l’angine à streptocoque A

Définition

Signes cliniques

L’angine est une inflammation aiguë d’origine infectieuse de l’oropharynx, atteignant les amygdales et fréquemment les piliers du voile du palais. Elle se caractérise par l’association d’une douleur pharyngée, constrictive (angere = « serrer ») spontanée ou provoquée par la déglutition (odynophagie), d’une fièvre plus ou moins élevée et d’une modification de l’aspect de l’oropharynx. D’autres symptômes peuvent être associés selon l’âge ou l’étiologie de l’angine : signes respiratoires (toux, enrouement, rhinorrhée…), otalgie réflexe (irradiation à l’oreille), douleurs abdominales et vomissements (en particulier chez l’enfant), éruptions cutanées (scarlatine).

Virales ou bactériennes

• 90 % des angines sont des angines érythémateuses (rou­ges) ou érythémato-pultacées (amygdales rouges avec des points blancs, dite « angine blanche »).

• Les angines peuvent être d’origine bactérienne ou virale, mais 60 à 90 % d’entre elles sont virales. Cependant, ni l’aspect clinique ni les symptômes ne permettent de déterminer avec certitude l’étiologie.

• Le streptocoque bêta hémolytique du groupe A (SGA) est la bactérie retrouvée le plus fréquemment dans les étiologies (20 % des angines, tous âges confondus). C’est le SGA qui est le principal responsable des complications éventuelles.

• Le pic d’incidence de l’angine à SGA se situe dans la tranche d’âge 5-15 ans. Chez le nourrisson et l’enfant de moins de 3 ans, les angines sont généralement d’origine virale. Comme l’adulte, chez qui le streptocoque est rarement en cause.

Évolution

La plupart des angines, y compris celles d’origine bactériennes, évoluent favorablement en 3 ou 4 jours, même en l’absence de traitement antibiotique. Les complications sont rares, mais peuvent être graves. Elles succèdent surtout à une angine à SGA. Il s’agit de complications suppuratives locorégionales qui concernent 1 % des angines à SGA : phlegmon ou abcès (l’infection s’étend au-delà de l’amygdale, une hospitalisation est généralement nécessaire). Le rhumatisme articulaire aigu a quasi disparu aujourd’hui en France métropolitaine.

Stratégie thérapeutique

Selon le diagnostic

Le mal de gorge n’est pas synonyme de consultation médicale ni de prescription d’antibiotique. La plupart des angines guérissent en quelques jours. Aucun symptôme ne permet de distinguer à lui seul avec certitude ou presque l’origine virale ou streptococcique A d’une angine aiguë. D’où l’intérêt d’un examen clinique et/ou diagnostique pour déterminer si le streptocoque est à l’origine de l’angine (voir encadrés p. 30 et 31).

La place des antibiotiques

En raison des complications qu’elle peut engendrer, l’angine à streptocoque A (SGA) justifie la mise en route d’un traitement antibiotique. L’objectif : raccourcir la durée des symptômes, limiter la dissémination du SGA à l’entourage et prévenir les complications. Les traitements antibiotiques courts sont privilégiés pour favoriser l’observance : l’amoxicilline pendant six jours est le traitement recommandé en première intention. En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, les céphalosporines de deuxième génération (C2G) ou celles de la troisième (C3G) peuvent être utilisées. En cas d’allergie aux bêtalactamines, un macrolide ou apparenté est indiqué. Du fait de l’apparition de souches de SGA résistantes aux macrolides, un prélèvement de gorge avec culture et antibiogramme est alors nécessaire pour vérifier la sensibilité du SGA à la molécule choisie. Dans les angines virales, seul le traitement symptomatique à visée antalgique et anti­pyrétique (paracétamol, voire ibuprofène à dose antalgique) est recommandé (Afssaps).

Les antibiotiques

Les bêta-lactamines

Ces antibiotiques inhibent la synthèse de la paroi bactérienne.

• Amoxicilline. Antibiotique à large spectre du groupe des aminopénicillines. Mode d’emploi : prise indifférente, pendant ou entre les repas. Les comprimés dispersibles s’avalent avec de l’eau ou sont à disperser dans un demi-verre d’eau. Précautions : adaptation posologique chez l’insuffisant rénal. Risque d’éruption cutanée si l’angine est liée à la mononucléose infectieuse. Toute manifestation allergique impose l’arrêt du traitement. Contre-indications : allergie aux pénicillines ou aux céphalosporines.

• Céphalosporines. Antibiotiques à large spectre, parmi lesquels on trouve le céfuroxime axétil (céphalosporine de 2^e génération ou C2G), le céfotiam hexétil et le cefpodoxime proxétil (céphalosporines de 3^e génération ou C3G). Les C3G sont actives à plus faible concentration et résistent mieux aux bêta-lactamases que les C2G. Mode d’emploi : pour une meilleure biodisponibilité ou pour éviter les manifestations digestives, administration 15 à 30 minutes après le repas (céfuroxime axétil), avant le repas (céfotiam hexétil), au cours du repas (cefpodoxime proxétil). Précautions : adaptation de la posologie chez l’insuffisant rénal. Contre-indications : allergies aux céphalosporines. Et pour le céfotiam hexétil, insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique.

Les macrolides et apparentés

Ils inhibent la synthèse des protéines bactériennes.

• Azithromycine. Mode d’emploi : prise indifférente par rapport aux repas. Précautions : adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale modérée à sévère, non recommandé en cas d’insuffisance hépatique sévère. Contre-indications : antécédents d’allergie aux macrolides.

• Clarithromycine. Mode d’emploi : administration au cours du repas. Précautions et contre-indications : idem azithromycine.

• Josamycine. Mode d’emploi : prise indifférente par rapport aux repas. Dissoudre dans l’eau les comprimés dispersibles avant ingestion. Précautions : surveillance renforcée de la fonction hépatique chez l’insuffisant hépatique. Nombreuses interactions médicamenteuses. Contre-indications : idem azithromycine.

• Télithromycine. Antibiotique de la famille des kétolides. Mode d’emploi : administration de préférence au coucher (possibles troubles visuels, voire perte de connaissance). Précautions : inhibiteur enzymatique (nombreuses interactions), adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale sévère, administration prudente en cas d’antécédents de maladie coronarienne, d’hypokaliémie, de bradycardie… Contre-indications : myasthénie, hypersensibilité à la molécule ou aux macrolides, antécédent d’hépatite et/ou d’ictère lors d’un traitement précédent, allongement du QT.

• Pristinamycine. Antibiotique de la famille des streptogramines (synergistines). Mode d’emploi : administration au cours du repas. Précautions : arrêt du traitement en cas de survenue en début de traitement d’un érythème généralisé fébrile associé à des pustules. Contre-indications : allergie, antécédent d’éruption pustuleuse avec la pristinamycine, patients présentant une allergie au blé (autre que la maladie cœliaque).

Autres médicaments

D’autres médicaments peuvent être prescrits ou conseillés en automédication pour soulager les symptômes.

Par voie générale

• Allopathie. Pour calmer la douleur, un antalgique par voie générale peut être conseillé : paracétamol en première intention, voire ibuprofène.

• En homéopathie. Choisir Belladonna et Mercurius solibilis à 5 CH, 3 granules de chacun toutes les 2 heures. Parmi les plantes : l’aigremoine (Agrimonia eupatoria en feuilles et fleurs), décongestionnante, la guimauve (Althaea officinalis, feuilles, fleurs et racines), décongestionnante et anti-inflammatoire, le jujubier (Zizyphus vulgaris, fruit sans graine en TM), antalgique local…

Par voie locale

• Allopathie. Des traitements symptomatiques locaux (pastilles, collutoires) peuvent être utiles pour le confort du patient. Toutefois, ils ne sont pas recommandés par l’Afssaps. Trois types d’actifs sont utilisés séparément ou en association : les antiseptiques (biclotymol, cétylpyridinium…), les anesthésiques locaux (lidocaïne, tétracaïne), qui exercent une action apaisante puissante et prolongée, et les plantes antiseptiques, calmantes ou anti-inflammatoires (propolis, plantain, sauge). Chez l’enfant, les traitements locaux s’utilisent à partir de l’âge de 6 ans, voire plus selon les concentrations en anesthésique local ou les extraits de plantes utilisés. Des enzymes à visée anti-inflammatoire, comme l’amylase alpha (Maxilase…) et les suppositoires au bismuth antiseptique et antibactérien (Bi quinol, Pholcones bismuth…), peuvent également être proposés en traitement d’appoint. Les pastilles de l’anti-inflammatoire flurbiprofène (Strefen), indiquées à partir de l’âge de 12 ans, exposent aux contre-indications (ulcère gastroduodénal, asthme…) et précautions d’emploi classiques des AINS. Mode d’emploi : pour optimiser l’action des actifs par voie locale, éviter de manger ou de boire juste après la prise, surtout en présence d’un anesthésique local, qui peut perturber la déglutition et favoriser des fausses-routes.

• Homéopathie et phyto­thérapie. En gargarisme local : mettre au choix dans un verre d’eau une cuillère à café de gros sel marin ou de jus de citron ou d’argile verte (illite) ultra-ventilée, ou faire bouillir durant une minute une poignée de feuilles de ronce (Rubus fructicosus) pour 500 ml d’eau et laisser infuser 20 minutes avant de se gargariser.

Vie quotidienne

Se protéger

L’angine se transmet surtout par les contacts oraux (baiser, contact oro-génital) et les projections de salive. Pas de transmission par les objets. Pour limiter la contagion, utiliser des mouchoirs en papier, mettre sa main devant la bouche en cas de toux, se laver fréquemment les mains. La personne malade n’est plus contagieuse 24 à 48 heures après le début du traitement antibiotique.

S’hydrater

L’assèchement de la muqueuse oropharyngée accentue la douleur. Boire régulièrement (boissons tièdes ou froides) lubrifie les muqueuses. De même, le fait de sucer des pastilles, des bonbons ou de mâcher du chewing-gum augmente la production de salive, ce qui produit un effet apaisant. On peut recommander également d’humidifier l’atmosphère ou de faire des inhalations. Éviter les locaux surchauffés ou enfumés (qui irritent la gorge et le nez).

S’alimenter

En cas de douleurs en avalant, préférer des aliments liquides ou mous (purées, soupes, compotes…). Éviter les aliments acides (agrumes, vinaigre, tomates…) ou trop salés (chips…), qui accentuent l’impression de sécheresse des muqueuses et la douleur. Dans le cadre d’une angine à streptocoque traitée, les antibiotiques utilisés déstabilisent la flore intestinale et entraînent fré­quemment des troubles digestifs. La prise de levures ou de probiotiques peut être proposée. La survenue d’une diarrhée grave ou persistante pendant ou après le traitement est rare, mais impose une consultation médicale (colite pseudo-membraneuse).

S’alerter

Lors d’une angine, certains signes doivent alerter et orien­ter vers le médecin :

– lorsque les maux de gorge ne s’accompagnent pas des signes d’une rhinopharyngite : nez qui coule ou nez bouché, toux…;

– dans tous les cas, quand l’état général est altéré, la température supérieure à 38 °C, quand l’on constate l’absence d’amélioration après 48 heures d’auto­médication ou la présence d’une éruption cutanée.

Les autres angines

– Outre les rouges (érythémateuses) et blanches (érythémato-pultacées), il existe d’autres formes, plus rares, d’angines : vésiculeuses (avec ulcération), pseudo­membraneuses ou à fausses membranes, ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques.

– Certaines sont bactériennes : angine de Vincent (ulcéreuse), angine syphilitique (ulcération indurée), angine gonococcique (rouge avec +/– exsudat), angine diphtérique (avec fausses membranes). D’autres sont virales : mono­nucléose infectieuse (fausses membranes non adhérentes), herpangine (vésiculeuse)….

– Leur diagnostic nécessite parfois des examens complémentaires : selon le cas, hémogramme, sérologie syphylitique, MNI-test…

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Le diagnostic d’une angine à streptocoque SGA

Les éléments cliniques en faveur d’une angine à SGA

• Les indices

Aucun signe clinique n’est spécifique à lui seul d’une angine à SGA. Toutefois, certains éléments sont évocateurs : caractère épidémique (hiver, début du printemps), tranche d’âge 5-15 ans, survenue brutale avec fièvre élevée, dysphagie intense sans toux, rash scarlatiniforme, adénopathies satellites sensibles (ganglions au niveau du cou). Signes en faveur d’une origine virale : pas ou peu de fièvre, toux, enrouement, rhinorrhée, conjonctivite, diarrhée.

• S’aider d’un score clinique

Le score clinique de Mac Isaac estime la probabilité d’infection pharyngée à SGA. Il est couramment utilisé par le médecin pour orienter le diagnostic.

Cinq critères sont pris en compte :

• Interprétation

Chez un enfant de 3 à 14 ans, la présence d’au moins 3 des 4 critères est fortement en faveur d’une infection à SGA. L’absence des 4 critères écarte ce diagnostic.

Quand pratiquer le test de diagnostic rapide (TDR)?

• C’est quoi un test de diagnostic rapide (TDR) ?

Le test de diagnostic rapide (TDR) met en évidence sur un prélèvement de gorge les antigènes de la paroi du SGA selon une réaction antigène-anticorps.

• Quand le faire ?

L’Afssaps recommande la réalisation systématique d’un TDR chez tout patient souffrant d’une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, sauf chez l’enfant de moins de 3 ans (angine le plus souvent virale) et chez l’adulte avec score de Mac Isaac égal à 0 ou à 1 (voir encadré ci-contre).

En pratique : prélèvement effectué par le médecin généraliste au niveau de la zone paraissant infectée, sur 2 sites si possible (amygdale et paroi postérieure du pharynx); éviter la langue et autres régions. Le résultat est obtenu en moins de 5 minutes.

• Comment l’interpréter ?

> TDR positif : présence du SGA confirmée. Antibiothérapie.

> TDR négatif chez un sujet sans facteur de risque de RAA : présence du SGA écartée. Pas d’antibiotique. Aucun contrôle supplémentaire par culture n’est nécessaire.

Cas particulier : chez un sujet ayant au moins un facteur de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA), la mise en culture d’un prélèvement pharyngé avec antibiogramme est recommandée.

Contextes à risque de RAA : antécédents personnels de RAA, âge entre 5 et 25 ans associé à une notion de séjours en régions endémiques de RAA (Afrique, DOM-TOM) ou à des conditions sociales ou sanitaires défavorables ou à des antécédents d’épisodes multiples d’angines à SGA.