L’AVC l’accident vasculaire cérébral

Définition

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) englobent les pathologies du parenchyme cérébral en rapport avec un dysfonctionnement du réseau vasculaire cérébral. On peut décrire l’AVC comme l’interruption de la circulation sanguine au cerveau qui peut subir des dommages permanents si cela se prolonge au-delà de quatre à dix minutes.

Symptômes

La clinique des AVC est brutale : c’est un déficit soudain d’une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire. Soudainement peuvent apparaître une paralysie gauche ou droite, une aphasie (trouble de la la parole) et une difficulté à déglutir, une perte de la sensibilité, une cécité, des troubles de la respiration… La symptomatologie dépend de la région du cerveau lésée et de l’artère touchée.

Classification

On distingue deux types d’AVC : les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) et les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques (AVCH). Dans neuf cas sur dix, l’AVC est le résultat d’une ischémie (diminution de l’apport sanguin) provoquée par une thrombose, favorisée par l’athérosclérose ou par une embole (caillot) provenant du cœur ou des carotides. À noter, l’accident ischémique transitoire (AIT), AVC dont les signes disparaissent en moins de vingt-quatre heures, le plus souvent en une à deux heures, sans laisser de séquelles, et qui constitue un avertissement. Dans un cas sur dix, l’AVC est d’origine hémorragique, consécutif à la rupture d’une petite artère ou à un hématome intracérébral parenchymateux. Distinguer la nature ischémique ou hémorragique de l’AVC à la seule évaluation des symptômes est impossible avant de mettre en œuvre les mesures thérapeutiques. Pour cette raison, il est donc primordial que soit réalisé un scanner en urgence.

Épidémiologie

Les AVC représentent la première cause de handicap moteur, la deuxième cause de démence et la troisième de mortalité après les cancers et les maladies cardiovasculaires. En France, on recense 140 000 AVC par an. Le pronostic vital est très souvent en jeu : la mortalité est de 25 à 30 % à un mois, de 40 % à six mois, et, parmi les personnes survivantes, 75 % ont des séquelles. Les facteurs de risque principaux sont l’âge, l’hypertension artérielle, les maladies cardiaques rythmiques et ischémiques, l’hyperlipémie et le tabagisme. La moyenne d’âge de survenue est de 73 ans, mais on observe des AVC chez des sujets beaucoup plus jeunes (dès 40 ans).

But du traitement

Les AVC sont une urgence médicale : il faut agir rapidement car le pronostic vital est en jeu et le déficit neuronal est fréquemment à l’origine de séquelles invalidantes. En outre, le traitement diffère selon l’étiologie de l’AVC.

Phase aiguë

À la phase aiguë, l’AVC impose le transfert en milieu hospitalier où, en plus d’un scanner, seront réalisés un examen neurologique, afin de déterminer les pertes fonctionnelles, et la vérification du système vasculaire à la recherche de maladie cardiaque ou métabolique. Si c’est un AVC hémorragique, on attendra la résorption spontanée de l’hématome. S’il est volumineux et/ou compressif, la chirurgie s’imposera. Si c’est un AVC ischémique, le traitement dépendra de l’ancienneté du déficit neurologique et de sa durée dans le temps. Schématiquement, on peut donner soit un antiagrégant plaquettaire, soit une héparinothérapie pendant cinq à sept jours. Puis on assurera le relais avec un antiagrégant si un problème d’athérome est suspecté ou bien avec des antivitamines K, s’il s’agit d’une cause cardioembolique. Dans tous les cas, il faut assurer les fonctions vitales, l’alimentation, le traitement d’un œdème cérébral éventuel et prévenir les complications vasculaires (thrombose veineuse des membres inférieurs, escarre).

Phase ultérieure

Une fois la phase aiguë passée, le traitement comprend trois volets essentiels :

• la prise en charge kinésithérapique et la rééducation du langage ;

• la prise en charge des facteurs de risque vasculaires tels que : hypertension artérielle, artériosclérose, dyslipémies, maladies cardiaques, tabagisme et diabète ;

• le traitement préventif des récidives d’AVC grâce au traitement antiagrégant ou au traitement anticoagulant. Par ailleurs, si l’AVC est consécutif à une sténose carotidienne cervicale athéromateuse de plus de 70 %, la désobstruction chirurgicale peut s’avérer efficace. À ce stade, on parlera de prévention secondaire car l’objectif principal du traitement médicamenteux est d’éviter les récidives qui sont fréquentes (7 %).

Quel traitement ?

Les médicaments utilisés spécifiquement dans la prévention secondaire des AVC ischémiques sont les antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants par voie orale. On évitera de les associer entre eux, sauf exception, et il faut absolument joindre le prescripteur en cas de prescription conjointe. Pour prévenir la récidive des AVC hémorragiques, il faut essentiellement lutter contre l’hypertension au moyen des médicaments habituels.

Les antiagrégants

Les antiagrégants plaquettaires par voie orale sont des médicaments qui vont inhiber l’agrégation plaquettaire qui est le mécanisme de la formation du thrombus. On cherche à inhiber le fonctionnement plaquettaire pour s’opposer au développement des conséquences de l’athérome. Les antiagrégants plaquettaires sont utilisés per os ; leur administration est quotidienne ou biquotidienne, et ce, à vie.

L’acide acétylsalicylique

C’est le médicament de choix en termes de coût/efficacité et dont les doses efficaces se situent entre 75 à 350 mg/jour, en une prise au cours d’un repas. La dose efficace est difficile à déterminer et dépend de l’expérience du médecin et des essais publiés. Il n’y a pas de forme galénique supérieure à une autre. Il faudra bien expliquer aux patients la nécessité de prendre ce traitement dont la petite dose prescrite peut sembler inutile. Le problème d’un traitement au long cours si simple peut également entraîner une perte de confiance de la part du patient quant à son efficacité. L’aspirine en administration prolongée comporte cependant des risques, en particulier hémorragiques. Les effets indésirables sont rares, mais il ne faut pas oublier d’arrêter la prise sept jours avant toute intervention chirurgicale car l’aspirine allonge le temps de saignement. Ses contre-indications sont représentées par des antécédents de gastrotoxicité ou d’hypersensibilité ainsi que toute maladie hémorragique constitutionnelle. Un autre problème est la récidive d’un AVC sous aspirine sans que l’on sache pourquoi et même si le patient est compliant.

Le clopidogrel

Il présente une efficacité comparable à l’aspirine mais semble mieux toléré sur le plan digestif. Il est souvent prescrit en cas d’intolérance à l’aspirine. Il présente peu d’effets secondaires sinon une intolérance à la molécule. Il allonge le temps de saignement et doit être interrompu sept jours avant tout acte chirurgical.

La ticlopidine

Elle est prescrite en prévention après un ischémique. Malgré une grande efficacité, la ticlopidine peut induire des effets hémorragiques et hématologiques graves (sur la lignée blanche notamment) qui nécessitent une surveillance étroite. Les signes à type de fièvre, d’ulcérations buccales et/ou saignements inhabituels ou prolongés, d’ecchymoses, imposent d’avertir immédiatement le médecin. En cas de diarrhées sévères, le traitement sera suspendu et, en cas d’intervention chirurgicale, il conviendra de stopper toute prise dix jours auparavant.

Le dipyridmole

En plus de propriétés antiagrégantes, le dipyridmole possède un effet vasodilatateur coronarien qui peut occasionner une hypotension, des bouffées de chaleur voire une tachycardie, symptômes qui s’aggraveront en cas de surdosage. On l’utilise en association avec l’aspirine dans la prévention secondaire des AVC.

Les AVK

Mode d’action

Les anticoagulants par voie orale (AVK) inhibent la synthèse hépatique des formes actives des facteurs de coagulation en entrant en compétition avec la vitamine K.

Indications

Médicaments prescrits en relais de l’héparine, ils sont indiqués dans la prévention des maladies thromboemboliques. Dans le cas des AVC, leurs principales indications sont les cardiopathies emboligènes à type de fibrillation auriculaire. Ils sont prescrits pour éviter une réembolisation.

Posologie

Il n’existe aucune règle absolue de posologie car l’adaptation du traitement est individuelle, mais les AVK seront choisis en fonction de la durée de latence d’action au moment de l’institution du traitement et de la persistance de l’action lors de l’arrêt. Ce sont des médicaments liés à 97 % à l’albumine : attention aux associations médicamenteuses et aux interférences avec les aliments riches en vitamine K !

Effets secondaires

Ils nécessitent une surveillance clinique et biologique : l’efficacité et la sécurité du traitement se font au moyen de l’INR qui guide l’adaptation des doses tandis que l’on surveillera l’apparition de manifestations hémorragiques éventuelles à type de gingivorragies et d’hématurie. En effet, les accidents hémorragiques sont présents dans 1 à 10 % des traitements. Ils vont du signe mineur jusqu’à l’hémorragie intracrânienne et sont la cause numéro un des accidents iatrogènes (17 000 hospitalisations par an), et ce, malgré un INR dans la zone thérapeutique. On note également des effets secondaires à type de troubles digestifs, d’alopécie, d’éruptions cutanées et de réactions de photosensibilisation.

Précautions

Le bon usage dépend du patient qui doit connaître :

• l’indication pour laquelle ce traitement lui a été prescrit,

• sa valeur d’INR cible (entre 2 et 3 pour cette indication),

• les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement,

• le risque lié à l’automédication,

• les signes annonciateurs d’un surdosage : INR supérieur à 5 et saignements mineurs (bleus…).

Le traitement par les AVK est source de problèmes hémorragiques chez les personnes âgées qui sont susceptibles de chuter, d’autant plus si elles ont des séquelles d’un précédent AVC. Et la simplicité du traitement (une prise par jour) ne facilite pas l’observance qui est capitale : le moindre arrêt de prise entraîne des fluctuations du médicament dans l’organisme où le sang va coaguler plus vite, favorisant un nouvel AVC. C’est pour cela que l’on préfère utiliser un AVK à longue demi-vie : l’équilibre sera atteint en plusieurs jours et le moindre oubli de prise entraînera moins de fluctuations. À noter : leur action anticoagulante peut persister quatre à cinq jours après l’arrêt du traitement. La prise se fait toujours à la même heure, le soir, afin de pouvoir modifier la posologie dès que possible après les résultats de l’INR.

Autres traitements

Pour prévenir la survenue d’un nouvel AVC, il faudra lutter contre les facteurs suivants :

• Antécédent d’accident ischémique transitoire : le risque de faire un AVC est multiplié par sept et 25 % des sujets ayant fait un AIT présenteront dans les cinq ans un AVC plus grave. Le traitement dépendra de l’étiologie.

• L’hypertension artérielle : l’augmentation des chiffres tensionnels est corrélée avec une incidence accrue de refaire un AVC. De plus, l’hypertension artérielle est responsable à 70 % des AVC hémorragiques. Le traitement de l’hypertension sera choisi en fonction de son efficacité à faire baisser les chiffres tensionnels du patient et des facteurs de risque associés.

• Le tabac : un sujet tabagique a quatre fois plus de risque de présenter un AVC.

• Les dyslipidémies qui, quant à eux, entrent dans la prévention plus large des risques cardiovasculaires.

• Le diabète.

Gros plan

L’INR : un examen sanguin pour guider le traitement anticoagulant

L’efficacité et la sécurité d’un traitement anticoagulant se fait au moyen de l’INR qui guide l’adaptation des doses. Il doit toujours être réalisé dans le même laboratoire d’analyses si possible pour limiter les erreurs.

Définitions

INR = international normalized ratio [= temps de coagulation du malade/temps de coagulation du témoin].

ISI = indice de calibration du réactif utilisé pour le test.

L’INR d’un sujet non anticoagulé est inférieur à 1,2. L’INR d’un sujet sévèrement anticoagulé est supérieur à 5. Un INR égal à 3 signifie que le plasma du patient met trois fois plus de temps à coaguler qu’un plasma de référence.

Rythme de contrôle

– Tous les dix jours quand l’INR se trouve dans la zone thérapeutique ;

– Trois à quatre jours après toute modification, mise en route ou arrêt d’un médicament associé.

Adaptation du traitement

Si l’INR est trop bas, le médecin augmentera la dose ; il la baissera s’il est trop élevé. Toujours noter le résultat dans un carnet en vérifiant que la valeur correspond à l’INR cible que le médecin a indiqué au patient.

En cas d’oubli de prise de l’AVK

Il ne faut surtout pas doubler la dose. Le patient doit continuer à la même posologie et attendre le prochain résultat de son INR pour ajuster la dose. Si l’INR est trop bas et que le médecin n’est pas joignable, le patient prendra la dose habituelle, plus un quart de comprimé.

Quel est le type d’AVC le plus fréquent ?

Il s’agit de l’AVC ischémique qui survient neuf fois sur dix. Il est la conséquence d’une thrombose ou de la migration d’un embole dans une artère intracérébrale.

Quels sont les examens à pratiquer en cas de suspicion d’AVC ?

Le scanner cérébral en urgence est essentiel pour confirmer le diagnostic. L’IRM peut être indiqué lorsque la lésion est de très petite taille. Un examen cardiaque complet recherchera une cardiopathie tandis qu’un doppler cervical dépistera des lésions athéroscléreuses du cou.

Qu’est-ce que l’athérosclérose ?

C’est une affection dégénérative de la paroi des artères coronaires, des carotides, de l’aorte ou des artères des membres inférieurs.

Elle est caractérisée par la formation de plaques d’athérome.

Quels sont les AVC les plus graves ?

L’hémorragie est la cause la plus destructrice et fatale dans 50 % des cas. Les cellules irriguées par l’artère endommagée ne recevront plus de sang et le sang dispersé causera des dommages supplémentaires aux tissus adjacents.

Des médicaments peuvent-ils provoquer un AVC ?

Certains vasoconstricteurs à type de décongestionnant nasal, les anorexigènes, éphédrine et pseudo éphédrine, les anticoagulants peuvent entraîner un AVC hémorragique.

Est-ce que les toxicomanies favorisent les AVC ?

La cocaïne est la substance la plus souvent associée à un AVC ainsi que l’abus d’alcool au-delà de deux verres par jour. Le tabagisme chronique également.

Quelles sont les séquelles les plus fréquentes des AVC ?

Ce sont des séquelles neurologiques qui vont concerner aussi bien la motricité, la sensibilité que le langage. L’apparition d’une incontinence urinaire lors d’un AVC existe dans près de 60 % des cas.

Quels conseils donner à l’entourage d’un malade après un AVC avec séquelles ?

Le malade doit être encouragé pour participer aux tâches quotidiennes et stimulé du côté paralysé. On doit lui parler lentement, en utilisant des phrases simples et encourager le patient aphasique à parler lui-même.

Quel matériel médical peut-on proposer au domicile du patient ?

Si le patient est handicapé et alité, proposer un lit électrique. Penser également aux aides pratiques : rehausseur de WC, barres et siège pour la douche, couverts ergonomiques… Ne pas oublier tous les produits pour l’incontinence : couches, alèzes et gants jetables.