Le cancer broncho-pulmonaire

La maladie

Physiopathologie

Le cancer du poumon, appelé aussi cancer bronchique ou broncho-pulmonaire, touche le poumon et les bronches.

C’est un cancer solide, c’est-à-dire qu’il se présente sous la forme d’une masse de cellules cancéreuses, ou tumeur maligne.

Il prend naissance en majorité dans les cellules des bronches, mais aussi à partir des cellules qui recouvrent les alvéoles pulmonaires.

Développement du cancer ou oncogenèse

• Un cancer a toujours pour origine une mutation génétique, héritée (prédispositions familiales), ou induite par l’environnement (voir Facteurs).

• L’oncogenèse, du grec ontos, tumeur, est l’ensemble des mécanismes et des facteurs à l’origine de la transformation d’une cellule normale en cellule tumorale. Cette cellule modifiée perd ses caractéristiques originelles, notamment la capacité d’apoptose (Dico+), et devient immortelle.

• Hyperplasie : cette cellule transformée prolifère de façon exagérée, faisant apparaître une hyperplasie, un tissu avec un nombre élevé de cellules, ou tumeur (= gonflement en latin) bénigne.

• Dysplasie : dans ce trouble du développement, des cellules perdent en partie ou en totalité leurs fonctions originelles et deviennent anormales.

• Stade ultime : la tumeur voit sa taille grandir mais elle ne franchit pas l’épithélium.

• Tumeur maligne : premier stade cancéreux. Lorsque la tumeur franchit la membrane basale, la tumeur est dite maligne. Elle envahit les tissus avoisinants et peut se déplacer dans le corps à plus ou moins longue distance, son potentiel métastatique étant éventuel.

• Cancer métastatique : les cellules cancéreuses ont la capacité de se propager et d’atteindre et d’envahir d’autres organes. Elles quittent la tumeur primitive via la circulation sanguine pour aller former de nouveaux foyers tumoraux ou métastases (= changement, déplacement en grec).

Classification

On distingue deux grands types de cancers du poumon, dont le mode évolutif et la prise en charge varient. Ils se développent à partir de l’épithélium de l’arbre bronchique sous-trachéal mais chacun d’eux est issu de cellules des bronches d’origine différente (voir ci-après).

Les cellules cancéreuses de ces deux types ont un aspect distinct lorsqu’on les observe au microscope, d’où la distinction « à petites cellules » et « non à petites cellules » (lire ci-après).

C’est le type le plus répandu (70 à 80 % des cas).

• 40 % sont des adénocarcinomes (voir encadré p. 30) plutôt situés en périphérie du poumon, avec atteinte des voies aériennes distales. Parmi les sous-types, le carcinome bronchiolo-alvéolaire se développe à partir des cellules alvéolaires.

• 40 % sont des carcinomes épidermoïdes (voir encadré p. 30) : ils se déploient surtout dans les grosses bronches de la partie centrale du poumon (voies aériennes proximales).

« Ces deux tumeurs ont un profil de sévérité très proche », précise le Dr Bruno Escarguel, pneumologue à l’hôpital Saint Joseph de Marseille (13).

• 20 % sont des carcinomes à grandes cellules, pouvant se localiser partout dans le poumon et avec une croissance plus rapide.

Environ 20 % des cancers broncho-pulmonaires sont des cancers bronchiques à petites cellules. Situé sur les bronches, ce type de cancer prend naissance à partir de cellules neuroendocrines. « Ce cancer est très agressif, avec un fort potentiel de croissance, de dissémination sous forme de métastases et de récidive », ajoute le spécialiste.

À savoir : la plèvre peut aussi être le point de départ d’un processus de cancérisation (voir encadré en page de droite).

Facteurs de risque

Le développement d’une tumeur cancéreuse se fait par étapes, plusieurs facteurs intervenant de façon répétée durant des mois ou des années.

• Fumer du tabac constitue le principal facteur de risque. Il est retrouvé dans 82 % des cas de cancer (source : Les cancers en France, les données, Inca, édition 2015), mais fumer n’entraîne pas systématiquement un cancer. Au-delà de la notion de paquet-année (voir Dico+), d’autres critères, telle la durée du tabagisme, sont à prendre en compte pour évaluer le risque (voir Info+). Le tabac est toujours nocif, il n’existe pas de seuil en dessous duquel il n’est pas cancérigène. À savoir : les anciens fumeurs sont à risque car l’altération génomique liée à la consommation de tabac induit des phénomènes pro-oncogéniques même après sevrage, mais ce risque diminue dans le temps.

• Les expositions professionnelles aux métaux lourds, à la silice ou à l’amiante sont d’autres facteurs de risque, de même que le contact avec des carcinogènes environnementaux : radon, pollution atmosphérique…

• D’autres facteurs sont évoqués : alimentation, hérédité, fibrose pulmonaire, bêta-carotène…(voir Info+ p. 35).

Signes cliniques

« Malheureusement, les symptômes surviennent généralement à un stade tardif de la maladie », note le Dr Escarguel.

• Les symptômes broncho-pulmonaires sont les plus fréquents : gêne respiratoire, toux, expectorations plus ou moins sanglantes, bronchites et pneumonies à répétition, voire obstruction bronchique et détresse respiratoire.

• Des symptômes peuvent apparaître autour de la région thoracique : douleurs abdominales ou à l’épaule, maux de tête, œdème du visage et du cou, veines apparentes, dysphonie et dysphagie (troubles de la voix et de la déglutition).

• À un stade avancé, l’atteinte est plus globale : fatigue, perte d’appétit et de poids.

Lorsqu’un ensemble de symptômes variés (endocriniens, hématologiques, dermatologiques, neurologiques) se développe en parallèle de la tumeur, il s’agit d’un syndrome paranéoplasique avec prurit, neuropathie, anémie…particulièrement redouté mais disparaissant en même temps que la tumeur.

Tous ces symptômes restent inconstants mais constituent autant de signes d’alerte possibles chez le fumeur ou l’ancien fumeur.

Évolution

• Le cancer peut d’abord s’étendre sur le plan locorégional et atteindre le poumon sain, des ganglions adjacents et/ou la plèvre.

• Fréquemment, il conduit à la formation de métastases au niveau du cerveau, du foie, des os, des glandes surrénales…, avec des symptômes dépendant de la localisation de ces tumeurs secondaires : troubles neurologiques, douleurs osseuses…

• La survie nette est étroitement liée au stade du cancer au moment du diagnostic, mais ce dernier étant souvent tardif, les valeurs sont peu élevées. En moyenne 17 % de survie nette à cinq ans et 10 % à dix ans, selon les données de l’Inca. Le décès du patient est malheureusement l’issue la plus fréquente… Exemple : une survie à dix ans de 10 % signifie que 10 individus sur 100 sont encore en vie dix ans après le diagnostic.

Diagnostic

Il se fait souvent lorsque la maladie est bien installée en raison de symptômes très variés, peu spécifiques et d’apparition tardive.

Les circonstances de découverte peuvent être fortuites, au décours d’une radiographie thoracique de la médecine du travail par exemple. En revanche, ce même examen peut rester normal alors que le cancer est déjà présent, ce qui entretient le débat sur un éventuel dépistage (voir encadré p. 33).

Quels examens ?

• Le bilan diagnostique comprend un examen clinique, une radiographie et un scanner thoraciques, ainsi que des explorations biologiques et fonctionnelles respiratoires.

• La preuve histologique est indispensable pour confirmer le diagnostic de cancer. Une biopsie est réalisée la plupart du temps au cours d’une bronchoscopie, et le prélèvement est envoyé chez l’anatomopathologiste pour analyse. En effet, « de nouvelles techniques de guidage par voie endobronchique permettent de biopsier la tumeur par les voies naturelles, même si elle est périphérique », explique le Dr Escarguel.

Le bilan d’extension recherche des métastases déjà présentes au moment du diagnostic dans un cas sur deux : scanner thoracique avec coupes abdominopelviennes, IRM cérébrale, voire scintigraphie osseuse et tomodensitométrie par émission de positons (TEP-Scan, voir Dico+ p. 34). De plus, « l’échoendoscopie bronchique, qui combine échographie et bronchoscopie, explore ce qui se passe derrière les bronches pour établir une stadification de l’atteinte médiastinale de façon peu invasive », ajoute le spécialiste.

• Il n’existe pas de marqueur sanguin du cancer du poumon (voir Dico+). En revanche, la biologie moléculaire sur la tumeur permet de mettre en évidence certaines mutations et translocations chez des patients atteints de cancer « non à petites cellules » avancés.

Détermination du stade

Comme la plupart des cancers, celui du poumon est décrit suivant la classification TNM : T pour taille de la tumeur, N pour envahissement ganglionnaire (« node » en anglais) et M pour métastases. Cette classification distingue :

→ les cancers localisés : stades I et II ;

→ localement avancés : stade III ;

→ métastatiques : stade IV.

Associée à d’autres facteurs pronostiques (et notamment un score de performance ou PS allant de 0, pour activité physique intacte, à?4, pour dépendance totale), elle dicte la stratégie thérapeutique pour un patient donné, et en particulier la place de la chirurgie.

Suivi médical

Prise en charge pluridisciplinaire

Pour chaque nouveau patient, le diagnostic et la stratégie thérapeutique font l’objet de discussions entre le pneumologue, l’oncologue, le radiothérapeute, le chirurgien, l’anatomopathologiste… au cours de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). La coordination ville-hôpital se fait grâce au médecin traitant, qui fait la demande de classement en affection de longue durée ALD 30, et parfois via des prestataires de soins à domicile.

Le dispositif d’annonce issu du Plan cancer 2003-2007 implique notamment l’intervention d’une infirmière spécialisée (voir interview p. 35).

Examens réalisés

Tout dépend du patient et du traitement. Souvent, un examen clinique et une imagerie thoracique sont réalisés tous les trois mois durant deux ans, puis tous les six mois durant trois ans, dont un scanner thoracique avec coupes abdominales, hépatiques et surrénaliennes tous les six mois durant deux ans, puis tous les ans durant trois ans. D’autres examens sont possibles : bronchoscopie, scanner cérébral et/ou scintigraphie osseuse, bilans sanguins… La tolérance aux traitements est régulièrement réévaluée.

Son traitement

Objectif

La guérison du patient atteint d’un cancer broncho-pulmonaire n’est possible qu’en l’absence de métastases. Pour les cancers avancés au moment du diagnostic, la prise en charge vise à augmenter la survie dans de bonnes conditions. La qualité de vie doit être au cœur de la prescription médicale, parfois sous forme de soins purement palliatifs. Dans le même temps, les effets indésirables des traitements sont traités, voire anticipés.

Stratégie

Cancers « non à petites cellules »

C’est la chirurgie, du moins pour les premiers stades.

• Stades I et II : chirurgie si le patient est opérable et la tumeur résécable (voir Dico+). Une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante (voir Dico+ p. 33), ainsi qu’une radiothérapie thoracique peuvent être envisagées. Pour les patients non opérables, radiothérapie, chimiothérapie et/ou radiofréquence, qui détruit les petites tumeurs par la chaleur, sont mises en place.

• Stade III : chirurgie encore possible dans certains cas, mais l’essentiel de la prise en charge repose sur la chimiothérapie et la radiothérapie associées de façon concomitante ou séquentielle.

• Stade IV : chimiothérapie exclusive. L’identification de certaines mutations peut conduire à la prescription de thérapies ciblées. En l’absence de ces mutations, une chimiothérapie classique à base de cytotoxiques est proposée, au cas par cas lors de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). De nouvelles molécules agissant sur l’immunité (immunothérapie) commencent à être proposées, la toute première étant le nivolumab (voir Médicaments). La bronchoscopie évoquée au cours du diagnostic peut devenir thérapeutique pour désobstruer les bronches, avec mise en place d’une prothèse endobronchique.

• Traitement de maintenance des stades IV : les cytotoxiques de première ligne sont évalués à l’issue de quatre à six cycles, ils sont poursuivis (« maintenance de continuation ») ou échangés (« switch maintenance »). En revanche, en cas de progression de la maladie, un traitement de deuxième ligne est proposé.

La plupart des chimiothérapies sont des bithérapies incluant des sels de platine, sauf contre-indication ou intolérance. « Utilisées depuis trente ans, elles restent la référence, mais les biothérapies ciblées ou l’immunothérapie semblent prometteuses », explique le Dr Escarguel.

Cancers « à petites cellules »

La stratégie est la chimio, quel que soit le stade.

• Cancers localisés : chimiothérapie et radiothérapie associées. Si le patient répond au traitement, une irradiation prophylactique cérébrale est proposée afin de limiter le risque de métastases cérébrales. Quelques patients peuvent bénéficier d’une intervention chirurgicale.

• Cancers disséminés : chimiothérapie seule, suivie d’une irradiation prophylactique cérébrale en cas de réponse complète.

• En cas de progression : la tumeur est qualifiée de « hautement sensible » (rechute > 6 mois), « sensible » (rechute > 3 mois), « résistante » (progression < 3 mois) ou « réfractaire ». Le traitement de référence est la chimiothérapie, choisie au cas par cas en RCP.

Arrêter de fumer

L’arrêt du tabac présente aussi un intérêt thérapeutique majeur. Non seulement, le tabac augmente les complications post-chirurgicales et le risque de récidive, mais il peut diminuer l’efficacité de la radiothérapie et de la chimiothérapie.

Chirurgie

Seule la chirurgie est susceptible de guérir les patients, elle est alors dite curative.

• Traitement de référence des stades I et II du cancer « non à petites cellules » : la chirurgie consiste souvent à retirer le lobe (lobectomie) ou le poumon (pneumonectomie) où siège la tumeur. S’ajoute un curage ganglionnaire médiastinal pour certifier le stade de la maladie.

• Des complications post-opératoires variées peuvent survenir rapidement après l’intervention à type de douleurs, infection de la plaie… ou plus rarement à distance : modification de la voix, essoufflement, infection du poumon…

« La chirurgie à thorax fermé sous thoracoscopie se développe. Elle peut être “robot-assistée” et permet de réduire les complications, voire améliorer la récupération », ajoute le Dr Escarguel.

Radiothérapie

La radiothérapie externe est un traitement locorégional curatif (en association à la chirurgie) ou palliatif selon le patient. Elle est dite :

→ conformationnelle 3D : les rayons sont émis le plus possible sur la tumeur, sans atteindre les tissus environnants ;

→ stéréotaxique par dispositif Cyberknife : orientation d’un faisceau de rayons dans toutes les directions, irradiation à haute dose sur de très petites tumeurs inopérables ;

→ pariétale : tumeur déjà partiellement retirée ou atteignant la paroi des poumons. Cette technique est notamment utilisée en cas de mésothéliome.

Les effets indésirables de la radiothérapie sont aigus et/ou tardifs : érythème cutané, œsophagite, voire pneumopathie interstitielle par irritation du poumon.

Médicaments

Principaux cytotoxiques

• Généralités : les cytotoxiques sont des molécules anciennes agissant sur toutes les cellules et notamment sur celles à renouvellement rapide, qu’elles soient cancéreuses ou non. En général, leur administration se fait en intraveineux et en milieu hospitalier, lors de cures courtes et répétées avec des posologies exprimées en mg/m² de surface corporelle.

• Effets indésirables communs à la plupart des cytotoxiques : myélotoxicité pouvant toucher toutes les lignées sanguines, d’où des effets variés à type d’infections, d’anémies, de saignements… ; troubles gastro-intestinaux avec nausées, vomissements, diarrhées, inflammations et ulcérations buccales appelées mucites ; alopécie ; fatigue ; reprotoxicité ; potentiel cancérigène… Tout ceci à des degrés divers en fonction des molécules, des doses et des protocoles.

• Molécules : cisplatine et carboplatine (à l’hôpital).

• Mécanisme d’action : ce sont des agents alkylants, c’est-à-dire qu’ils ont un groupement chimique dans leur structure qui forme des liaisons covalentes avec les acides nucéliques de la chaîne ADN. Ils inhibent ainsi la réplication.

• Vigilance : néphrotoxicité surtout avec le cisplatine mais aussi avec le carboplatine ; neurotoxicité ; myélotoxicité du carboplatine notamment.

• Molécules : vinorelbine, alcaloïde de la pervenche ou vinca-alcaloïde, sous forme injectable à l’hôpital ou orale (Navelbine) ; à l’hôpital, docétaxel et paclitaxel sont des taxanes issues de l’if.

• Mécanisme d’action : blocage du fuseau qui permet aux chromosomes de se répartir équitablement au cours d’une division cellulaire.

• Vigilance : hypersensibilité nécessitant une prémédication à base de corticoïdes et toxicité unguéale sous taxanes ; rares bradycardies sous paclitaxel ; œdèmes et éruptions cutanées (syndromes de Stevens Johnson et de Lyell) sous docétaxel.

• Législation : pour la Navelbine, prescription hospitalière, réservée aux spécialistes en cancérologie, en oncologie médicale ou en hématologie. Conservation entre + 2 et + 8 °C.

• Molécules : gemcitabine (pyrimidique) et pémétrexed (antifolate), à l’hôpital.

• Mécanisme d’action : blocage de la synthèse des acides nucléiques constitutifs de l’ADN.

• Vigilance : radiosensibilité de la gemcitabine, ainsi l’intervalle recommandé est d’au moins une semaine, voire plus, entre chimiothérapie à base de gemcitabine et radiothérapie ; prémédication à base de corticoïdes, d’acide folique et de vitamine B12 pour limiter allergies et myélotoxicité sous pémétrexed. Atteintes rénales possibles en cas de déshydratation ou de co-administration de médicaments néphrotoxiques (AINS…) sous pémétrexed.

• Molécules : doxorubicine (anthracycline) à l’hôpital ; étoposide (épipodophyllotoxine) et topotécan (camptothécine), disponibles par voie orale (respectivement Celltop et Hycamtin) ou sous forme injectable (à l’hôpital uniquement).

• Mécanisme d’action : stabilisation du complexe entre l’ADN et les enzymes topo-isomérases de type I (topotécan) ou de type II (doxorubicine, étoposide). En temps normal, celles-ci permettent de « dérouler » l’ADN lors des phénomènes de réplication et de transcription.

• Vigilance : cardiotoxicité et coloration rouge des urines sous doxorubicine ; avec étoposide, allergies imposant l’arrêt ; colite neutropénique, thrombopénies, anémies sous topotécan.

• Législation. Celltop et Hycamtin : prescription hospitalière, réservée aux spécialistes en cancérologie, oncologie médicale ou hématologie.

• Molécules : cyclophosphamide. La voie orale (Endoxan) est aujourd’hui principalement utilisée dans les maladies auto-immunes.

• Mécanisme d’action : agent alkylant formant des liaisons covalentes avec l’ADN.

• Vigilance : cystites hémorragiques.

Thérapies ciblées

Ces molécules récentes agissent sur certaines cellules seulement, via des cascades moléculaires complexes et spécifiques. En général, elles s’utilisent per os en ambulatoire.

Ils illustrent le concept de « médecine personnalisée ». « Ces molécules sont prescrites après mise en évidence d’un certain profil de mutation chez le patient. Elles ont amélioré la prise en charge de nombreuses personnes avec métastases », précise le Dr Escarguel.

• Ciblant l’EGFR (ITK-EGFR)

→ Molécules : afatinib, erlotinib, géfitinib.

→ Mécanisme d’action : blocage de l’activité enzymatique tyrosine-kinase de l’EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor, récepteur transmembranaire du facteur de croissance épidermique). L’EGFR est impliqué dans la croissance de cellules normales et cancéreuses, mais ces dernières peuvent être porteuses de mutations activatrices. Les ITK-EGFR entraînent donc un arrêt de la prolifération et/ou une mort cellulaire, principalement au niveau tumoral.

→ Indications : formes localement avancées ou métastatiques du CBNPC avec mutations activatrices de l’EGFR ; erlotinib aussi indiqué dans la « switch maintenance » du CBNPC localement avancé ou métastatique avec mutations activatrices, ou après échec d’au moins une ligne de chimiothérapie ; afatinib aussi indiqué dans le CBNPC épidermoïde localement avancé ou métastatique progressant sous ou après chimiothérapie à base de platine.

→ Effets indésirables : troubles ophtalmiques (sécheresse oculaire, allongement des cils, kératites) ; atteinte de la peau (éruptions) et des phanères ; troubles digestifs (diarrhées, mucites) ; fatigue ; pneumopathie interstitielle ; élévation des enzymes hépatiques ; afatinib : altération du goût, insuffisance cardiaque.

→ Législation : prescription hospitalière, réservée aux spécialistes en cancérologie ou en oncologie médicale; en hématologie pour erlotinib et géfitinib.

→ Surveillance : consultation quinze jours après l’instauration du traitement pour détecter des toxicités précoces, notamment cutanées et pulmonaires ; suivi cardiologique rapproché en cas d’antécédents cardiaques ; dosage régulier des enzymes hépatiques ; suivi ophtalmologique…

• Ciblant la protéine ALK (ITK-ALK)

→ Molécules : crizotinib, seule molécule de la classe présente en officine.

→ Mécanisme d’action : blocage de l’activité enzymatique tyrosine-kinase de la protéine ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase), impliquée dans la prolifération cellulaire et particulièrement active au sein de la tumeur.

→ Indications : traitement des CBNPC ALK-positifs et avancés.

→ Effets indésirables : troubles visuels, surtout si faible luminosité ; digestifs avec nausées et vomissements, du transit, voire perforation gastro-intestinale ; cardiaques avec allongement de l’espace QT, bradycardie, voire insuffisance cardiaque ; fatigue ; pneumopathie interstitielle ; pancréatite ; anomalies du bilan biologique.

→ Surveillance : en octobre 2015, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a mis en garde sur le risque d’insuffisance cardiaque sévère associé au crizotinib, notamment en début de traitement. Ceci concerne tous les patients, avec ou sans antécédents cardiaques. Les signes cliniques devant alerter sont dyspnée, œdème ou encore une rapide prise de poids.

→ Législation : prescription hospitalière, réservée aux spécialistes en cancérologie et en oncologie médicale.

À savoir : en cas de progression, un second ITK-ALK (céritinib, AMM fin 2015) est disponible à l’hôpital pour ceux avec CBNPC ALK-positif et avancé, préalablement traités par crizotinib.

Non disponibles à l’officine, ils s’administrent par voie intraveineuse.

• Bévacizumab

→ Mode d’action : cet antiangiogénique cible le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), facteur de croissance de l’endothélium vasculaire, et participe à la régression des vaisseaux tumoraux, donc de la tumeur elle-même.

→ Indication : traitement adulte de première ligne du cancer « non à petites cellules » non épidermoïde avancé et non opérable, métastatique ou en rechute, associé à une chimiothérapie à base de sels de platine ou d’erlotinib.

→ Principaux effets indésirables : induction ou aggravation d’une HTA, fatigue, diarrhées, douleurs abdominales ; perforations gastro-intestinales, thromboses ou hémorragies.

• Nivolumab

→ Mode d’action : le nivolumab bloque le récepteur PD-1 (Programmed cell Death 1), un point de contrôle immunitaire présent à la surface des lymphocytes T, ce qui potentialise la réponse antitumorale du système immunitaire.

→ Indication : le cancer « non à petites cellules » localement avancé ou métastatique après une chimiothérapie. Des études sont en cours pour l’associer à d’autres anticorps monoclonaux. « L’immunothérapie est une voie d’avenir dans le cancer broncho-pulmonaire, ajoute le Dr Escarguel. Ces traitements aident l’organisme à mieux se défendre contre la tumeur ».

→ Principaux effets indésirables : pneumopathies, diarrhées, hépatites, néphrites, endocrinopathies, atteinte cutanée…

Conseils aux patients

Observance

Chimiothérapie injectable

• L’équipe officinale ne maîtrise pas vraiment le traitement administré à l’hôpital, en revanche elle participe activement à la prise en charge des effets indésirables qu’il peut engendrer, et notamment les troubles gastro-intestinaux, les mucites, l’alopécie, la myélosuppression, le risque infectieux, l’atteinte cutanée…

• Plan et modalités de prise (J1, J2, J3, avant ou après la cure…), voire conditions de conservation et d’administration doivent être explicités.

Chimiothérapie orale à domicile

• Administration : avaler les cytotoxiques oraux entiers, sans les mâcher, écraser, couper ou sucer.

• Les comprimés de géfitinib et d’afatinib peuvent être dispersés dans l’eau si besoin.

• En cas d’oubli de la prise d’ITK, le patient ne double pas la dose suivante ; il rattrape l’oubli sauf si la dose suivante est prévue dans les six (crizotinib), huit (afatinib) ou douze (géfitinib) prochaines heures.

→ Insister sur les modalités de prise, notamment quand elles sont très particulières. Ainsi, la vinorelbine se prend une seule fois par semaine et se conserve au frais. Faire ramener les unités non utilisées à la pharmacie.

• Interactions : parmi les nombreuses possibles, le tabac peut diminuer l’efficacité du traitement, notamment avec l’erlotinib, de même que la consommation chronique d’alcool.

• Contraception : mettre en route et/ou maintenir une contraception efficace tout au long du traitement, voire au-delà en fonction des molécules.

Arrêt du tabac

Selon Sophie Granger, infirmière coordinatrice à l’hôpital de jour en pneumologie à Sainte Musse, à Toulon (83), « le sevrage est évoqué dès le départ mais n’est jamais imposé sous peine de conduire à des échecs. Chaque chose en son temps… » Le patient prend conscience de l’importance d’arrêter de fumer, et se fait aider s’il le souhaite : patchs, consultation spécialisée, hypnose, voire cigarette électronique. Si un arrêt complet n’est pas envisageable pour le patient, lui expliquer que la diminution de la consommation est déjà bénéfique.

Automédication

• Lors des cures hospitalières, par exemple, pas d’ibuprofène – AINS donc néphrotoxique – avec un traitement à base de cisplatine. L’hyperhydratation intraveineuse réalisée à l’hôpital dans le cadre de ces chimiothérapies peut se compléter par des apports hydriques au quotidien, selon les recommandations médicales.

• Attention au jus de pamplemousse, qui interfère avec docétaxel, crizotinib, cérétinib…

Vie quotidienne

Après la chirurgie

• Les séances de rééducation sont essentielles. Elles permettent au patient de réapprendre à adapter sa respiration, notamment à l’effort.

• Éviter les voyages en avion dans les trois mois qui suivent l’opération. Ne pas exposer la cicatrice au soleil.

Patients sous radiothérapie

Là encore, des mesures simples préviennent et limitent certains effets indésirables aigus.

• Irritations œsophagiennes : éviter l’alcool, le tabac, les aliments acides ou épicés.

• Rougeurs cutanées : utiliser un savon surgras, une haute protection solaire, des textiles en coton et un émollient pour hydrater, sauf juste avant la séance car il augmente la toxicité des rayons sur la peau avec rougeurs, voire brûlures.

Patients sous cytotoxiques

• Les sels de platine, abondamment prescrits, sont parmi les molécules les plus émétisantes. En plus des traitements préventifs prescrits (sétrons, corticoïdes…), des mesures simples limitent nausées et vomissements : éviter les odeurs fortes, notamment en mangeant les plats tièdes voire froids, les aliments gras, épicés, les boissons gazeuses. Privilégier les aliments légers, faciles à digérer, biscottes, compotes, viandes maigres… Bien mâcher. Fractionner les repas. Ne pas se forcer, manger en fonction de ses envies.

• Pour éviter les mucites : adopter une hygiène bucco-dentaire rigoureuse mais non agressive.

• L’alopécie a le plus souvent un caractère transitoire et réversible. Des solutions existent, notamment des perruques prises en charge en partie par l’Assurance maladie.

• Risque infectieux : en cas de fièvre, il faut contacter le médecin traitant et faire pratiquer en urgence une prise de sang comprenant une numération de la formule sanguine (NFS).

Patient sous ITK

• Limiter l’exposition solaire et adopter une photo-protection efficace.

• Pour peau et phanères : hygiène douce, hydratation quotidienne, couper les ongles droits et pas trop courts pour limiter la toxicité unguéale.

• Prévention de l’œil sec ou irrité : recourir à des produits d’hydratation oculaire.

• En cas de dyspepsie : pour ne pas risquer de diminuer l’exposition au médicament, pas d’inhibiteurs de la pompe à protons, ni d’anti-H2 mais plutôt un antiacide local avec au moins deux heures de décalage avec la prise de l’ITK.

• Signes d’alerte : prendre un avis médical en cas d’éruption cutanée, de diarrhée sévère ou persistante, d’aggravation des symptômes oculaires (inflammation, vision floue…), d’inflammation de la muqueuse buccale (mucites), de dyspnée et d’œdèmes des membres inférieurs (insuffisance cardiaque), de toux et de fièvre (pneumopathie interstitielle).

Psychologie

L’annonce du diagnostic est vécue différemment selon les patients et leurs proches, entre déni, anéantissement ou volonté de se battre (voir interview p. 35). L’intervention d’un psychologue est souvent souhaitable.

Soins de support

Tout dépend là aussi du patient et de ses besoins. On peut par exemple recourir à l’hypnose pour rassurer les personnes angoissées, à des massages ou à du maquillage correcteur avec l’aide d’une socio-esthéticienne.

La prise en charge de la douleur et de la détresse psychosociale doit être optimale. À l’hôpital, elle est souvent assurée de façon multidisciplinaire, via des équipes mobiles.

La pratique d’une activité physique adaptée est tout à fait possible et doit être encouragée (voir encadré en page de gauche).

Soutenir et accompagner le patient

• L’information du patient est indispensable mais « ne doit pas être standardisée. Il faut s’adapter à chaque personne en fonction de ses demandes », assure Sophie Granger. Dépliants sur les traitements prescrits, suivi téléphonique pour certains patients particulièrement anxieux, orientation vers des associations ou des structures spécialisées…

• L’éducation thérapeutique du patient se développe en oncologie. On y apprend notamment à gérer les traitements et leurs effets indésirables, la douleur ou encore à affronter le regard des autres.

Avec l’aimable participation du Dr Bruno Escarguel, pneumologue, hôpital Saint Joseph, Marseille (13), du Dr Louis Marqueste, pneumologue, de Florie Sibourd, professeur activités physiques et santé à l’Association de recherche en pneumologie (Arep) à La?Seyne-sur-Mer (83), et de Sophie Granger, infirmière coordinatrice, hôpital de jour en pneumologie, hôpital Sainte Musse de Toulon (83).

Info+

→ La survie nette à 5 ans diminue avec l’âge : 21 % chez les 15-44 ans (30 % chez la femme versus 17 % chez l’homme) et 8 % chez les 75 ans et plus (10 % chez la femme et 8 % chez l’homme).

Source : Pertinence du dépistage du cancer broncho-pulmonaire en France. Point de situation sur les données disponibles, HAS, Janvier 2016.

Dico+

→ L’apoptose ou mort cellulaire programmée : l’organisme maintient un nombre à peu près constant de cellules dans l’organisme adulte, une partie mourant naturellement.

Quatre grandes familles de cancers

Ils se distinguent par la nature du tissu dans lequel ils se développent.

1. Les carcinomes ou épithélioma (80 % des cancers) : tumeur maligne développée à partir des tissus épithéliaux, avec :

→ les carcinomes épidermoïdes (ou pavimenteux ou malpighiens) : sur la peau, les voies aérodigestives supérieures, le col utérin, l’œsophage ;

→ les carcinomes glandulaires ou cylindriques ou adénocarcinomes (les plus fréquents) : à partir des muqueuses glandulaires (bronches, muqueuse digestive, endomètre, sinus de la face) ou des glandes (sein, prostate, thyroïde, pancréas, ovaire, rein, foie).

2. Les sarcomes (2 % des cancers) grandissent aux dépens du tissu conjonctif, surtout les tissus mous (muscle, graisse, vaisseaux) : ostéosarcome, liposarcomes, rhabdomyosarcomes (muscles striés)…

3. Les cancers hématopoïétiques affectent un organe producteur d’éléments du sang : leucémies touchant la moelle osseuse et lymphomes (organes du système lymphatique).

4. Les cancers neuroectodermiques : se développent à partir de cellules nerveuses (médulloblastomes au niveau du cervelet, astrocytomes…).

Info+

→ Les fumeurs surtout touchés par le carcinome épidermoïde sont de plus en plus concernés par l’adénocarcinome, sans doute en raison d’une modification dans la façon de fumer. Ils « tireraient » plus sur les cigarettes « light ».

→ Le benzopyrène, un composant de la fumée du tabac, est un cancérigène complet, à la fois initiateur et promoteur de la tumeur. Il induit une lésion de l’ADN et maintient une inflammation propice à la progression de la tumeur.

Dico+

→ Le paquet-année est une unité de mesure de la consommation de tabac : nombre de paquets fumés par jour x nombre d’années de tabagisme.

→ La survie nette est la survie que l’on observerait dans la situation hypothétique où la seule cause de décès possible serait le cancer que l’on étudie.

→ Un biomarqueur est une caractéristique biologique mesurable (dans le sang, les urines…), liée à un processus normal ou anormal des cellules. Un biomarqueur produit uniquement en présence d’un type de cancer particulier servira d’outil pour le dépister.

Le mésothéliome pleural malin

→ Le mésothéliome pleural malin, ou cancer de la plèvre, est une forme rare mais redoutée de cancer du poumon. Pour des raisons épidémiologiques, sa déclaration est obligatoire. Le diagnostic est difficile et tardif, alors même que le pronostic est défavorable. La chimiothérapie constitue le traitement standard, mais les résultats sont assez décevants et la mortalité reste élevée.

→ Ce cancer est au cœur du « scandale de l’amiante » car plus de 80 % des cas sont liés à une exposition professionnelle aux fibres d’amiante, une substance minérale naturelle isolante, cancérigène, mais très utilisée jusqu’en 1997. Du fait d’un développement lent et silencieux de la maladie, de nouveaux cas sont attendus dans les années à venir.

Dico+.

→ Résection ou exérèse : retrait chirurgical de la tumeur CI : contre-indiqué ; AD : association déconseillée ; PE : précaution d’emploi (Thésaurus).

Quelle place pour le dépistage ?

→ Plusieurs travaux, notamment l’étude américaine National Lung Screening Trial, portant sur plus de 53 000 fumeurs ou anciens fumeurs, montrent une réduction de la mortalité liée au cancer broncho-pulmonaire grâce au dépistage et à la réalisation d’un scanner thoracique (tomodensitométrie) à faible dose. Cependant, la Haute Autorité de santé (HAS) estime(1) que les critères nécessaires pour la mise en place d’un dépistage organisé en France ne sont pas remplis. Cet examen pourrait notamment générer de nombreux faux positifs. Le dépistage individuel reste envisageable mais il doit faire l’objet d’une information claire et s’associer à la prévention du tabagisme.

(1) Pertinence du dépistage du cancer broncho-pulmonaire en France, point de situation sur les données disponibles, HAS, janvier 2016.

Info+

→ Tabagisme : doubler sa consommation moyenne journalière double l’excès de risque de cancer du poumon, mais doubler la durée du tabagisme multiplie l’excès de risque par vingt.

Source : Pertinence du dépistage du cancer broncho-pulmonaire en France, point de situation sur les données disponibles, HAS, janvier 2016.

Dico+

→ Chimiothérapie néoadjuvante : administrée avant l’intervention chirurgicale, souvent pour diminuer la taille de la tumeur.

Dico+

→ TEP-Scan (PET-Scan en anglais) : un glucide radioactif marqué au fluor?18 est injecté au patient et s’accumule dans les cellules cancéreuses. Il émet des rayons qui localisent les foyers cancéreux.

Contre-indications médicales(1) des médicaments disponibles à l’officine

→ Vinorelbine : pathologie affectant l’absorption de façon importante, antécédent de résection chirurgicale étendue de l’estomac ou de l’intestin grêle, insuffisance hépatique sévère, taux de neutrophiles < 1 500/mm³ ou infection sévère actuelle ou récente (dans les deux semaines), taux de plaquettes < 100 000/mm³, patients nécessitant une oxygénothérapie au long cours, grossesse, allaitement.

→ Étoposide : grossesse, allaitement.

→ Topotécan : allaitement, myélosuppression sévère antérieure au début de la première cure, avec des neutrophiles < 1 500/mm³ et/ou des plaquettes < 100 000/mm³.

→ Crizotinib : insuffisance hépatique sévère.

→ ITK : grossesse, allaitement (par manque de données).

(1) Hors sensibilité.

Interview

Le comportement des patients vis-à-vis de la maladie est assez imprévisible

Sophie Granger, infirmière coordinatrice à l’hôpital Sainte-Musse de Toulon (83).

Comment se passe l’annonce du diagnostic du cancer ?

Suite à l’annonce, le patient est reçu par une infirmière spécialisée, et nous veillons à ce qu’il soit accompagné d’un proche. Ensuite, de façon générale, l’équipe soignante est présente à chaque étape du traitement, et les soins de support sont optimisés. Par exemple, une infirmière formée à l’hypnose rassure et accompagne un patient très angoissé à l’idée qu’on le perfuse. Une esthéticienne peut aussi intervenir pour du maquillage médical ou des massages. Tout au long de la maladie, le comportement des patients vis-à-vis de celle-ci est assez imprévisible. Certains sont dans le déni complet, d’autres se sentent anéantis ou au contraire prêts à se battre. Il en est de même pour la famille, qui peut rester très discrète ou poser beaucoup de questions. Il faut parfois expliquer les choses plusieurs fois mais différemment pour que tout soit bien compris.

Info+

→ Des études ont montré un effet délétère du bêta-carotène à dose > 20 mg par jour chez les fumeurs, avec augmentation du risque de cancer du poumon et d’autres cancers liés au tabac comme les cancers digestifs. Par précaution, ne pas vendre de compléments alimentaires riches en bêta-carotène à des fumeurs (préparateur solaire, autobronzant per os) .

Une initiative musclée

→ L’activité physique malgré le cancer, oui, mais à domicile. Le Dr?Louis Marqueste, pneumologue, et Florie Sibourd, coach sportive spécialisée en sport-santé, sillonnent bénévolement les routes des Bouches-du-Rhône (13) et du Var (83), à la rencontre de patients atteints de cancer du poumon ou autres maladies respiratoires. Les patients intègrent, sur prescription médicale et après évaluation de leur condition physique, un programme personnalisé de douze semaines où ils réalisent des exercices variés (équilibre, renforcement musculaire…) devant leur télévision grâce à une Wii Fit. Des sessions collectives sont aussi proposées pour favoriser le maintien d’un lien social. Par la suite, ceux qui le souhaitent sont orientés vers des programmes passerelles pour maintenir les acquis. Le but est de lutter contre le cercle vicieux du déconditionnement physique lié à la sédentarité et à la maladie.

En savoir+

→ www.e-cancer.fr

L’Institut national du cancer (Inca) est un organisme public chargé de coordonner la lutte contre le cancer en France. Il propose de nombreux documents sur les différents cancers pour le grand public et pour les professionnels de santé .

→ www.ligue-cancer.net

Association loi 1901, la Ligue contre le cancer soutient les familles, participe à la recherche et sensibilise le grand public.

À RETENIR

→ Le cancer du poumon, ou broncho-pulmonaire (CBP), est la première cause de mortalité par cancer en France. Il est surtout lié au fait de fumer du tabac.

→ Il en existe deux principaux types : « à petites cellules » (CBPC) ou « non à petites cellules » (CBNPC).

→ En général, le diagnostic est tardif, et le pronostic défavorable en présence de métastases.

→ L’arrêt du tabac est la première mesure à prendre quels que soient le type de cancer et son stade.

→ Les CBNPC localisés bénéficient souvent d’une intervention chirurgicale, les CBNPC localement avancés relèvent d’une radiochimiothérapie et les CBNPC métastatiques d’une chimiothérapie exclusive, parfois sous forme de thérapies ciblées.

→ Le traitement de référence des CBPC est une chimiothérapie quel que soit le stade, avec radiothérapie pour les formes locales ou localement avancées.

→ Les effets indésirables des traitements reçus à l’hôpital sont nombreux : irritations cutanées et œsophagiennes sous radiothérapie, nausées et vomissements, alopécie sous chimiothérapie, fatigue dans tous les cas…

→ Les thérapies orales, malgré les effets indésirables (atteintes cutanées, troubles digestifs…), doivent être prises scrupuleusement.

→ Le soutien psychologique et autres soins de support améliorent la qualité de vie au quotidien. le matériel