L’asthme

La maladie

PHYSIOPATHOLOGIE

Une origine le plus souvent allergique

L’asthme est une maladie respiratoire inflammatoire chronique multifactorielle : terrain atopique, prédisposition génétique, facteurs hormonaux tels que la ménopause dans le cas des formes d’apparition tardive… Malgré tout, dans 70 % des cas environ, le point de départ est une réponse de l’organisme à un allergène, induisant la stimulation de lymphocytes B et une production inappropriée d’IgE, anticorps impliqués dans les processus allergiques. Ces derniers provoquent une dégranulation des mastocytes avec libération importante de diverses molécules impliquées dans les phénomènes inflammatoires comme les leucotriènes, les cytokines et les prostaglandines.

Une obstruction bronchique

La libération importante de médiateurs de l’inflammation provoque une cascade d’événements qui vont gêner la respiration : une hyperréactivité bronchique à différents stimuli (allergènes, polluants, tabac, substances irritantes, stress, exercice physique, froid…) avec une hypersécrétion de mucus, et un spasme des muscles lisses bronchiques provoquant une bronchoconstriction (c’est-à-dire une diminution du calibre des bronches). Cette cascade d’événements entraîne une obstruction bronchique réversible.

SIGNES CLINIQUES

Essoufflement et sifflements par crises

L’asthme est défini par la présence de symptômes respiratoires récidivants tels qu’une toux, un essoufflement, une sensation d’oppression thoracique et des sibilances (sifflements respiratoires), qui peuvent gêner à l’effort ou altérer le sommeil.

Ces symptômes, diversement associés et d’intensité variable, évoluent par crises (accès paroxystique de dyspnée, réversible spontanément ou sous l’effet de bêta-2-agonistes). Ils surviennent fréquemment la nuit et témoignent d’une obstruction bronchique plus marquée, durant de quelques minutes à quelques heures.

L’exacerbation correspond à un épisode de dégradation d’un ou plusieurs de ces signes cliniques pendant plus de 24 heures.

Intermittent ou persistant

– L’asthme est dit intermittent lorsque le malade a moins d’une crise par semaine et ne nécessite généralement pas de traitement de fond.

– Il est considéré comme persistant lorsque le patient fait plus d’une crise par semaine, et requiert dans ce cas un traitement de fond.

Les symptômes nocturnes, les symptômes diurnes et les paramètres respiratoires (voir EFR plus loin) permettent d’apprécier la gravité immédiate d’une crise.

FACTEURS DE RISQUE

Certains facteurs sont susceptibles de déclencher une crise ou d’aggraver la maladie :

– l’exposition au froid, à des allergènes (pollens, poussières, acariens, poils d’animaux, moisissures, blattes et certains allergènes alimentaires) ou à des substances irritantes (tabac, polluants professionnels – farines, solvants, détergents, peintures –, polluants atmosphériques liés notamment aux gaz d’échappement des véhicules) ;

– les infections respiratoires virales ou bactériennes ;

– l’effort physique notamment pour l’asthme d’effort (voir Info+) ;

– la prise de certains médicaments : les bêta-bloquants, qui sont bronchoconstricteurs, même administrés sous forme de collyre, ou encore l’aspirine ou les AINS chez les asthmatiques intolérants aux AINS.

DIAGNOSTIC

L’interrogatoire

Il recherche une toux, des essoufflements avec sibilances.

L’épreuve fonctionnelle

L’épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) confirme le diagnostic et précise la gravité de la pathologie, en évaluant le degré d’obstruction des voies aériennes.

Elle mesure différents paramètres à l’aide d’un spiromètre :

– le volume expiratoire maximal par seconde ou VEMS : volume maximum expiré lors de la première seconde d’une inspiration forcée ;

– la capacité vitale ou CV : volume d’air mobilisable lors d’une respiration forcée ;

– le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) ; un rapport abaissé est corrélé à une obstruction bronchique.

À savoir : la réalisation d’un test pharmacodynamique est très importante, pour établir un diagnostic différentiel ; dans le cas de l’asthme, les troubles obstructifs sont réversibles après inhalation d’agonistes-bêta-adrénergiques, contrairement à l’emphysème ou à la BPCO.

La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP), même si elle est utilisée pour la prise en charge de l’asthme (voir Observance page 28), ne se substitue pas à une EFR complète.

COMPLICATION

La survenue d’un asthme aigu grave (AAG) représente la principale complication de la maladie. Il est défini par une crise intense et inhabituelle, marquée par une obstruction majeure. L’AAG peut menacer le pronostic vital, y compris chez un adulte jeune et en bon état de santé général, mais la mortalité due à l’asthme aigu grave est toutefois en baisse depuis 2000.

L’asthme aigu grave se manifeste par une difficulté à parler et à tousser, des sueurs, une polypnée et une tachycardie, une cyanose, un DEP < 30 % du score théorique avec inefficacité des bêta-2-agonistes de courte durée. Il nécessite une prise en charge urgente par le Samu, une oxygénothérapie et l’administration en nébulisation ou par voie sous-cutanée de bêta-2-agonistes d’action courte et de corticoïdes en intra-veineuse.

Son traitement

OBJECTIF

L’objectif thérapeutique est d’assurer un contrôle optimal de l’asthme pour diminuer le nombre de crises et améliorer la qualité de vie des patients.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

La prise en charge de l’asthme repose avant tout sur l’éviction des facteurs déclenchants, l’arrêt du tabac le cas échéant, et l’arrêt de médicaments susceptibles de déclencher des crises (bêta-bloquants, AINS, antitussifs…). Lorsque ces mesures s’avèrent insuffisantes, un traitement médicamenteux est instauré ; il vise à lutter contre l’inflammation et prévenir ou lever le bronchospasme.

Auparavant, la prise en charge de l’asthme était basée sur sa gravité, faisant une distinction entre quatre stades d’asthme. Depuis novembre 2006 et les recommandations Gina (Global Initiative for Asthma), la prise en charge se base sur le niveau de contrôle de l’asthme en fonction d’un certain nombre de paramètres : symptômes, limitation des activités journalières, fonction pulmonaire avec VEMS ou DEP et utilisation de bronchodilatateurs.

Le traitement de la crise

C’est un traitement de secours qui vise à dilater rapidement les bronches pour soulager les symptômes aigus. Il fait appel aux béta-2-agonistes de courte durée d’action, éventuellement associés aux anticholinergiques inhalés.

Le traitement de fond

Il permet de maîtriser l’asthme, d’espacer les crises et de réduire leur gravité. C’est un traitement d’entretien qui est prescrit quand le patient fait plus d’une crise par semaine (asthme persistant), et qui doit être pris quotidiennement. Le traitement de fond dépend de la sévérité de la maladie et peut associer différentes molécules.

→ En première intention : il fait appel aux corticoïdes inhalés pour réduire l’inflammation des bronches. Le montelukast (Singulair), qui diminue l’obstruction et l’inflammation bronchiques, peut être utilisé seul ou en association aux corticoïdes. Dans les formes légères, le cromoglicate de sodium (Lomudal) peut également être employé, mais sa commercialisation sous forme d’aérosol pneumatique limite son usage pratique.

→ Si les corticoïdes sont insuffisants, des béta-2-agonistes de longue durée peuvent être associés. Ces derniers ne doivent jamais être prescrits sans corticoïdes.

→ Dans les formes plus sévères, la théophylline, bronchodilatatrice, peut être utilisée en association aux corticoïdes et aux béta-2-agonistes de longue durée.

L’omalizumab (Xolair) est un anticorps anti-IgE, qui peut être proposé chez certains patients, dans le cas d’asthme allergique grave et d’inefficacité des traitements classiques.

LES MÉDICAMENTS

Le traitement de la crise

Les bêta-2-agonistes d’action courte

→ Mode d’action : ce sont des médicaments capables de stimuler les récepteurs bronchiques de l’adrénaline, ce qui génère un relâchement de la musculature lisse bronchique. Ils provoquent généralement en quelques minutes une bronchodilatation qui perdure pendant quatre heures environ.

→ Effets indésirables : tachycardie en cas d’utilisation répétée ou tremblements. Ces substances sont considérées comme dopantes pour les sportifs de haut niveau.

Les anticholinergiques inhalés (ipratropium)

→ Mode d’action : ils bloquent les récepteurs de l’acétylcholine, ce qui entraîne une bronchodilatation. L’action de l’ipratropium est rapide et dure de quatre à six heures, mais la bronchodilatation est inférieure à celle exercée par un bêta-2-agoniste. C’est pourquoi les anticholinergiques ne doivent pas être employés en première intention en cas de crise et doivent être associés à un bêta-2-agoniste d’action courte.

→ Effets indésirables : possibles effets atropiniques à type de rétention urinaire, constipation, mais surtout sécheresse buccale et irritation bucco-pharyngée, et troubles visuels (dilatation de la pupille et risque de glaucome à angle fermé) en cas de projection accidentelle dans les yeux.

→ Législation : en cas d’AAG, l’ipratropium peut être utilisé par nébulisation, sur prescription restreinte aux pneumologues et aux pédiatres.

Le traitement de fond

→ Mode d’action : c’est le traitement de fond de référence de l’asthme persistant. Ils permettent de diminuer l’inflammation bronchique. Leur délai d’action varie de quelques jours à quelques semaines.

→ Effets indésirables : ils sont essentiellement locaux : mycose buccale, raucité de la voix, pouvant être prévenues par un soigneux rinçage de la bouche après administration et éventuellement par l’usage d’une chambre d’inhalation. Des effets indésirables généraux sont possibles, du fait d’un passage systémique des principes actifs, mais rares.

→ Mode d’action : ce sont des bronchodilatateurs dont l’action perdure une douzaine d’heures. Ils s’administrent sous forme inhalée ou orale (à l’instar de la terbutaline et du bambutérol, commercialisés respectivement sous les noms de Bricanyl LP et Oxéol), toujours associés à un corticoïde inhalé.

→ Effets indésirables : tachycardie, tremblements et, à fortes doses, hypokaliémie (baisse du taux de potassium sanguin) et/ou élévation de la glycémie. Ces médicaments peuvent induire une réaction positive lors des tests de contrôle antidopage.

→ Conservation : l’association béclométasone + formotérol (corticoïde + béta-2 d’action longue), commercialisée sous le nom de Formodual ou d’Innovair se conserve au réfrigérateur quinze mois maximum avant dispensation, puis à température ambiante pendant cinq mois maximum ; inscrire la date de délivrance sur les boîtes.

→ Mode d’action : le montélukast (Singulair) bloque les effets des leucotriènes, molécules impliquées dans la bronchoconstriction, la sécrétion de mucus et l’inflammation bronchique.

→ Effets indésirables : céphalées et troubles digestifs essentiellement, ainsi que de rares troubles de l’humeur et du comportement (nervosité, insomnie, cauchemars, voire hallucinations et agressivité) qui doivent être signalés au médecin.

→ Mode d’action : le cromoglicate de sodium (Lomudal) inhibe la dégranulation des mastocytes et la libération des médiateurs de l’inflammation.

→ Effets indésirables : rares cas de difficultés mictionnelles ou d’allergie cutanée.

→ Mode d’action : administrée par voie orale, la théophylline (Dilatrane, Théostat) relâche les fibres musculaires lisses bronchiques et exerce une action bronchodilatatrice.

→ Effets indésirables : troubles du sommeil, excitation, tachycardie.

→ Surveillance : la théophylline est un médicament à marge thérapeutique étroite dont il convient de connaître les signes de surdosage : nausées, vomissements, tachycardie, hyperthermie, agitation, voire convulsions, en particulier chez l’enfant.

→ Principales interactions : du fait de sa marge thérapeutique étroite, la théophylline est impliquée dans de nombreuses interactions médicamenteuses. Elle est notamment contre-indiquée avec l’enoxacine (risque de surdosage en théophylline par réduction de son métabolisme) et avec le millepertuis (risque de diminution de l’efficacité de la théophylline par augmentation de son métabolisme). Son association avec l’érythromycine est déconseillée en raison d’un risque de surdosage en théophylline par diminution de son élimination hépatique, plus particulièrement dangereux chez l’enfant.

→ Mode d’action : L’omalizumab (Xolair) se fixe aux IgE, réduisant ainsi la quantité d’IgE circulantes, susceptibles de déclencher une réaction allergique. Il est indiqué dans le traitement de l’asthme allergique sévère chez le patient à partir de 6 ans. Il est utilisé par voie sous-cutanée. La dose et la fréquence des injections sont déterminées en fonction du poids du patient et du taux d’IgE.

→ Effets indésirables : fièvre, réaction au point d’injection, éruption cutanée, et plus rarement thrombopénie (baisse du taux de plaquettes) et choc anaphylactique.

→ Interactions médicamenteuses : le risque d’interaction est faible.

→ Législation : Xolair est un médicament d’exception. Il s’agit, en outre, d’un médicament à prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en pneumologie ou pédiatrie.

Conseils aux patients

OBSERVANCE

Elle est indispensable pour un contrôle satisfaisant de la maladie.

Les signes d’alerte

Au comptoir, des demandes réitérées de Ventoline doivent faire réagir, car une consommation anormalement élevée de bêta-2-agonistes d’action rapide est le signe d’un contrôle insuffisant de l’asthme. Cela doit amener à rechercher une éventuelle exposition aux facteurs déclenchants, mais aussi un problème d’observance du traitement, lié à une mauvaise compréhension de ce dernier ou à une corticophobie ; ou encore un mauvais emploi des dispositifs d’inhalation.

Expliquer le bon usage

Afin d’améliorer l’observance, bien réexpliquer au patient la différence entre le traitement de crise et le traitement de fond ; insister sur le fait que ce dernier doit être pris quotidiennement, même en l’absence de symptômes. Préciser que l’effet optimal des corticoïdes inhalés ne s’observe qu’au bout de quelques semaines. Pour faciliter l’adhésion à la corticothérapie inhalée, rappeler que la voie inhalée présente l’avantage d’une action plus rapide et de doses inférieures à la voie orale. Le risque de mycose peut être prévenu en se rinçant la bouche après administration. Le recours à une chambre d’inhalation peut aussi réduire le risque de mycose en diminuant le dépôt oropharyngé de corticoïdes.

Lors de la première délivrance, apprendre au patient à se servir correctement des dispositifs d’inhalation et vérifier lors des renouvellements, qu’il maîtrise les bons gestes. Des modèles factices, à demander aux laboratoires pharmaceutiques, sont opportuns pour faciliter cet apprentissage technique. Proposer une chambre d’inhalation est utile en cas de difficulté de coordination main/bouche, en particulier chez les enfants et les personnes âgées.

Intérêt de l’autosurveillance

La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) peut être utile chez les patients mal contrôlés ou en période d’exacerbation, car elle les incite à s’investir davantage dans la prise en charge de la maladie et dans la gestion de leur traitement. Cette mesure présente un intérêt dans l’autosurveillance, mais ne se substitue pas à une EFR complète, qui reste indispensable au diagnostic et au suivi de la maladie.

Un débitmètre de pointe permet la mesure du DEP, qui est le débit maximum du souffle lors d’une expiration. Cette mesure peut se faire à l’aide d’un peak-flow, disponible en officine et remboursable sur prescription.

S’assurer que le patient sait utiliser son appareil ; le peak-flow se tient horizontalement, curseur en bas de l’échelle graduée, le patient en position debout. Après une inspiration maximale, souffler le plus fort possible et d’un seul coup dans l’appareil. Recommencer l’opération trois fois et noter la valeur la plus élevée. À éviter : gêner la progression du curseur avec les doigts, gonfler les joues et utiliser le peak-flow comme une sarbacane.

Attention à l’automédication

Les AINS et l’aspirine peuvent déclencher une crise d’asthme chez les patients intolérants.

Les antitussifs sont inappropriés, voire délétères en cas d’asthme, du fait d’un risque de surencombrement bronchique.

VIE QUOTIDIENNE

Vie sociale

Un asthme mal contrôlé peut être source d’absentéisme scolaire et professionnel. L’asthme serait responsable de 600 000 journées d’hospitalisations et de 7 millions de journées d’arrêt de travail par an.

Alimentation

En cas d’allergie à certains aliments, il faut éviter la consommation des allergènes connus par le patient.

Arrêt du tabac

Éviter au mieux le tabagisme passif et, le cas échéant, envisager d’arrêter de fumer. Orienter vers un tabacologue au besoin. Vous trouverez adresses et renseignements sur le site de l’Office français de prévention du tabagisme (www.ofta-asso.fr). Les équipes de liaison et de soins en addictologie (Elsa) présentes dans les hôpitaux proposent également des consultations et une aide pour l’ensemble des conduites de dépendance, tabac compris.

Assainir son environnementi

Lors d’une période d’exposition pollinique, éviter de sortir dehors les jours de grand vent ; ne pas faire sécher le linge à l’extérieur ; protéger le nez et la bouche avec un foulard lors des sorties.

À choisir, préférer les revêtements de sol de type parquet ou carrelage aux moquettes. Éviter les tapis. Recouvrir les matelas d’une housse. Bien aérer le lit avant de le faire le matin et changer régulièrement les draps ; opter pour des oreillers synthétiques plutôt que pour ceux rembourrés de plumes ou de duvets.

Maintenir un taux d’humidité faible et la température entre 18 et 20°C dans la maison. Assurer une bonne ventilation et aération de l’habitat.

Éviter les bibelots encombrants et trop nombreux qui peuvent constituer de véritables nids à poussière. À choisir, il est préférable d’opter pour un aspirateur avec un filtre Hepa (high efficiency particulate air).

Éviter la présence d’animaux à plumes ou à poils dans la maison.

Proscrire l’usage de produits qui sont présentés sous forme de bombes ou de sprays : laques, antipoux, déodorants, produits d’entretien…

Prévention des complications

→ Insister sur l’importance d’avoir toujours le bronchodilatateur d’action rapide à portée de main.

→ Une crise ne cédant pas malgré six bouffées correctement administrées de bêta-2– agonistes d’action rapide doit faire suspecter un risque d’asthme aigu grave et nécessite d’appeler immédiatement le 15.

→ Apprendre au patient à identifier les circonstances de déclenchement d’une crise.

→ Les infections respiratoires étant susceptibles de déstabiliser un bon contrôle de l’asthme et de provoquer une exacerbation, il faut insister sur l’importance de la vaccination antigrippale et antipneumococcique chez l’adulte. De même, il faut traiter un reflux gastro-œsophagien ou une rhinite allergique, qui pourrait aggraver l’asthme.

Tous nos remerciements au Dr Yves Grillet, pneumologue, président du Syndicat national de l’appareil respiratoire, pour son aimable relecture.

Info+

Qu’est-ce que l’asthme d’effort ?

→ C’est une forme particulière de la pathologie qui se caractérise par un rétrécissement transitoire du calibre des bronches durant ou après l’effort.

→ Il se manifeste par une toux à l’effort, ou un essoufflement, avec sifflement survenant 5 à 10 minutes après l’exercice physique, avec récupération dans l’heure qui suit.

→ En cas de suspicion de ce type d’asthme, le diagnostic peut en être confirmé par un test d’effort (marche sur tapis roulant ou cycloergomètre).

→ Sa prévention repose avant tout sur un échauffement correct et un effort physique adapté. Utilisés de 15 à 30 minutes avant l’effort, les bêta-2-agonistes sont les traitements préventifs de référence. L’association bêta-2-agoniste + anticholinergique (Bronchodual) et le montelukast (Singulair) ont aussi une AMM dans cette indication.

Info+

Quels sont les signes d’un mauvais contrôle ?

→ Consommation de bêta-2-agonistes d’action rapide supérieure à quatre doses par semaine.

→ Présence de symptômes nocturnes.

→ Limitation dans les activités physiques.

→ Fonction pulmonaire inférieure à 80 % du score théorique.

→ Absentéisme professionnel ou scolaire.

Info+

Comment est géré le traitement de fond ?

Lorsque le traitement de fond proposé stabilise la pathologie durant plusieurs mois, il est recommandé de progressivement diminuer les doses ou le nombre de molécules utilisées.

S’il ne permet pas une stabilisation, il est recommandé d’augmenter la dose de corticoïdes inhalés ou d’ajouter une autre molécule au traitement de fond.

Contre-indications aux bronchodilatateurs oraux

Théophylline : enfant < 30 mois.

Bambutérol oral : enfant < 15 ans, grossesse, allaitement.

Terbutaline orale : enfant < 5 ans.

Du bon usage des dispositifs d’inhalation

• Aérosol doseur. Agiter le dispositif et ôter le capuchon. Tenir le flacon verticalement, le fond de la cartouche vers le haut. Expirer profondément et placer l’embout buccal à l’entrée de la bouche. Inspirer lentement et profondément en pressant la cartouche (nécessité d’une bonne synchronisation). Retenir la respiration pendant 10 secondes à la fin de l’inspiration.

• Autohaler et Easy-Breathe. Placer l’embout buccal entre les lèvres. Expirer profondément puis inspirer. La bouffée est auto-déclenchée par le début de l’inspiration (coordination main-bouche non nécessaire).

• Jet. L’aérosol est couplé à une chambre d’inhalation de petit volume. Ce dispositif permet également de lever le problème de synchronisation main-bouche. Après expiration hors de l’appareil, le patient inspire le contenu de la chambre en une seule fois.

• Dispositifs à poudre. Il existe différents dispositifs : blisters circulaires contenant les unidoses de poudre, d’autres nécessitant une mise en place et la perforation des gélules avant administration ; il peut être utile, dans ce cas, de rappeler au patient que les gélules sont destinées à la voie pulmonaire et non orale. Souffler à fond hors de l’appareil pour limiter le risque d’agglomération des particules de poudre, puis inspirer aussi rapidement et vigoureusement que possible à travers le système d’inhalation (nécessité d’un débit inspiratoire élevé pour entraîner la dispersion de la poudre dans les poumons). Puis retenir la respiration quelques secondes. À savoir : avec ce type de dispositif, la prise n’est pas toujours ressentie par les patients ; il est important de les en informer pour ne pas renouveler abusivement l’administration.

Info+

Faut-il interrompre les traitements en cas de grossesse ?

Pas obligatoirement. Arrêter expose non seulement la mère à un risque de crise grave, mais aussi le fœtus (risque de prééclampsie, prématurité, retard de croissance). Certains traitements de fond (théophylline, antileucotriènes, corticoïdes) peuvent être réévalués lors d’une grossesse, mais l’utilisation de béta-mimétiques d’action courte ou rapide ne pose pas de problème.

Info+

Peut-on faire du sport en étant allergique ?

Oui, le but de la prise en charge est justement de pouvoir en faire car le sport est bénéfique, notamment la natation qui est la plus recommandée. La plongée sous-marine avec bouteille est toutefois contre-indiquée et l’équitation est déconseillée (risque d’exposition à des allergènes).

Interview

Docteur Yves Grillet

pneumologue, président du Syndicat national de l’appareil respiratoire (SAR)

Porphyre : Il est prévu qu’au second trimestre 2013, moyennant une rétribution spécifique, les officinaux participent au suivi des asthmatiques. Qu’en pensez-vous ?

Dr Grillet : Je pense que les officinaux peuvent jouer un rôle important pour une meilleure prise en charge de l’asthme et participer au suivi des patients en coordination avec le médecin. Ce n’est bien entendu pas un pharmacien qui va modifier un traitement anti-asthmatique ! Cependant, l’équipe officinale est bien placée pour contribuer à l’éducation des patients et déceler les problèmes d’observance. Tout d’abord, s’assurer que les patients ont bien compris les explications du médecin et savent employer correctement les dispositifs d’inhalation. À l’officine, il est vraiment très utile de faire une démonstration d’utilisation.

Autre point important, vérifier la bonne observance des traitements. Le rythme des délivrances est un bon indicateur ; une délivrance irrégulière doit alerter l’équipe officinale. Il faut s’assurer que le patient soit observant même quand il va bien. Certains ont tendance à arrêter leur traitement de fond quand il y a une amélioration clinique. Or, le traitement de fond doit être régulier et quotidien. De même, des demandes réitérées de Ventoline montrent qu’il y a un problème et que le traitement de fond doit être optimisé.

Par ailleurs, les officinaux peuvent jouer un rôle de dépistage. Face à des prescriptions répétées d’antibiotiques ou d’anti-tussifs, il faut se poser des questions. Plusieurs épisodes de bronchiolites dans l’hiver doivent faire suspecter un asthme, et amener à conseiller une consultation pour poser le diagnostic.