

• Inhibiteurs sélectifs des enzymes poly (ADPribose) polymérases (PARP).

→ Molécules : à l’officine, olaparib ; à l’hôpital, talazoparib. Attention ! L’olaparib en gélule 50 mg indiqué dans le cancer de l’ovaire ne doit pas être substitué aux autres dosages.

→ Mode d’action : inhibition des enzymes PARPs, nécessaires à la réparation de l’ADN.

→ Statut tumoral : HER2-et mutation BRCA 1 et 2.

→ Effets indésirables : myélosuppression, troubles digestifs, asthénie.

• Inhibiteur de tyrosine kinase (ITK).

→ Molécule : lapatinib.

→ Mode d’action : inhibition de l’enzyme tyrosine kinase des récepteurs EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique) et HER2.

→ Statut tumoral : HER2+.

→ Effets indésirables : cardiotoxicité (toxicité commune aux autres anti-HER2, voir précédemment), toxicité digestive, dont diarrhées, cutanée, dont atteintes unguéales, pulmonaire, hépatique.

• Inhibiteur sélectif de mTOR.

→ Molécule : évérolimus.

→ Mode d’action : inhibition sélective de mTOR, une sérine-thréonine kinase dont l’activité est connue comme étant dérégulée dans de nombreux cas de cancers humains, entraînant prolifération, survie cellulaire et angiogenèse.

→ Statut tumoral : RH+/HER2-.

→ Effets indésirables : pneumopathies, infections, perturbations du bilan biologique, mucites et toxicité gastro-intestinale, toxicité cutanée.

Hormonothérapie (voir tableau 2)

Les traitements d’hormonothérapie, prescrits pour cinq ans ou parfois plus, impliquent un statut tumoral de type RH+, c’est-à-dire une tumeur hormono-sensible. C’est le statut ménopausique qui guide le choix du traitement.

• Molécules : tamoxifène et torémifène par voie orale, fulvestrant par voie injectable

• Mode d’action : inhibition compétitive de la liaison de l’œstradiol à ses récepteurs.

• Statut ménopausique : le tamoxifène est le traitement de première intention de la femme non ménopausée, mais peut s’utiliser chez celle ménopausée. Le torémifène et le fulvestrant sont indiqués chez la femme ménopausée.

• Effets indésirables : risque d’accidents thrombœmboliques veineux, de cancers de l’endomètre, troubles visuels, bouffées de chaleur, prise de poids, prurit vulvaire, myalgies, arthralgies, perturbations du cycle pour les non ménopausées, risque d’ostéoporose potentielle pour le fulvestrant.

• Molécules : létrozole, anastrozole, exémestane.

• Mode d’action : inhibition compétitive de l’aromatase, impliquée dans la transformation des androgènes en œstrogènes, source d’œstrogènes chez la femme ménopausée (voir Info+ p.34).

• Statut ménopausique : les anti-aromatases sont le traitement de première intention de la femme ménopausée. Ils ne sont pas prescrits chez la femme non ménopausée.

• Effets indésirables : risque thrombœmbolique, cataracte, arthralgies, bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, dyspareunies (douleurs lors des rapports sexuels), prise de poids, fatigue, ostéoporose, qui fait l’objet d’une surveillance régulière et éventuellement d’un traitement.

• Molécules : goséréline, leuproréline.

• Mode d’action : arrêt de la production des œstrogènes par les ovaires via la mise au repos de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Cette « ménopause forcée » est réversible à l’arrêt.

• Statut ménopausique : les analogues de la GnRH sont envisageables au cas par cas chez des femmes non ménopausées.

• Effets indésirables : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, baisse de la libido, prise de poids, risque d’ostéoporose nécessitant le même type de surveillance que sous anti-aromatases.

Des progestatifs sont parfois utilisés. Ils exercent une action antitumorale par effet antigonadotrope.

Les conseils aux patients

Observance

• Troubles gastro-intestinaux, mucites, alopécie, myélosuppression, risque infectieux, atteinte cutanée…, les traitements de chimiothérapie entraînent de nombreux effets indésirables et de nombreuses co-prescriptions pour les prendre en charge, médicaments et moyens non médicamenteux qu’il faut expliquer à l’officine.

• Chimiothérapies et thérapies ciblées par voie orale. Les comprimés s’avalent entiers, sans les mâcher, écraser, couper ou sucer. Se laver les mains avant et après la prise. En cas d’oubli ou de vomissements, prendre la dose suivante normalement, à l’heure prévue et sans la doubler. Signaler les oublis au médecin. Faire ramener les unités non utilisées à la pharmacie.

• Accompagner l’hormonothérapie adjuvante. Elle est en général prescrite pour cinq ans mais de nombreuses femmes sont tentées d’arrêter en cours de route en raison des nombreux effets secondaires : bouffées de chaleur, prise de poids, fatigue, douleurs… Il est essentiel d’écouter et de proposer des solutions (voir ci-dessous) et d’orienter vers le médecin si besoin.

• Prendre ses médicaments oraux avec de l’eau : pas de pamplemousse (jus et fruit), qui peut interagir avec de nombreux cytotoxiques ou thérapies ciblées en raison du risque d’inhibition enzymatique.

• Utiliser un pilulier est possible, mais attention à conserver les chimiothérapies cytotoxiques et thérapies ciblées dans leur blister ou flacon jusqu’au moment de la prise.

Automédicamention

De façon générale, éviter l’automédication.

• Pour prévenir ou corriger les effets indésirables, l’officinal doit apprendre au patient à « piocher » dans les co-prescriptions, rappeler les mesures hygiéno-diététiques, voire conseiller certaines molécules telles que le paracétamol en cas de douleurs ou le lopéramide en cas de diarrhées.

• Probiotiques. Pas de levures (Saccharomyces boulardii), ni par prudence de probiotiques en cas de chambre implantable (risque de fongémie). Prudence avec les probiotiques en cas d’immunosuppression (lire Le point sur p.40).

• Les médecines naturelles sont plébiscitées mais, attention, naturel ne veut pas dire sans danger !

→ Contre les bouffées de chaleur : pas de phyto-œstrogènes (soja, houblon, sauge, trèfle rouge…) ni d’huiles essentielles au profil œstrogène-like (sauge sclarée surtout) en cas de cancer hormono-dépendant. Proposer des solutions non-hormonales : Acthéane, L25, Lachesis Complexe n° 122, Manhaé, Weleda 518…

→ Contre la toxicité cutanée de la radiothérapie : n’appliquer aucun corps gras avant la séance, sous peine d’augmenter la toxicité des rayons. Appliquer quotidiennement un émollient au moins une heure après la séance pour pallier la sécheresse cutanée et diminuer les irritations. À choisir parmi les gammes peaux sèches et atopiques (XeraCalm A.D, Lipikar…) ou celles spécifiques : Spray Vea, Crème pour le corps Même, Evoskin Réparateur, Xclair, crème Nunki… Autres : gel à l’alœ vera ou crèmes ou pommades au calendula.

→ Contre la fatigue : la base est une alimentation équilibrée à base de fruits, de légumes, d’oléagineux, une bonne hydratation et une activité physique régulière. Il est possible de compléter ces mesures par des compléments alimentaires à base d’omégas 3, vitamines C et D, de magnésium, de zinc, voire de plantes adaptogènes (éleuthérocoque, rhodiole…) après avis de l’équipe médicale. Attention, certaines plantes, telles les échinacées, sont déconseillées en cas de déficit immunitaire ! Consultez le « Guide des compléments alimentaires » sur www.cancer.be, les onglets « Les plantes de A à Z », la base Hedrine de Thériaque, etc.

Vie quotidienne

Fatigue

Omniprésente, elle est due au cancer et aux traitements. Elle est à la fois physique et psychologique. Outre l’alimentation (voir ci-dessus), il est important de pratiquer une activité physique régulière, marche, jardinage. Se reposer quand le besoin se fait sentir, sans culpabiliser.

Libido

Le désir de relations sexuelles est très souvent altéré. Des consultations spécialisées existent. En cas de sécheresse vaginale, utiliser un lavant doux (Hydralin Sécheresse, Gynophilus…) et/ou un gel lubrifiant (Mucogyne, Sensilub…).

Poids

La prise de poids est fréquente au décours du traitement. Il est prouvé qu’elle augmente les risques de récidive et de second cancer. Attention, parler de poids, de risque, à des femmes en surpoids alors qu’elles traversent l’épreuve du cancer est stigmatisant. Amenez la conversation sur l’alimentation, l’exercice…

apparence physique

La perte des cheveux, voire des poils, à cause de la chimiothérapie est quasiment toujours réversible mais elle a un impact psychologique majeur. Le port d’une prothèse capillaire (perruque) ou d’un accessoire (foulard, turban…) est en général pris en charge en partie par la Sécurité sociale. Des équipes médicales proposent de voir une socio-esthéticienne à l’hôpital.

vaccination

Recommander aux patient (e) s et à leur entourage d’avoir des vaccins à jour avant de débuter le traitement, et de se faire vacciner contre la grippe. Le Covid-19 nécessite un maintien accru des mesures barrières. Avec l’aimable participation de Magali Provansal, gynécologue et oncologue médicale à l’Institut Paoli-Calmettes, à Marseille (13), Stéphane Vignes, médecin interniste, unité de lymphologie, hôpital Cognacq-Jay, à Paris (75), Cécile Fukari, pharmacienne naturopathe à Marseille (13), Aude Escoffier, préparatrice naturopathe dans les Hautes-Alpes, et Chrystèle M., patiente.

Info +

→ Il existe plusieurs types de cancers, déterminés en fonction de l’histologie, c’est-àdire selon la nature du tissu dans lequel ils se développent. Les carcinomes se déploient dans les tissus épithéliaux, avec les adénocarcinomes qui croissent dans les tissus épithéliaux glandulaires, les sarcomes dans les tissus mous ou conjonctifs, les cancers hématopoïétiques dans l’organe producteur d’éléments du sang, les cancers neurœctodermiques dans les cellules nerveuses.

Info +

→ Bien qu’atrophiques, les glandes mammaires de l’homme peuvent se cancériser. Le cancer du sein chez l’homme représente moins de 1 % de l’ensemble des cancers du sein. Franck, 41 ans, témoigne dans son blog. www.findumonde etpoissonsrouges.com

Info +

→ Octobre rose.

Octobre est le mois du cancer du sein dans de nombreux pays. Originaire des États-Unis, cette campagne de communication, de sensibilisation au dépistage et de récolte de fonds existe depuis 1994 en France. Plus d’infos sur www.cancerdusein.org, le site de l’association « Le cancer du sein, parlons-en ! », récemment rebaptisée « Ruban rose ».

avis de spé

Le traitement du lymphœdème, c’est la compression

D^r Stéphane Vignes,

médecin interniste, unité de lymphologie, hôpital Cognacq-Jay, Paris XV^e.

Comment éviter le lymphœdème après un cancer du sein ?

La prévention demeure limitée. Elle consiste surtout à éviter la prise de poids et à bien bouger l’épaule.

Quelle est la stratégie thérapeutique ?

Une première phase de réduction de volume, facultative en cas de petit lymphœdème ou de lymphœdème récent, repose sur des bandes à allongement court : Somos, Rosidal K, Comprilan, Biflex Idéal… Les bandages se portent 24 h/24 durant une à trois semaines. La phase de maintien s’envisage à vie. Elle repose en journée sur le port d’un manchon de compression élastique, sur mesure, de classe 3 (20-36 mmHg) ou 4 (> 36 mmHg), et la nuit sur les mêmes bandages que la phase d’attaque, en général trois fois par semaine.

Quelle est la place des drainages lymphatiques manuels ?

En préventif, le drainage n’a pas d’effet.

En curatif, il est facultatif par rapport à la compression. Le traitement du lymphœdème, c’est la compression.

Au comptoir, quelles sont les idées reçues à combattre ?

Elles sont nombreuses ! Par exemple, contrairement à ce que l’on pense souvent, il est tout à fait possible de prendre la tension ou de piquer du côté du bras atteint.

Info+

→ Porter un soutiengorge n’accroît pas le risque de développer un cancer du sein. Cette rumeur sème le doute dans l’esprit des femmes mais ne fait l’objet d’aucune preuve scientifique.

Info +

→ La maladie de Paget du mamelon est une forme rare de cancer du sein, une variante du carcinome canalaire in situ. La lésion qui recouvre le mamelon ressemble à de l’eczéma ou à du psoriasis mais elle ne régresse pas sous traitement topique et finit par modifier le mamelon. Ne pas confondre avec la maladie de Paget, qui est une maladie métabolique osseuse.

Les prothèses mammaires externes (PME)

→ C’est quoi ? Ce sont des coussinets qui reproduisent la masse et/ou la forme du sein.

→ Quel intérêt ? Restaurer à la fois l’image corporelle, l’équilibre statique et la symétrie du corps.

→ Quelles marques ? Amœna, Thuasne, Anita…

→ Quelle réglementation ? Les PME sont des dispositifs médicaux de classe I. Prescription possible par tout médecin. Délivrance possible par les pharmaciens titulaires d’un DU d’orthopédie ou par toute personne, professionnel de santé ou non, dont les magasins de lingerie, ayant suivi une formation spécifique homologuée (20 heures pour les professionnels de santé dispensés de certains modules et 35 heures pour les non professionnels de santé).

→ Quelle prise en charge ? Depuis mai 2016, 25 € pour les PME transitoires, 180 € pour les PME standard en silicone et 240 € pour les PME techniques en silicone, tous les 18 mois, sauf lors du premier renouvellement (possible au bout de 12 mois) et en cas de changement de morphologie. Attention, ce sont des prix limites de vente, donc pas de dépassement. Les PME achetées sur Internet ne sont pas remboursées.

Le lymphœdème, ou « gros bras »

→ Le lymphœdème n’est pas seulement une accumulation de lymphe due à la perturbation des voies de drainage. C’est une maladie chronique en grande partie irréversible à cause d’une importante composante tissulaire, à la fois fibreuse et adipeuse. La partie liquidienne et accessible au traitement représente une faible proportion de l’ensemble du phénomène.

→ La principale complication du lymphœdème est l’érysipèle, une infection bactérienne de la peau touchant essentiellement un membre qui devient alors rouge, chaud, douloureux, avec fièvre autour de 40 °C, frissons… La moindre blessure, coupure, lésion…, constitue une porte d’entrée pour les bactéries.

→ La prévention s’impose. Éviter toute blessure du côté du membre opéré, porter des gants en cas d’activité à risque, bricolage, jardinage… Nettoyer et soigner rapidement tout traumatisme.

Info+

→ Le cancer inflammatoire du sein est une forme rare et agressive, dans laquelle les cellules cancéreuses viennent « boucher » les vaisseaux lymphatiques du sein, ce qui entraîne une inflammation locale : rougeur, chaleur, gonflement, douleur.

Dico +

→ Les anticorps monoclonaux sont des anticorps fabriqués en laboratoire à partir d’un clone cellulaire et ciblant un mécanisme spécifique de la cellule cancéreuse.

Législation du tableau 1

→ Médicaments à prescription hospitalière réservée aux spécialistes en oncologie médicale et cancérologie (+ hématologie pour lapatinib, évérolimus, capécitabine, vinorelbine).

→ Médicaments nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement.

→ La prescription et la délivrance de la capécitabine sont subordonnées à l’obtention du résultat du dépistage d’un déficit en DPD, enzyme de dégradation de la capécitabine, avant toute initiation de traitement. Vérifier que le prescripteur a mentionné sur la prescription « résultats uracilémie pris en compte » avant de délivrer. Source : www.meddispar.fr

Contre-indications médicales des traitements des tableaux 1 et 2

→ Communes : hypersensibilité, grossesse, allaitement. Les femmes non ménopausées doivent prévoir une contraception mécanique.

→ Capécitabine : insuffisance médullaire sévère, insuffisance hépatique ou rénale sévère.

→ Vinorelbine : pathologie affectant l’absorption de manière importante, antécédent de résection chirurgicale étendue de l’estomac ou de l’intestin grêle, neutropénie (< 1 500/mm³) ou infection sévère actuelle ou récente, thrombocytopénie (<100 000/mm³), patients nécessitant une oxygénothérapie au long cours.

→ Torémifène : hyperplasie de l’endomètre, insuffisance hépatique sévère, QT long, hypokaliémie, bradycardie, insuffisance cardiaque gauche, antécédents de troubles du rythme.

→ Fulvestrant : insuffisance hépatique sévère.

→ Anti-aromatases : pré-ménopause.

Info +

→ La ménopause ne correspond pas à une disparition totale des œstrogènes. Les ovaires, source principale, n’en produisent plus mais d’autres organes, comme le tissu adipeux, possèdent une enzyme appelée aromatase pouvant transformer les androgènes (hormones masculines également présentes chez la femme) en œstrogènes. Il en résulte un taux résiduel d’œstrogènes chez la femme ménopausée.

En savoir +

→ Livre

Revivre après un cancer du sein, par les D^r Valérie Foussier et Patrick Tubiana, Éditions J. Lyon, permet de mieux comprendre et mieux vivre l’après-cancer.

→ Association de patientes

L’association Europa Donna, créée en 1993 en Italie, rassemble 47 pays autour d’un projet commun. Depuis 1998, Europa Donna France informe et soutient les femmes atteintes d’un cancer du sein ainsi que leurs proches. www.europadonna.fr

→ Films

Ma meilleure amie, avec Toni Collette et Drew Barrymore (2015), Ma ma, avec Penélope Cruz (2015).

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins, mais il peut aussi toucher les hommes.

→ On distingue les carcinomes in situ et les carcinomes infiltrants, qui ont la possibilité de former des métastases à distance de la tumeur initiale.

→ Lorsqu’ils sont présents, les symptômes mammaires (grosseur, écoulement…) et/ou extra-mammaires (fatigue, perte de poids…) sont non spécifiques mais doivent conduire à une consultation rapide.

SUR LE TRAITEMENT

→ La prise en charge du cancer du sein combine souvent plusieurs traitements : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, thérapies ciblées, hormonothérapie. Celle-ci est généralement prescrite à l’issue de la prise en charge hospitalière, pour une durée de cinq ans, dans le but de réduire le risque de récidive.

SUR LES CONSEILS

→ À domicile, l’observance des traitements médicamenteux per os (chimiothérapies, thérapies ciblées, hormonothérapie) est parfois difficile du fait de contraintes de prise et/ou d’effets indésirables importants.

→ La fatigue physique et psychologique est souvent omniprésente et doit faire l’objet d’une prise en charge adaptée.

→ La prévention du cancer du sein passe par une meilleure détection des cas, de préférence à un stade précoce. En France, le dépistage organisé s’adresse aux femmes de 50 à 74 ans, tous les deux ans.