L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

La maladie

PHYSIOPATHOLOGIE

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ou artérite des membres inférieurs est le plus souvent une conséquence de l’athérosclérose, qui se caractérise par une perte d’élasticité des artères.

Cette perte est due à la sclérose (durcissement) engendrée par des plaques d’athérome sur la face interne de la paroi artérielle (voir infographie ci-contre).

SIGNES CLINIQUES

Ils dépendent de l’évolution de la maladie athéromateuse (voir p. 28 « Les stades de l’AOMI »).

La claudication intermittente douloureuse

Lorsqu’une ou plusieurs artères sont sténosées ou thrombosées (voir Dico+), les muscles sollicités pendant la marche souffrent et deviennent douloureux par manque d’oxygène (ischémie d’effort).

La marche déclenche une douleur de type crampe douloureuse au niveau du mollet, de la cuisse ou de la fesse (voir infographie). La douleur oblige le malade à cesser la marche et disparaît quelques minutes après arrêt de l’effort. La douleur revient au bout de la même distance de marche, appelée « périmètre de marche ».

Plus l’AOMI est sévère, plus le périmètre de marche est réduit.

La claudication intermittente varie avec la quantité d’effort fourni, les modalités de la marche plus ou moins rapide, l’entraînement et le vécu du patient. Elle peut être masquée, ne pas être notifiée, ne pas être révélée en cas d’activité physique insuffisante, de sédentarité ou du fait de pathologies associées (arthrose…).

La douleur de décubitus

La douleur de l’ischémie permanente a une forte composante neurogène. Elle est interprétée par les spécialistes comme une ischémie (voir Dico+) des fibres nerveuses. C’est une douleur de type neuropathique qui nécessite une prise en charge comparable à celle des douleurs neuropathiques en général.

La douleur ischémique, généralement intense et permanente, à type de brûlure, apparaît au niveau des orteils ou de l’avant-pied habituellement quelques minutes à quelques heures après le coucher. La position allongée accentue la diminution de l’oxygénation distale du pied liée à l’AOMI. La douleur est soulagée lorsque le patient se met debout ou lorsqu’il laisse pendre la jambe hors du lit (position en déclive du membre inférieur).

Les troubles trophiques

Au stade ultime de la maladie, la nécrose des tissus engendrée par le manque d’irrigation artérielle se manifeste par des troubles trophiques (voir Dico+), typiquement ulcères et gangrènes.

Les ulcères artériels sont généralement de petite taille, creusant parfois jusqu’aux tendons ou jusqu’à l’articulation. Ils surviennent spontanément ou suite à un traumatisme.

Ils siègent de préférence au niveau des zones de frottement ou des points d’appui : orteils et espace interdigitaux, dos et bord externe du pied, talon. Un ulcère dit « suspendu » peut se développer à la face antérieure de la jambe.

Les ulcères artériels sont très douloureux sauf chez le diabétique à cause de la perte de sensibilité liée à la neuropathie. La douleur constante doit être soulagée ; celle liée aux soins nécessite un traitement supplémentaire.

Elle apparaît le plus souvent à l’extrémité d’un orteil ou au talon. Elle peut s’étendre à tout l’avant-pied, voire à la jambe. On distingue :

→ la gangrène sèche, où les zones atteintes meurent parce que le sang n’y parvient plus et qu’elles ne sont plus oxygénées ;

→ la gangrène humide, mal limitée, due à une surinfection d’une zone de gangrène sèche ou d’une plaie.

En cas de trouble trophique, il convient en premier lieu de traiter la cause en rétablissant ou en améliorant la circulation artérielle par une revascularisation (voir p. 31).

Le traitement de l’ulcère artériel reprend les principes de la prise en charge des plaies chroniques. En cas de gangrène, l’ablation des tissus nécrosés est un acte chirurgical associé à une antibiothérapie. Par la suite, le traitement de la plaie ressemble au traitement de l’ulcère artériel. Comme pour l’ulcère, c’est un soin douloureux qui nécessite l’utilisation d’antalgiques.

LES STADES DE LA MALADIE

Classification de Leriche et Fontaine

Depuis 1952, la classification de Leriche et Fontaine, deux chirurgiens français, distingue :

→ le stade 1 : AOMI asymptomatique. Il n’y a aucun signe clinique, et pas de douleurs ;

→ le stade 2 : douleur à la marche avec claudication intermittente ;

→ le stade 3 : douleur au repos dans la journée ou le plus souvent la nuit, voire en permanence ; c’est l’ischémie permanente ;

→ le stade 4 : stade des troubles trophiques avec gangrène ou ulcère.

Cette classification est aujourd’hui critiquée par les spécialistes, tant du point de vue du pronostic que de la signification physiopathologique :

– pour une même atteinte artérielle, le pronostic pour le risque cardio-vasculaire est le même que l’AOMI soit symptomatique ou pas ;

– certaines AOMI sont faussement asymptomatiques lorsque le patient ne marche pas assez pour révéler une douleur au bout d’une distance de marche.

Nouvelle classification

La classification de Leriche et Fontaine sert toujours de référence pour distinguer quatre stades cliniques de la maladie. Les spécialistes lui préfèrent de plus en plus une nouvelle classification qui distingue deux situations :

→ les AOMI avec ischémie d’effort, qui réunissent les stades 1 et 2 de Leriche et Fontaine (AOMI asymptomatique et claudication intermittente douloureuse) ;

→ les AOMI avec ischémie permanente pour les stades 3 et 4 (douleur de décubitus et troubles trophiques).

DIAGNOSTIC

La mesure de l’index de pression systolique (IPS) est l’examen de référence pour évaluer la perfusion distale des membres inférieurs. Le stade de l’AOMI est repéré par les manifestations cliniques.

L’index de pression systolique

Il révèle le rapport entre la pression artérielle systolique (PAS) au niveau des membres inférieurs et au niveau des membres supérieurs (pression de cheville/pression humérale). Normalement, la PAS est la même pour les membres inférieurs et supérieurs. L’IPS est alors égal à 1.

La mesure de l’index de pression systolique (IPS) est un outil accessible et incontournable pour évaluer la perfusion distale des membres inférieurs :

– les valeurs normales sont comprises entre 0,90 et 1,30 ;

– un IPS < 0,90 fait le diagnostic d’une AOMI.

L’IPS est le moyen le plus simple et le plus pertinent pour le diagnostic et la surveillance de la maladie. Dans le cas d’une AOMI, le niveau de l’IPS reflète la sévérité de l’artériopathie. Il a aussi un rôle pronostique : plus il est bas, plus le retentissement de l’AOMI est grave et plus le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire est élevé.

Les signes cliniques

La survenue d’une douleur à la marche, d’une douleur au repos ou de troubles trophiques permet d’identifier le stade de l’AOMI.

Un bilan complet

Signal d’une atteinte artérielle généralisée, la survenue d’une AOMI implique :

– le dépistage ou la réévaluation des facteurs de risque cardio-vasculaire associés (voir « Traitement ») ;

– le dépistage d’une extension de la maladie athéromateuse : locale (échographie Doppler des membres inférieurs et de l’aorte abdominale) ou à distance (rechercher d’atteintes vasculaires au niveau des coronaires, carotides, aorte…).

ÉVOLUTION

L’AOMI est une maladie grave. Si son évolution n’est pas endiguée par un traitement et une hygiène strictement observés, elle entraîne des situations invalidantes (amputation). Elle réduit aussi considérablement l’espérance de vie : 20 à 30 % des patients symptomatiques meurent d’infarctus du myocarde ou d’AVC dans les cinq ans.

Son traitement

OBJECTIF

La prise en charge de l’AOMI vise à rétablir une perfusion suffisante du membre atteint et à prévenir le risque cardio-vasculaire élevé.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

La prise en charge d’une AOMI associe un traitement médicamenteux et des interventions non médicamenteuses. L’intérêt de ces dernières dans la prévention du risque cardio-vasculaire doit être rappelé pour favoriser l’observance (voir « Conseils aux patients »).

→ Au stade I, asymptomatique : le traitement est exclusivement médical pour prévenir le risque cardio-vasculaire.

→ Au stade II : la revascularisation par dilatation artérielle, pontage artériel ou endartériectomie (voir p. 31) est proposée pour les claudications qui restent invalidantes après au moins trois mois de traitement médical bien conduit. Par facilité, la revascularisation est parfois proposée trop précocement.

→ Aux stades III et IV : la revascularisation s’impose chaque fois qu’elle est possible compte tenu du risque majeur d’amputation (50 % d’amputation à un an en l’absence de revascularisation). La prise en charge vise en premier lieu le « sauvetage du membre ».

MÉDICAMENTS

Le traitement médicamenteux de fond du risque cardio-vasculaire est le même quel que soit le stade de l’AOMI. Il repose classiquement sur la triade antiagrégants plaquettaires, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et statines. Il est généralement bien toléré.

Les antiagrégants plaquettaires

→ Usage : chez des patients ayant une AOMI, symptomatique ou non, la plupart des recommandations internationales prônent l’utilisation de l’aspirine à petites doses (75 à 160 mg/j) en raison des effets largement démontrés sur la prévention des complications cardio-vasculaires graves (infarctus, AVC et morts vasculaires)(1). L’aspirine n’a pas AMM spécifique dans l’AOMI, mais l’AMM existe pour la réduction de la morbi-mortalité cardio-vasculaire d’origine coronarienne ou vasculaire cérébrale.

Les patients avec une AOMI, associée ou non à une atteinte coronarienne et/ou cérébrale liée à l’athérosclérose, font partie des patients « à haut risque cardio-vasculaire » pour lesquels un rapport bénéfice/risque de l’aspirine est établi, bien qu’il n’y ait pas de données spécifiques dans l’AOMI isolée(1).

→ Précautions d’emploi : l’effet antiagrégant persiste quatre à huit jours après l’arrêt du traitement. Le patient doit signaler ce traitement en cas de geste chirurgical même mineur (extraction dentaire) à cause des risques hémorragiques.

→ Effets indésirables : bourdonnements d’oreille ; sensation de baisse de l’acuité auditive et céphalées (marque d’un surdosage) ; ulcères gastriques ; hémorragies digestives patentes (hématémèse, melæna…) ou occultes ; douleurs abdominales ; crise d’asthme (peut être liée à une allergie, qui est une contre-indication).

→ Utilisation : le clopidogrel est indiqué dans la prévention des événements athérothrombotiques liés à l’athérothrombose chez les patients adultes souffrant d’une AOMI établie. Le remplacement de l’aspirine par le clopidogrel n’est pas systématique dans la prévention secondaire des accidents liés à l’athérosclérose, mais préconisé lorsque l’aspirine n’est pas utilisable, notamment en cas de troubles gastriques.

→ Précautions d’emploi : numération formule sanguine (NFS) et/ou tout autre examen approprié en cas de signes cliniques évocateurs de saignement durant le traitement ; consulter un médecin en cas de saignement anormal par sa localisation ou sa durée ; en cas d’intervention chirurgicale programmée, si un effet anti-agrégant plaquettaire n’est temporairement pas souhaitable, arrêter le clopidogrel sept jours avant ; les malades doivent informer le médecin ou le dentiste de leur traitement.

→ Effets indésirables : saignements (nez, gencives…) ; sang dans les urines ou les selles ; troubles digestifs ; éruption cutanée ; démangeaisons, maux de tête ; étourdissements ; fourmillements.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)

→ Utilisation : le ramipril (Triatec) est indiqué dans la prévention cardio-vasculaire chez les patients présentant une artériopathie périphérique. Il peut être prescrit même en l’absence d’hypertension.

→ Mode d’action : le ramipril entraîne une réduction des résistances artérielles périphériques.

→ Précautions : chez les patients sous diurétique, risque de déplétion hydrosodée et d’hypotension. Le diurétique sera arrêté deux à trois jours avant le début du traitement par ramipril si possible. Sinon, le ramipril est débuté à la dose de 1,25 mg par jour en surveillant la fonction rénale et la kaliémie. Chez le sujet âgé, la dose initiale est réduite à 1,25 mg par jour et l’augmentation de la posologie est plus progressive ; chez les insuffisants rénaux, la dose quotidienne est basée sur la clairance de la créatinine.

→ Effets indésirables : maux de tête ; fatigue ; vertiges (au début du traitement ou à l’augmentation de la dose) ; hypotension orthostatique (en début de traitement) ; toux sèche irritative (gênante, elle peut conduire à l’arrêt du traitement) ; inflammation des sinus ou bronchite ; essoufflement ; troubles digestifs ; douleurs dans la poitrine ; crampes ou douleurs musculaires ; éruption cutanée ; élévation inhabituelle de la kaliémie.

Les antagonistes de l’angiotensine II

Ils peuvent être choisis en deuxième intention en cas d’intolérance aux IEC, en particulier en cas de toux. Des études ont montré leur efficacité chez les patients coronariens ; il est logique de penser qu’ils ont aussi un intérêt dans l’AOMI même si aucune ne l’a démontré. Beaucoup moins fréquemment que les IEC, ils peuvent cependant être prescrits (Micardis, Pritor).

Les statines

Les statines, pravastatine (Elisor, Vasten) et simvastatine (Lodales, Zocor), de préférence, diminuent le taux de LDL cholestérol.

→ Utilisation : elles ne sont pas systématiquement prescrites si le cholestérol est très bas, mais elles sont préconisées même sans hypercholestérolémie en prévention du risque cardio-vasculaire.

→ Recommandations : les patients avec AOMI symptomatiques ou à haut risque cardio-vasculaire, notamment les diabétiques, doivent avoir un taux de LDL cholestérol < à 1 g/l, voire inférieur selon la sévérité de la maladie athéromateuse.

Au stade II de l’AOMI, les statines ont montré un effet sur la claudication sans que leur mécanisme d’action ne soit réellement élucidé.

→ Effets indésirables : céphalées, troubles digestifs et de la vision sont peu fréquents. Deux effets sont à surveiller particulièrement :

– les douleurs musculo-squelettiques, arthralgies, crampes musculaires, myalgies, faiblesse musculaire et taux de CPK (créatine phosphokinase) élevés. Ils ont été rapportés en début de traitement par statine, ou lors d’une augmentation de la posologie. Les patients doivent être informés du risque d’atteinte musculaire (rhabdomyolyse : destruction du tissu musculaire des muscles striés se traduisant par des douleurs à type de contracture des muscles atteints et par une coloration foncée des urines). Attention particulière chez les plus de 65 ans, les femmes, les insuffisants rénaux, en cas d’hypothyroïdie ou d’alcoolisme ;

– la toxicité hépatique, avec élévation des transaminases sériques : dosage des enzymes hépatiques avant et pendant le traitement, surtout en cas d’augmentation des doses.

Attention aux nombreuses interactions médicamenteuses avec les statines (voir tableau p. 30).

TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX

La réadaptation vasculaire

Le traitement symptomatique de la claudication intermittente repose en premier lieu sur un programme supervisé d’entraînement à la marche.

L’exercice des muscles situés en aval de la lésion artérielle provoque un appel de sang qui induit une vasodilatation des artères, avec une augmentation de la quantité de sang au niveau des muscles. La réadaptation vasculaire favorise le développement d’une collatéralité artérielle, ramification artérielle quasiment parallèle au tronc principal dont elle est issue. Ce système de suppléance compense l’insuffisance artérielle. La marche agit aussi sur de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire et diminue la probabilité d’avoir un infarctus ou un AVC.

La revascularisation

Trois types d’interventions sont possibles : la dilatation artérielle, le pontage artériel, l’endartériectomie (voir illustrations ci-dessous).

→ Au stade II : la revascularisation est proposée pour les claudications qui restent invalidantes après au moins trois mois de traitement médical bien conduit. Par facilité, la revascularisation est parfois proposée trop précocement ;

→ Aux stades III et IV : la revascularisation s’impose chaque fois qu’elle est possible compte tenu du risque majeur d’amputation (taux de 50 % d’amputation à un an en l’absence de revascularisation).

L’amputation

→ Lésions tissulaires irréversibles (gangrène).

→ L’ischémie permanente chronique sans revascularisation possible, qui ne réagit pas favorablement au traitement médical ou dont les répercussions générales font courir un risque vital.

L’amputation est faite en fonction du niveau de l’ischémie et des possibilités de cicatrisation (pression partielle en oxygène suffisante) : amputation d’un orteil ou d’une partie ; de l’avant-pied ; de la jambe au tiers supérieur de la jambe. Le genou doit être conservé chaque fois que possible pour une meilleure préservation fonctionnelle du membre et les possibilités d’appareillage et de réadaptation du patient.

Conseils aux patients

INCITER AU DÉPISTAGE PRÉCOCE

Les spécialistes et la HAS(1) préconisent la recherche systématique d’une AOMI asymptomatique par une évaluation clinique et la mesure systématique de l’IPS chez les sujets à risque :

→ diabétique à partir de 40 ans ;

→ personnes de plus de 50 ans en présence de facteurs de risque d’athérosclérose (tabac, surpoids…) ;

→ tous les sujets âgés de plus de 70 ans ;

→ en cas d’antécédents cardio-vasculaires.

PRÉVENIR LE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

Il est nécessaire de rappeler l’importance des mesures non médicamenteuses qui permettent de prévenir le risque cardio-vasculaire élevé encouru par les patients. Il y a souvent un décalage entre les soignants préoccupés par le risque cardio-vasculaire global et les patients plus attentifs au traitement local de l’AOMI et au soulagement rapide de la douleur.

La prévention secondaire du risque cardio-vasculaire concerne les patients ayant, ou ayant eu, une insuffisance coronaire ou cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou une artériopathie périphérique. Son objectif est de supprimer ou d’abaisser le plus possible tous les facteurs de risque modifiables (tabac, obésité, sédentarité, hypercholestérolémie…), pour éviter la survenue de complications, de récidive d’événements cardio-vasculaires et de décès précoces.

VIE QUOTIDIENNE

Arrêter le tabac

Le tabagisme chronique est le premier facteur de risque de l’AOMI, 80 à 90 % des malades atteintes d’artériopathie sont des fumeurs. Rappeler qu’il est toujours temps d’arrêter de fumer pour diminuer rapidement le risque de complications (amputation…) et de mortalité par infarctus du myocarde ou AVC.

L’arrêt du tabac nécessite une évaluation du degré des dépendances physique et psycho-comportementale, et une approche comportementale adaptée, éventuellement complétée par une aide pharmacologique. Conseillez au patient de se tourner rapidement vers les structures d’aide au sevrage tabagique.

Encourager l’activité physique

L’exercice physique, et notamment l’entraînement à la marche, permet d’augmenter le périmètre de marche avant la douleur. Il est conseillé de marcher au moins 30 à 50 minutes par jour, et ce trois à cinq fois par semaine.

Cette pratique doit être adaptée à l’âge et à l’état général du patient ; un électrocardiogramme d’effort préalable est parfois nécessaire. Rappeler que les résultats sont meilleurs si l’on suit un entraînement supervisé par un professionnel de la santé (dans un centre de rééducation spécialisé).

Lutter contre l’excès pondéral

La lutte active contre le surpoids ou l’obésité doit avoir pour objectif un IMC < 25 kg/m². Elle nécessite des conseils et une planification alimentaire par un diététicien.

Conseiller l’éducation thérapeutique

Une éducation thérapeutique structurée est justifiée par la nécessité de changements de mode de vie importants et d’une bonne observance des traitements. Des programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) existent pour les malades présentant une pathologie cardio-vasculaire avérée dont l’AOMI.

Prendre en charge la douleur

Au stade de l’ischémie permanente (stade 3 de Leriche et Fontaine), la douleur a une forte composante neurogène. Elle nécessite souvent une prise en charge comparable à celle d’une douleur de type neuropathique : opioïdes forts, antidépresseurs, anti-épileptiques. Elle peut justifier une consultation dans un centre de la douleur. Le rappeler aux patients insuffisamment soulagés par les antalgiques de paliers 1 et 2 utilisés dans un premier temps mais souvent inefficaces.

Avec l’aimable collaboration du professeur Patrick Carpentier, chef de pôle pluridisciplinaire de médecine et coordonnateur de l’unité de médecine vasculaire du CHU de Grenoble (38).

(1) Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs, Haute autorité de santé, Recommandations, avril 2006.

Info+

Une prévalence masquée

La majorité des patients étant asymptomatiques, la prévalence de l’AOMI est mal évaluée. Elle varie selon les études de 9 à 23 % de la population après 55 ans, à parts à peu près égales chez l’homme et la femme.

Source : Bibliomed, Société française de documentation et de recherche en médecine générale, N° 417, 9 mars 2006.

Les autres causes d’artériopathies

Les artériopathies liées à l’athérosclérose sont largement majoritaires. D’autres causes sont retrouvées : l’anévrisme (dilatation d’un segment de vaisseau artériel), le spasme artériel (maladie de Raynaud), les tumeurs vasculaires, les fistules (communications artérioveineuses anormales), les malformations, les lésions consécutives à un traumatisme, les artérites infectieuses ou inflammatoires (maladie de Horton).

Info+

Œdème : la position du membre atteint en déclive (jambe pendante) soulage la douleur sur le coup mais risque d’entraîner un œdème qui aggrave l’ischémie. La pression interstitielle, dans les structures qui comblent les espaces entre les cellules des organes, est plus importante que la pression des capillaires. Ce qui aggrave l’ischémie. L’apparition d’un œdème est dangereuse et doit être signalée et prise en charge.

Syndrome de Leriche

Typiquement, les troubles provoqués par une thrombose au niveau de l’aorte abdominale regroupent des douleurs dans les jambes lors de la marche et une impotence sexuelle chez l’homme, provoquée par une insuffisance d’apport sanguin à la verge. Par extension, on parle de syndrome de Leriche pour toute insuffisance artérielle qui cause une instabilité de l’érection. Il est possible à partir du stade 2, ou de façon isolée en l’absence de claudication, surtout chez des hommes qui marchent peu.

Interview

Isabelle Gaillard, infirmière libérale à Poisat (38), titulaire d’un DU Plaies et cicatrisation.

Est-ce que les douleurs de l’AOMI sont suffisamment soulagées ?

Au stade de l’ischémie permanente, la douleur est constante. Or, tous les patients n’ont pas de traitement antalgique en continu. Parfois, ils n’ont que des antalgiques de palier 1 – le plus souvent du paracétamol –, inefficaces pour soulager la douleur ressentie. Il y a encore des carences dans la prise en charge de la douleur. Le problème existe aussi pour les soins douloureux. En tant qu’infirmière, lorsqu’il n’y a pas de traitement antalgique, je contacte le médecin pour demander à la fois un traitement de fond adapté et un traitement pour les douleurs paroxystiques induites par les soins, avec un antalgique à libération immédiate.

Contre-indications des médicaments du risque cardio-vasculaire

Aspirine : ulcère gastro-duodénal en évolution, toute maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise ; grossesse à partir du sixième mois ; allergie aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ou à l’aspirine ;

Clopidogrel : insuffisance hépatique sévère ; lésion hémorragique évolutive telle qu’un ulcère gastro-duodénal.

Statines : affection hépatique évolutive, y compris élévations prolongées et inexpliquées des taux de transaminases sériques au-delà de trois fois la limite supérieure de la normale ; grossesse ; allaitement.

Ramipril : deuxième et troisième trimestres de la grossesse.

Info +

Douleur à la marche

Lors de la marche, les muscles consomment beaucoup d’oxygène. Le rétrécissement ou l’obstruction des artères empêche un apport suffisant de sang artériel oxygéné. Cela entraîne une asphyxie qui se manifeste par une douleur musculaire comme une crampe. Au repos, les muscles reprennent peu à peu leur oxygénation et la douleur disparaît.

Info +

Douleur en position allongée

Lorsque l’AOMI est très sévère, les tissus ne sont presque plus irrigués. La simple mise à l’horizontale des membres inférieurs durant quelques minutes ou quelques heures diminue la pression sanguine au niveau des pieds. Ceci cause des douleurs intenses, qui cessent en laissant pendre les pieds hors du lit ou en position debout parce que la pression artérielle est améliorée.