L’assistance médicale à la procréation

Définitions

L’assistance médicale à la procréation (AMP) s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi que toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel (Art. L. 2141-1 du Code de la santé publique). Elle est destinée à répondre à la demande parentale d’un couple, en cas d’infertilité médicalement constatée ou pour éviter la transmission, au conjoint ou à l’enfant, d’une maladie grave.

En France, un couple sur dix suit un traitement, plus de 20 000 enfants (soit 2,4 % des naissances) ont vu le jour grâce à une technique d’assistance médicale à la procréation en 2006.

Cadre législatif

Les principes

L’homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure de prouver une vie commune d’au moins deux ans. L’assistance médicale à procréation permet d’optimiser les chances de fécondation en favorisant la rencontre des gamètes mâles et femelles. Elle se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens agréés pour ces activités. Sa mise en place doit être précédée de plusieurs entretiens avec le couple.

La prise en charge

Les examens et traitements sont pris en charge à 100 % chez la femme (jusqu’au jour de ses 43 ans) et chez l’homme, dans la limite de six tentatives pour les inséminations et quatre pour les FIV. Une FIV supplémentaire peut exceptionnellement être prise en charge avec entente préalable. Les compteurs sont remis à zéro en cas de naissance d’un enfant.

Stratégie thérapeutique

Programmer les rapports sexuels autour de la date d’ovulation, avec ou sans stimulation ovarienne médicamenteuse est une première méthode à mettre en oeuvre pour les couples dont les bilans paraissent normaux. Les techniques dites d’assistance médicale à la procréation, souvent avec stimulation ovarienne, sont indiquées en cas d’infertilité avérée ou pour éviter la transmission d’une maladie grave à un enfant. Les traitements de stimulation ovarienne sont utilisés selon des protocoles standards personnalisables à chaque cas. Il n’y a pas de réelle hiérarchie d’efficacité entre les techniques, le médecin propose au couple une réponse médicale adaptée qui prend en compte les causes et la durée de l’infertilité, l’âge de la femme… Dans tous les cas, la décision revient au couple qui doit l’accepter par écrit après un mois de réflexion.

Les techniques d’AMP

On distingue différentes techniques d’assistance médicale à la procréation :

– les techniques intraconjugales : l’insémination artificielle et les différentes fécondations in vitro.

– les techniques avec don de gamètes.

La stimulation ovarienne médicamenteuse

Un traitement médicamenteux de stimulation ovarienne est généralement associé, même en l’absence de troubles de l’ovulation. Le but de ce traitement est de mimer ou d’amplifier le cycle physiologique afin d’obtenir un ou plusieurs ovocytes fécondables, et cela par trois actions : bloquer l’ovulation physiologique spontanée qui peut entraver le processus programmé , stimuler la croissance folliculaire et la maturation ovocytaire (ovulation programmée) et enfin, déclencher l’ovulation.

Soutien psychologique

Le diagnostic d’infertilité et le parcours médical contraignant sont souvent à l’origine de profonds bouleversements inidviduels et pour le couple qui peuvent nécessiter un soutien psychologique.

Les techniques d’AMP

L’insémination artificielle

La technique d’insémination artificielle consiste à déposer dans l’utérus à l’aide d’un cathéter fin, le jour de l’ovulation, les spermatozoïdes issus du sperme que l’homme aura recueilli par masturbation au laboratoire. Indications : troubles de l’éjaculation, anomalies de la glaire cervicale, endométriose, anomalies du spermogramme, infertilité inexpliquée.

Les fécondations in vitro (FIV)

La FIV consiste à recueillir les gamètes (spermatozoïdes, ovocytes) pour réaliser une fécondation à l’extérieur du corps de la femme. Pour éviter les grossesse multiples, le nombre d’embryons transférés est souvent limité à un ou deux. Les embryons surnuméraires peuvent être congelés si le couple le souhaite. D’autres techniques existent en cas d’échecs des FIV classiques ou dans des indications bien spécifiques.

• La FIV classique. Les ovocytes sont prélevés chez la femme par ponction, le plus souvent sous anesthésie générale, en milieu hospitalier. Le même jour, l’homme «donne» son sperme (masturbation) au laboratoire qui le prépare afin de récupérer les spermatozoïdes les plus mobiles. Ceux-ci sont mis en contact avec les ovocytes. Une fois la fécondation opérée, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme. Indications : plusieurs causes d’infertilité féminine, en particulier obstacles mécaniques, anomalies du spermogramme, échecs répétés d’inséminations. Si les paramètres du sperme sont trop altérés ou en cas d’échec de FIV classique, d’autres techniques peuvent être envisagées.

• La FIV ICSI (Intra cytoplasmic sperm injection) consiste à injecter un spermatozoïde (provenant du sperme éjaculé ou après prélèvement chirurgical) à l’aide d’une micropipette directement dans l’ovocyte. Indication : infertilité masculine sévère. Cette technique est également utilisée pour le diagnostic préimplantatoire autorisé chez les couples ayant une forte probabilité de transmettre une maladie incurable : les éventuels embryons obtenus après FIV ICSI subissent un examen génétique au troisième jour de culture pour déterminer s’ils sont porteurs ou non d’une anomalie avant d’être transférés.

• Autres techniques.

– La culture prolongée des embryons consiste à prolonger la culture in vitro après fécondation jusqu’au stade blastocyste pour réaliser le transfert à 5 ou 6 jours.

– L’éclosion assistée consiste à perforer de façon mécanique, chimique ou par laser l’enveloppe protectrice de l’embryon avant qu’il soit transferé dans l’utérus pour tenter de favoriser sa nidation.

Procréation assistée avec don de gamètes

Les dons de gamètes, anonymes en France, sont envisagés en cas de stérilité ou de risque de transmission de maladies. Le don d’ovocytes nécessite pour la donneuse une stimulation et un recueil d’ovocytes, la FIV est réalisée avec les spermatozoïdes du conjoint de la receveuse. Si des embryons sont obtenus, ils seront déposés dans l’utérus de la receveuse. Le don de spermatozoïdes peut être utilisé avec toutes les techniques.

Les médicaments de la stimulation ovarienne

Le plus souvent, les traitements sont administrés pendant la première moitié du cycle. Ils associent d’abord des médicaments qui bloquent l’ovulation naturelle, stimulent la croissance folliculaire puis, dans un deuxième temps un médicament qui déclenche l’ovulation programmée. En cas d’échec, il est recommandé d’attendre plusieurs mois avant une nouvelle tentative.

Prévenir l’ovulation spontanée

Pour bloquer l’ovulation spontanée induite par le pic de LH (hormone lutéinisante), on utilise des produits qui bloquent l’activité de l’hypophyse gonadotrope. C’est le rôle des analogues de la LH-RH (luteinising hormone releasing hormone), hormone secrétée de façon pulsatile par l’hypothalamus qui stimule l’hypophyse.

• Les agonistes de la LH-RH. Mode d’action : ils « bloquent » l’hypophyse en occupant de façon permanente (et non plus pulsatile) les sites de l’hormone naturelle. Cela se traduit d’abord par une libération massive de FSH (hormone folliculostimulante) et de LH pendant deux jours (effet « flare up »), puis par un blocage de la libération de ces hormones. En effet, l’hypophyse ne fonctionne plus si elle est stimulée de façon permanente par l’hormone hypothalamique. Produits : triptoréline (Décapeptyl SC ou IM), buséréline (Supréfact SC) et nafaréline (Synarel) en solution nasale. Mode d’emploi : les injections SC et pulvérisations nasales sont quotidiennes, Décapetyl IM 3 mg s’administre en une seule fois. Le flacon de Synarel doit rester vertical lors de la pulvérisation : pencher légèrement la tête en avant, appuyer en inspirant doucement puis pencher la tête en arrière.

• Les antagonistes de la LH-RH. Mode d’action : les antagonistes agissent directement au niveau de l’hypophyse en bloquant les récepteurs de l’hormone hypothalamique. Celle-ci n’agissant plus, les secrétions de FSH et LH sont interrompues. Produits : cétrorélix (Cetrotide) et ganirelix (Orgalutran). Mode d’emploi : Cetrotide 0.25 mg et d’Orgalutran s’injectent quotidiennement à partir du 5^e ou 6^e j de stimulation. Cetrotide dosé à 3 mg (actif 72 à 96 h) s’administre en une fois à partir du 5^e ou 6^e j (avec si besoin un complément par des injections à 0,25 mg quotidiennes ultérieures). Précautions : les injections s’effectuent au même moment que la FSH mais en des sites d’injections différents.

Stimuler la croissance folliculaire

• Les gonadotrophines FSH et LH. Mode d’action : Les hormones folliculostimulantes FSH et LH stimulent la croissance et la maturation des follicules ovariens.

© Les FSH. Produits : l’urofollitropine (Fostimon en SC), d’origine urinaire, la follitropine alfa (Gonal-F en SC) et la follitropine bêta (Puregon en SC ou IM), produites par génie génétique. Posologie : la dose quotidienne initiale, comprise entre 50 et 225 UI est ajustée individuellement selon la réponse jusqu’à 300 UI (et exceptionellement jusqu’à 450 UI). Précautions : Pour éviter l’injection de volumes trop importants, il est possible de dissoudre jusqu’à trois flacons de poudre de Fostimon 75 ou 150 UI ou 3 flacons de Gonal-F 75 UI dans 1 ml de solvant. Avec les stylos injecteurs (Gonal-F et Puregon) utiliser les tableaux d’enregistrement des doses pour calculer la dose restante et calculer la dose complémentaire à injecter.

© La LH. Produit : la lutropine alfa (Luveris), injectable en SC. Posologie : l’injection quotidienne initiale de 75 UI peut être augmentée par paliers de 37,5 à 75 UI jusqu’à 150 UI. Mode d’emploi : on peut administrer Gonal-f 75 UI avec la lutropine alfa à condition de reconstituer Luveris en premier.

© Les associations. Produits : la ménotropine (Menopur) et follitropine alfa+lutropine (Pergoveris), injectables en SC. Mode d’emploi : on peut mélanger et administrer ensemble Pergoveris avec la follitropine alfa.

• Les antioestrogènes. Mode d’action : les antioestrogènes bloquent les récepteurs aux estrogènes de l’hypothalamus qui répond en stimulant l’hypophyse, donc la production de FSH et de LH. Ils peuvent être associés aux gonadotrophines et sont essentiellement indiqués en vue de rapports programmés ou d’une insémination. Produits : citrate de clomifène (Clomid, Pergotime). Précautions : la prescription devrait toujours être accompagnée d’une surveillance attentive de la réponse ovarienne (risque d’hyperstimulation et de grossesse multiple).

Déclencher l’ovulation

• Les hormones gonadochorionique hCG. Mode d’action : Les gonadotrophines, par leur structure analogue à la LH, miment le pic naturel et déclenchent l’ovulation. Produits : la gonadotrophine chorionique Endo, d’origine urinaire (IM) et la choriogonadotropine alfa (Ovitrelle), produite par génie génétique (SC). Précautions : L’injection peut induire un test de grossesse faussement positif pendant 8 à 15 jours selon la dose.

• La gonadoréline. Mode d’action : la gonadoréline est un analogue de la LH-RH naturelle sécrétée de façon pulsatile par l’hypothalamus. Elle est administrée de façon pulsatile pour mimer cette action grâce à une pompe programmable (Zyclomat Pulse) dans certaines anovulations d’origine hypothalamique. Produit : Lutrelef , injectable SC ou IV.

Surveillance du traitement médicamenteux

• Ce syndrome, qui apparaît généralement quelques jours après le déclenchement de l’ovulation, est la complication la plus redoutée des traitements. Les ovaires, hyperstimulés, répondent excessivement et augmentent de volume. Suivant la gravité, des kystes peuvent apparaître, un épanchement séreux dans le péritoine (ascite) et jusqu’à un accident thromboembolique, une insuffisance rénale, une détresse respiratoire aiguë. Les symptômes sont des douleurs abdominales, une sensation de malaise, nausées, diarrhées. Une consultation, voire une hospitalisation, sont nécessaires ainsi que l’arrêt immédiat du traitement.

• Le monitorage. La stimulation ovarienne reçoit des réponses très variables selon les femmes et selon les cycles. Le monitorage permet d’adapter le traitement pour obtenir des follicules de bonne qualité, limiter le risque d’hyperstimulation ovarienne, éviter les grossesses multiples et choisir le moment pour déclencher l’ovulation. Il est réalisé par dosages sanguins du taux d’hormones (oestradiol, LH et éventuellement progestérone) et échographie pelvienne, en moyenne tous les deux ou trois jours. Les femmes reçoivent, de la part du centre d’AMP, les consignes d’une adaptation de dose par téléphone si besoin au jour le jour. L’injection intra-musculaire ou sous-cutanée d’hCG qui déclenche l’ovulation doit se faire précisément 36 à 37 heures avant la ponction des ovocytes. Le dosage des béta hCG pour savoir si une grossesse est en cours s’effectue 11 jours après le transfert embryonnaire en fécondation in vitro, 15 jours après une insémination.

Soutien psychologique

L’assistance médicale à la procréation (AMP) est souvent vécue comme un parcours du combattant : espoirs, déceptions, culpabilité, sentiment de stigmatisation, traitements contraignants peuvent engendrer à la longue des épisodes dépressifs profonds, des difficultés sociales, professionnelles, jusqu’à des idées suicidaires. Un accompagnement devrait être proposé par le centre d’AMP à chaque couple au début de sa prise en charge. Un entretien psychologique au moins est obligatoire en cas de don de gamètes pour le couple receveur comme pour le donneur. Le couple peut s’adresser à un psychologue dans le centre de procréation où il est suivi, en libéral ou au sein d’une association.

Vie quotidienne

Organiser une vie apaisée

La vie quotidienne est investie : visites médicales et injections rythment l’emploi du temps et peuvent devenir une priorité jusqu’à sacrifier le reste de ses occupations. Pour limiter les difficultés, choisir un centre et un laboratoire proche de chez soi. Si médicalement, rien ne justifie un repos particulier lors des traitements, organiser une vie apaisée, se ménager. Des pauses sont parfois souhaitable pour « prendre l’air » et se remotiver.

Exercice professionnel

Il n’existe aucune raison de modifier son rythme en général, si ce n’est d’aménager des horaires flexibles pour les examens en période de traitement. Des attestations de présence médicales donnent droit à des absences professionnelles. Il faut identifier les besoins qui sont propres à chacun : être occupé pour moins penser ou au contraire prendre quelques jours de congés. Les auto-injections permettent en outre de limiter les absences.

Sexualité

En théorie, rien n’empêche de garder une vie sexuelle normale. En pratique, les rapports « médicalisés » mettent à mal la spontanéité. Dans une FIV, quand la femme est au bloc pour la ponction d’ovocytes, l’homme est au laboratoire pour un don de sperme… Les pauses dans le traitement permettent de se retrouver mais nombreux sont les couples qui avouent une baisse de libido, parfois irrattrapable. L’angoisse, le sentiment de culpabilité et les relations sexuelles programmées sont souvent à l’origine de tensions dans le couple. Les conséquences sont diverses mais c’est une épreuve, souvent une crise. Maintenir un dialogue et aménager des moments en couple lors des traitements pour se réapproprier le moment de la conception est essentiel. •

Consultez les archives de Porphyre sur et retrouvez l’article « Mieux comprendre une délivrance » sur les gonadotrophines, paru dans le n° 452 de mai 2009

Le bilan d’infertilité

Les facteurs de risque sont systématiquement recherchés par un interrogatoire (date des première règles, fréquence des rapports sexuels, antécédents d’IST…), un examen clinique (poids, pilosité, organes génitaux…), des sérologies (VIH, Hépatites, Syphillis, Chlamydia).

Des examens complémentaires recherchent les causes :

• Chez la femme : – examen de l’utérus, des ovaires, des trompes (échographie, hystérosalpingographie, hystéroscopie par fibre optique, coelioscopie)

• Chez l’homme : – spermogramme qui évalue le nombre, la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes, le spermocytogramme leur morphologie et la spermoculture une infection dans le sperme.

• Chez les deux : – les dosages hormonaux : FSH, LH, prolactine, oestrogènes, progestérone, hormones thyroïdiennes, hormone anti-mullérienne (AMH) qui évalue l’âge ovarien et son aptitude à produire des ovocytes fécondables), la testostérone. – le Test de Hühner ou « test post-coïtal » explore l’interaction sperme-glaire et évalue le comportement des spermatozoïdes in situ. Il consiste à prélever de la glaire cervicale en période ovulatoire et quelques heures après un rapport sexuel. Le nombre de spermatozoïdes et leur mobilité sont mesurés au microscope. – le caryotype (examen des chromosomes)

Association

e.paulineadrien.com

Cette association a pour but d’aider les couples infertiles à réaliser leur projet parental dans les meilleures conditions possibles et de protéger les indications et enjeux de l’AMP en France.

Contact :

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