L’angor

L’angor

Définition

L’angor ou angine de poitrine correspond à un syndrome douloureux, le plus souvent thoracique, provoqué par une ischémie transitoire au niveau du myocarde suite à un déséquilibre entre apports et besoins en oxygène. Une ischémie est une diminution d’apport sanguin artériel à un organe. Dans 95 % des cas, cette douleur est liée à une plaque d’athérome qui rétrécit le diamètre des artères coronaires et diminue leur élasticité : cette insuffisance coronarienne empêche l’irrigation correcte du cœur qui manque d’oxygène.

Deux tableaux cliniques

L’angor peut revêtir plusieurs aspects cliniques classés en deux catégories :

– L’angor stable reflète une insuffisance coronarienne chronique qui évolue généralement lentement. La plaque d’athérome bouche partiellement l’artère, le manque d’oxygène se manifeste essentiellement en cas d’augmentation brutale des besoins, à l’effort principalement.

– L’angor instable est un syndrome coronarien aigu qui peut apparaître d’emblée ou compliquer un angor stable préexistant. Au niveau de la plaque d’athérome coronarienne vient s’ajouter une thrombose (formation de caillot ou thrombus dans un vaisseau sanguin) non totalement occlusive qui rétrécit encore le diamètre de l’artère, provoque des spasmes et menace à tout moment d’obturer totalement l’artère. La douleur tend à s’aggraver brusquement en fréquence et en intensité, voire à apparaître au repos.

Évolution

L’évolution de la maladie est très variable. Elle dépend de l’importance des lésions coronaires, des éventuels troubles associés (en particulier au niveau du ventricule) et du caractère stable ou instable du syndrome. Pris en charge médicalement, l’angor peut évoluer pendant des dizaines d’années, en étant compatible avec une vie quasinormale. À la longue, il fatigue le cœur et favorise la survenue d’insuffisance cardiaque et d’arythmies. Le risque essentiel et permanent, d’autant plus si l’angor est instable, est la survenue d’un infarctus du myocarde voire d’une mort subite par occlusion totale de l’artère. La fréquence d’apparition d’un infarctus myocardique chez les patients angineux est de 5 % par an.

Stratégie thérapeutique

Les objectifs

Le traitement vise à réduire ou supprimer les symptômes, à ralentir la progression de la maladie athéromateuse, à diminuer le risque de survenue d’un accident coronarien aigu ou d’un angor instable avec, si possible, une amélioration de l’espérance de survie.

Les traitements

• Traitement anti-angoreux. Le traitement de la crise douloureuse fait appel aux dérivés nitrés d’action rapide en sublingual. Le traitement de fond de l’angor vise à :

– réduire les besoins en oxygène du muscle cardiaque à l’effort. C’est le rôle des médicaments qui diminuent la fréquence du cœur, la tension artérielle et sa contractilité (inotropisme): les bêta-bloquants, les antagonistes calciques, les dérivés nitrés ;

– augmenter l’approvisionnement en oxygène par les coronaires. Il s’agit essentiellement de la revascularisation myocardique (dilatation coronarienne et pontage).

• Le contrôle des facteurs de risque. La prise en charge des facteurs de risque coronariens (tabagisme, obésité, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, sédentarité) est essentielle pour limiter l’évolution de la maladie. Elle implique la prescription systématique d’un antiagrégant plaquettaire, d’un hypocholestérolémiant, d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion et la mise en place de mesures hygiénodiététiques adaptées.

La stratégie

Le traitement de l’angor stable débute par une monothérapie, les bétabloquants sont recommandés en première intention. En cas de contre-indications ou d’intolérance ou d’un spasme coronaire, on utilise les antagonistes calciques.

En cas d’échec d’une monothérapie à dose maximale, on associe un deuxième produit : antagonistes calciques, ou bien dérivés nitrés longue durée d’action. Un nouvel échec conduit d’abord à modifier les associations en bithérapie avant de passer éventuellement à une trithérapie : bêtabloquant, inhibiteur calcique et dérivés nitrés.

L’action peut être complétée par d’autres produits comme l’ivabradine (Procoralan), le nicorandil (Adancor, Ikorel) ou la trimétazidine (Vastarel). Un angor résistant au traitement médical justifie une coronarographie pour envisager une éventuelle revascularisation.

Les traitements

Les médicaments de l’angor

• Les bêtabloquants. On utilise de préférence les bêtabloquants cardiosélectifs pour éviter un effet bronchoconstricteur. Le plus souvent : l’aténolol, le métoprolol et le bisoprolol. L’acébutolol et le céliprolol ont un effet bradycardisantmoindre qui peut être recherché quand le patient a déjà une fréquence cardiaque basse. Mode d’action : les bêtabloquants s’opposent à l’augmentation des besoins en oxygène induits par l’effort ou le stress par diminution de la fréquence et de la contractilité cardiaque et de la pression artérielle. Ils améliorent aussi le pronostic au long cours de la maladie coronaire en diminuant le risque de survenue de troubles du rythme et de récidive d’infarctus du myocarde. Posologie : la posologie efficace est déterminée au cas par cas. Il s’agit de la dose ramenant la fréquence cardiaque en dessous de 60 battements par minute au repos et 110 pulsations par minute au maximum de l’effort. Contre-indications : asthme et bronchopneumopathie sévères, bradycardies, hypotension, angor de Prinzmetal pur (du à un vasospasme seul).

• Les antagonistes calciques. Sont utilisés : vérapamil, diltiazem et dihydropyridines (amlodipine, félodipine, nifédipine), de préférence sous leur forme à libération prolongée. Mode d’action : ils s’opposent au transfert membranaire du calcium indispensable à la contraction des fibres musculaires. Ils ont une action vasodilatatrice artérielle et diminuent la contractilité et la fréquence cardiaque. Ils sont également antispastiques. Contre-indications : hypotension, dysfonction sinusale (diltiazem, vérapamil et bépridil) et hypokaliémie (bépridil).

• Dérivés nitrés. Mode d’action : ils libèrent du monoxyde d’azote (NO) qui permet la vasodilatation des veines et artères par relaxation des muscles lisses. Contre-indications : hypotension sévère.

◊ Dérivés nitrés d’action rapide. La trinitrine en comprimés à croquer (Trinitrine simple Laleuf) ou en spray (Natispray) et le dinitrate d’isosorbide en spray (Isocard) sont des dérivés nitrés d’action rapide administrés par voie sublinguale. Ils sont indiqués pour le traitement de la crise. Mode d’emploi : une pulvérisation sous la langue ou un comprimé à croquer (lentement en gardant les morceaux sous la langue) en cas de crise ou en préventif quelques minutes avant un effort physique, une relation sexuelle, une exposition brutale au froid ou tout autre situation susceptible de déclencher une crise. Renouveler la prise si besoin une ou deux fois avec un intervalle de deux à trois minutes entre chaque, après un repos en position assise ou allongée. La dose la plus faible est toujours prescrite en premier lieu puis réévaluée si besoin. Précautions : ne pas utiliser pour d’autres symptômes comme l’angoisse, un malaise. Toujours garder une boîte de traitement sur soi et vérifier sa date de péremption. Aucune accoutumance à la prise.

◊ Dérivés nitrés d’action prolongée. La trinitrine d’action prolongée, et dinitrate et mononitrate d’isosorbide sont utilisés par voie oral ou percutanée (patchs) dans le traitement de fond anti-angoreux. Posologie : administration discontinue des dérivés nitrés en respectant une fenêtre thérapeutique de 8 à 12 heures entre deux prises ou deux patchs pour éviter un phénomène de tolérance (diminution de l’efficacité du produit administré en continu).

• Molsidomine (Corvasal). Mode d’action : action voisine des dérivés nitrés mais sans phénomène de tolérance. Généra­lement utilisée en alternative aux dérivés nitrés d’action prolongée. Contre-indications : hypotension marquée.

• Ivabradine (Procoralan). Mode d’action : l’ivabradine (Procoralan) réduit la fréquence cardiaque. Elle est indiquée dans le traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants. Posologie : la posologie habituelle à 5 mg ou 7,5 mg deux fois par jour doit être réduite si la fréquence cardiaque de repos descend de façon persistante en dessous de 50 battements par minute ou si le patient présente des symptômes liés à la bradycardie (vertiges, fatigue, hypotension). Contre-indications : fréquence cardiaque de repos inférieure à 60 battements par minute avant le traitement, hypotension, insuffisance hépatique sévère, angor instable.

• Autre traitements.

◊ Nicorandil (Adancor, Ikorel). Ce vasodilatateur périphérique et coronaire est généralement utilisé en complément d’autres traitements dans l’angor d’effort.

◊ Trimétazidine (Vastarel). Cet anti-ischémique dit métabolique agirait en préservant le métabolisme de la cellule myocardique exposée à l’ischémie. Elle peut-être indiquée pour améliorer la tolérance à l’effort des patients.

La revascularisation myocardique

La revascularisation myocardique est indiquée lorsque la qualité de vie du patient reste mauvaise malgré le traitement et/ou pour améliorer le pronostic vital de la maladie. Suivant le type d’angor et l’étendue des lésions, deux types de techniques peuvent être indiquées.

• L’angioplastie coronaire. L’angioplastie se pratique simultanément à une coronarographie (radiographie aux rayons X après injection d’un produit de contraste). Elle vise à redonner un diamètre normal à l’artère par l’introduction d’un ballonnet gonflable, suivi généralement de la pose d’un stent, dispositif métallique maillé glissé dans l’artère pour la maintenir ouverte (voir encadré).

• Le pontage aortocoronaire est indiqué lorsque les sténoses sont nombreuses et/ou sévères. C’est une intervention chirurgicale qui interpose entre l’aorte et l’artère coronaire en aval du rétrécissement, un greffon veineux prélevé au niveau de la veine saphène, ou plus fréquemment des artères mammaires internes. Les pontages veineux ne sont pas efficaces durablement, l’occlusion peut récidiver dans les un à dix ans après l’intervention.

La prise en charge des facteurs de risque

La prise en charge des facteurs de risque de la maladie coronaire est une composante essentielle du traitement. Elle associe :

• Contrôle des pathologies associées. Une éventuelle hypertension artérielle et/ou un diabète, facteurs aggravants de l’angor, doivent être médicalement contrôlés.

• Contrôle des lésions athéromateuses. Le traitement de l’angor associe systématiquement :

◊ Un hypocholestérolémiant. La prescription d’une statine (simvastatine, la pravastatine et l’atorvastatine) avec l’objectif de diminuer le taux de cholestérol total (< 1,9 g/L), et le taux de LDL cholestérol (< 1,0 g/L) permet de réduire d’environ 25 % le risque de récidive d’un événement coronarien aigu.

◊ Un anti-agrégant plaquettaire. L’aspirine à posologie anti-agrégante plaquettaire (entre 75 et 300 mg par jour) réduit le risque de thrombose liée aux ruptures des plaques d’athérome. En cas de contre-indications à l’aspirine, le clopidrogel (Plavix) est utilisé.

◊ Un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC). Plus récents dans l’arsenal systématique de l’angor, les IEC ont montré une réduction du risque d’accidents majeurs (infarctus, mort subite, accidents vasculaires cérébraux…) chez les patients coronariens. Le ramipril (Triatec) et le perindopril (Coversyl) sont notamment prescrits dans cette indication.

• Règles hygiénodiététiques. Elles jouent un rôle considérable pour réduire les risques cardiovasculaires.

◊ Tabac. L’arrêt immédiat, total et définitif du tabac, si besoin à l’aide d’un traitement de sub­stitution nicotinique, est un objectif prioritaire.

◊ Alimentation. Pour lutter contre l’hypercholestérolémie, réduire les graisses animales, la charcuterie, les œufs, le fromage. Adopter une alimen­tation plus saine, riche en légumes et fruits frais, en viandes et poissons maigres. Préférer l’huile de colza ou d’olive. Saler moins permet aussi de limiter l’hypertension artérielle. En cas de surpoids, un régime hypocalorique est recommandé.

◊ Réadaptation à l’effort. Elle est indiquée systématiquement en cas d’angor stable et contre-indiquée en cas d’angor instable. Les exercices sont réalisés sous contrôle médical.

Vie quotidienne

Apprécier l’urgence

Si la fréquence des crises augmente, si elles apparaissent au repos ou lors d’un effort peu important, une consultation médicale rapide est nécessaire. Le patient doit appeler le SAMU si la crise ne passe pas malgré trois administrations successives de trinitrine et/ou si la crise s’accompagne de signes inhabituels comme une irradiation dans le bras gauche, un essoufflement ou des vomissements.

Activité physique

L’angor stable ne contre-indique pas l’activité sportive, elle est au contraire recommandée pour entraîner le cœur. À condition de pratiquer un exercice régulier et progressif, précédé par un échauffement d’au moins dix minutes. Opter pour des sports non violents (natation, vélo, marche), à raison de plusieurs séances de trente minutes par semaine. Prendre si nécessaire une dose de trinitrine sublinguale quelques minutes avant une séance (avec avis médical). Éviter les horaires après le repas et les températures extrêmes, froides ou chaudes.

Sexualité

La vie sexuelle est normale à condition d’éviter les situations « à risque de crise »: les plages horaires après le repas et les températures extrêmes. Il est possible de prendre une dose de trinitrine en sublinguale sur avis médical si les rapports sont une cause déclenchante des crises. Attention aux utilisateurs de médicaments des troubles de l’érection : sildénafil (viagra), tadalafil (Cialis) et vardenafil (Le­vitra) sont contre-indiqués avec les dérivés nitrés, la molsidomine et le nicorandil. Le risque d’hypotension importante peut aggraver l’état d’ischémie myocardique et provoquer un accident coronarien aigu. Ne pas prendre de trinitrine sublinguale dans les 24 heures suivant la prise des facilitateurs de l’érection, appeler le SAMU si une douleur angineuse apparaît durant ce laps de temps.

Comment fait-on le diagnostic de l’angor ?

Examens de base

L’interrogatoire : il recherche les douleurs typiques de la maladie, la fréquence et l’historique des crises et les facteurs de risque coronariens.

L’examen clinique : le plus souvent normal, il peut quelquefois montrer un souffle vasculaire.

L’ECG d’effort : il confirme le diagnostic et donne une valeur pronostic de la maladie. En milieu spécialisé, l’intensité de l’effort est progressivement augmentée sur bicyclette ou tapis roulant tandis que l’activité électrique du cœur est mesurée en continue. Des anomalies du tracé, associées ou non à une douleur, positivent le test.

Le holter sur 24 heures : le dispositif portable permet d’enregistrer en continu l’ECG sur une journée complète.

Examens à faire en plus, si le test d’effort est négatif ou ne peut être réalisé ou interprété

La tomoscintigraphie myocardique : technique d’imagerie permettant de visualiser l’irrigation du myocarde après injection d’un marqueur. Elle est plus sensible et peut être couplée à un test d’effort ou à un produit vasodilatateur.

L’échographie « de stress » après injection de Dobutamine (bêtamimétique) montre une diminution brutale du pouvoir de contraction du muscle cardiaque dans les territoires atteints.

La coronarographie est une radiographie aux rayons X réalisée par introduction d’une sonde dans les artères coronaires après injection d’un produit de contraste iodé. Elle confirme le diagnostic, mesure l’étendue des lésions et leur accessibilité ou non à une éventuelle angioplastie. Non dénuée de risques, elle n’est pas réalisée systématiquement.

Associations

• La Fédération nationale des associations de malades cardiovasculaires et opérés du cœur (Fnamoc) représente, informe et soutient les patients.

Fnamoc, 10, rue Lebouis, 75014 Paris

Tél. 01 45 65 12 14

www.fnamoc.org

• La Fédération française de cardiologie (FFC), informe, finance la recherche ; elle a créé les clubs Cœurs et santé pour accompagner les cardiaques.

FFC 5, rue des Colonnes du Trône, 75012 Paris

www.fedecardio.com