l’acné

La pathologie

L’acné est une dermatose inflammatoire chronique du follicule pilo-sébacé. Très fréquente chez l’adolescent, où l’on parle d’« acné vulgaire » ou d’« acné juvénile polymorphe », elle débute à la puberté et évolue par poussées. L’acné peut parfois apparaître à l’âge adulte, en lien avec des pathologies, un déséquilibre hormonal, la prise de certains médicaments ou l’application de cosmétiques inadaptés.

Facteurs d’apparition

Trois principaux facteurs sont impliqués dans sa survenue : une hyperséborrhée sous l’influence des androgènes, une kératinisation anormale du follicule pilo-sébacé et une inflammation. Cette dernière est liée à la prolifération de Propionibacterium acnes, bactérie saprophyte de la peau, favorisée par l’excès de sébum.

Les lésions

Elles sont de type rétentionnel et/ou inflammatoire.

• Les lésions rétentionnelles, secondaires à la distension du follicule pilo-sébacé, sont des comédons ouverts ou points noirs, ou des microkystes ou points blancs.

• Les lésions inflammatoires. Liées à l’inflammation des microkystes sous l’action de P. acnes, elles peuvent être superficielles à types de papules et pustules, ou profondes (nodules).

Les lésions atteignent les zones riches en follicules sébacés : front, nez, joues, mais également dos, cou et partie antérieure du thorax.

Le retentissement

L’acné induit le plus souvent une simple gêne esthétique, mais dans les formes sévères, les poussées peuvent s’accompagner de lésions douloureuses. Le retentissement psychologique peut être important : altération de la confiance en soi, dépression…

Évolution

L’acné des adolescents régresse le plus souvent spontanément vers l’âge de 20-25 ans.

Les cicatrices sont la principale complication à long terme. De type atrophique le plus souvent, elles sont favorisées par la manipulation des lésions, la présence de nodules ou un retard de traitement. Elles peuvent être définitives.

Objectif du traitement

Il a pour but la disparition ou, tout au moins, l’amélioration des lésions. L’évolution de l’acné se faisant sur plusieurs années, la prise en charge est longue et s’effectue généralement en alternant traitements d’attaque et d’entretien pour tenter de prévenir les récidives.

Stratégie thérapeutique

Des soins d’hygiène adaptés sont recommandés dans tous les cas (voir Vie quotidienne), en complément du traitement médicamenteux par voie locale ou générale.

Principes généraux

• En attaque. Les topiques sont débutés à des concentrations faibles pour limiter les effets indésirables susceptibles de faire abandonner le traitement. Les experts préconisent une application par jour, le soir (les topiques associant deux classes sont intéressants). Le matin, l’utilisation d’un soin hydratant est recommandée.

Les traitements par voie générale sont indiqués en cas d’échec des traitements locaux, ou d’emblée dans les formes d’acné modérée à sévère.

• Antibiothérapie sous conditions. Il n’est pas recommandé d’utiliser un antibiotique local seul en monothérapie pour éviter un risque de résistance bactérienne, ni d’associer une antibiothérapie locale à une antibiothérapie générale.

• La durée. Le traitement d’attaque par voie locale ou générale est poursuivi durant trois mois avant de pouvoir juger son efficacité, mais davantage pour l’isotrétinoïne, pour laquelle il faut arriver à une certaine dose cumulée. Un traitement d’entretien par voie locale est ensuite préconisé, même dans les formes non sévères pour éviter les récidives ; il repose sur les rétinoïdes locaux, notamment l’adapalène, éventuellement associés au gluconate de zinc.

Acné minime

• Lésions peu nombreuses – moins de la moitié de la surface du visage – à prédominance :

– rétentionnelle : rétinoïdes topiques surtout ;

– inflammatoire : peroxyde de benzoyle à 5 %.

• En cas d’intolérance au peroxyde de benzoyle, l’adapalène ou un antibiotique local associé à un rétinoïde local sont des alternatives. L’acide azélaïque peut aussi être utilisé, mais son efficacité semble moindre.

• Selon le cas, les traitements peuvent être combinés : rétinoïde topique + peroxyde de benzoyle/antibiotique local.

• En cas d’échec : association traitement local + antibiotique (cycline) par voie générale.

Acné modérée

Lorsque les lésions sont plus étendues, une antibiothérapie est associée au traitement local, qui combine classiquement peroxyde de benzoyle et rétinoïde.

• En première intention, les cyclines, notamment la doxycycline ou la lymécycline. La minocyline, soumise à prescription hospitalière, est réservée à l’adulte et aux plus de 8 ans en cas de résistance aux autres cyclines (voir actu p. 11).

• En cas de contre-indications aux cyclines, l’érythromycine par voie orale est employée.

Le gluconate de zinc, d’efficacité modérée, peut être proposé en cas d’intolérance ou de contre-indications aux antibiotiques, ou comme alternative à l’antibiotique durant l’été.

• En cas d’échec d’une antibiothérapie orale bien menée – sur trois mois avec une bonne observance –, un traitement par isotrétinoïne orale est indiqué.

Acné sévère

En cas d’acné nodulaire étendue, l’isotrétinoïne orale est indiquée en première ligne : 0,5 mg/kg par jour en attaque jusqu’à une dose cumulée comprise entre 100 et 150 mg/kg. Une dose cumulée inférieure à 100 mg/kg expose à un risque de récidive.

L’isotrétinoïne peut provoquer des poussées inflammatoires sévères en début de traitement ; le fait de traiter les lésions rétentionnelles au préalable, notamment par extraction des microkystes par le dermatologue, et de débuter le traitement à dose faible (0,2 à 0,3 mg/kg par jour) limitent cet inconvénient.

Traitements locaux

Tous s’appliquent le soir sur le visage en évitant la proximité des yeux ou des muqueuses et nécessitent un lavage des mains ensuite.

Peroxyde de benzoyle

Mode d’action : agent oxydant, anti-inflammatoire, avec propriétés antibactériennes sur Propionibacterium acnes. Activité kératolytique et sébostatique modérée. Précautions : irritations locales, risque de photosensibilisation, de décoloration des phanères et de certaines fibres textiles. Contre-indications : patients sensibles aux peroxydes (eau oxygénée…).

Rétinoïdes

Molécules : adapalène, isotrétinoïne, trétinoïne. Mode d’action : ils réduisent la production de sébum et favorisent l’expulsion des comédons ouverts et des microkystes. Accélèrent l’évolution des éléments inflammatoires (papules, pustules). Précautions : irritations locales, majorées par l’exposition au soleil, exacerbation des lésions d’acné en début de traitement. Pas d’application près des yeux ou des muqueuses. Contre-indications : aucune.

Antibiotiques locaux

Molécules : érythromycine (macrolide), clindamycine (apparenté aux macrolides).

Mode d’action : agissent sur les lésions inflammatoires, essentiellement en inhibant la prolifération de P. acnes. Précautions : risque de favoriser des résistances bactériennes si employés seuls. Contre-indications : aucune en particulier.

Acide azélaïque

Mode d’action : action antimicrobienne et effet sur l’hyperkératose folliculaire. Précautions : irritations locales. Contre-indications : aucune.

Traitements par voie générale

Cyclines

Molécules : doxycycline, lymécycline, méthylènecycline, minocycline (prescription hospitalière). Mode d’action : action antibactérienne par inhibition de la synthèse protéique et action anti-inflammatoire (diminution des cytokines pro-inflammatoires…). Administration : avec un grand verre d’eau, au moins 1 heure avant le coucher pour limiter le risque d’atteintes œsophagiennes. Aux repas : doxycycline, minocycline ; en dehors du repas : lymécycline, méthylènecycline. Précautions : risque de photosensibilisation, d’œsophagite et d’ulcérations œsophagiennes favorisées par une prise en position couchée ou avec une faible quantité d’eau. Sous minocycline, réactions d’hypersensibilité parfois graves, donc arrêt du traitement en cas d’apparition d’éruption cutanée, de fièvre ou d’adénopathies. Contre-indications : enfant de moins de 8 ans (risque de coloration permanente des dents et d’hypoplasie de l’émail dentaire), grossesse à partir du deuxième trimestre, allergie aux cyclines.

Macrolide (érythromycine)

Mode d’action : action antibactérienne par inhibition de la synthèse protéique. Administration : de préférence avant le repas. Précautions : nombreuses interactions médicamenteuses ! Contre-indications : aucune en particulier.

Isotrétinoïne

Mode d’action : par voie générale, l’isotrétinoïne freine de façon importante la croissance et l’activité de la glande sébacée. Administration : au cours du repas. Précautions : médicament tératogène nécessitant une contraception efficace, à débuter un mois avant le début du traitement et à poursuivre un mois après son arrêt ; surveillance lipidique (triglycérides, cholestérol total) avant et un mois après instauration du traitement et à répéter selon le terrain (diabète, obésité, dyslipidémie, alcoolisme) ou de l’apparition d’anomalies ; réactions de photosensibilité ; sécheresse cutanéo-muqueuse ; surveillance de l’apparition de signes de dépression chez le patient présentant un antécédent de dépression. Contre-indications : grossesse, allaitement, incapacité de comprendre la nécessité d’un suivi régulier pour les femmes, insuffisance hépatique, hyperlipidémie, hypervitaminose A, enfant de moins de 12 ans.

Gluconate de zinc

Mode d’action : agit sur la composante inflammatoire. Administration : à distance du repas. Précautions, contre-indications : aucune.

Prévention

L’application de cosmétiques gras ou occlusifs (vaseline, huiles…) favorise l’apparition de lésions d’acné. Attention aussi aux laits de toilette non rincés et utilisés comme nettoyants ou hydratants, ou à certains produits de maquillage pouvant contenir des pigments comédogènes. Utiliser des cosmétiques « non comédogènes » (Avène, La Roche-Posay…).

Vie quotidienne

Hygiène

Quel que soit le traitement prescrit, faire une toilette deux fois par jour avec un nettoyant sans savon pour respecter le pH physiologique cutané, voire un syndet spécifique « peaux grasses à tendance acnéique », les savons ayant un pH trop alcalin, irritant pour la peau. Bannir les produits agressifs, irritants (alcool, antiseptiques) qui peuvent favoriser une hyperséborrhée réactionnelle. La manipulation des lésions peut favoriser des poussées inflammatoires ou laisser des cicatrices. Préférer le rasage électrique pour ne pas couper les lésions.

• Sous traitement local. Les topiques s’appliquent le soir, sur tout le visage. Le matin, utiliser un hydratant non comédogène type émulsion huile dans eau (Clean-Ac, Sébium Hydra, Hyséac Restructurant). Protéger la literie et bien se laver les mains après l’emploi de peroxyde de benzoyle car il risque de décolorer les phanères et certaines fibres textiles.

• Sous isotrétinoïne par voie orale. Une exacerbation de l’acné peut survenir en début de traitement. Hydrater la peau (visage, corps, lèvres) avec un soin relipidant : Ictyane H.D., Effaclar H, Hyséac Restructurant, Xérial 5… Utiliser un collyre pour atténuer une éventuelle sécheresse oculaire (Larmes artificielles, Aqualarm U.P…), notamment en cas de port de lentilles de contact. En cas d’irritations, de démangeaisons, stopper le port des lentilles. Proscrire les épilations à la cire durant le traitement au risque d’arrachement de l’épiderme.

Exposition solaire

Une photoprotection (chapeau, vêtements, solaire « non comédogène » haute protection) est recommandée en période estivale en raison du rôle aggravant du soleil sur les lésions d’acné, du risque de photosensibilisation de la plupart des traitements et du risque de pigmentation irréversible des cicatrices. Ne pas appliquer un topique antiacnéique la veille, le jour même et le lendemain d’une « forte » exposition solaire. Attention, le soleil améliore transitoirement les lésions, mais une rechute survient ensuite le plus souvent.

Alimentation

Son rôle aggravant est mal établi, tout comme celui du stress.

Boissons

Avaler les cyclines avec un grand verre d’eau à distance du coucher pour limiter le risque d’ulcérations œsophagiennes.

Psychologie

Les résultats des traitements ne sont pas visibles immédiatement, mais il faut persévérer. Le traitement d’entretien et la poursuite d’une hygiène adaptée permettent d’éviter les récidives. Signaler au médecin tout trouble de l’humeur ou du sommeil sous isotrétinoïne orale.

Don de sang

Ne pas effectuer de don de sang durant le traitement et dans le mois qui suit l’arrêt de l’isotrétinoïne car elle est présente dans le sang.

Prescription et délivrance très strictes pour l’isotrétinoïne

Depuis 2009, un cadre strict de prescription et de dispensation des spécialités à base d’isotrétinoïne orale a été mis en place pour minimiser les risques liés aux effets tératogènes du médicament.

POUR LES FEMMES

À chaque délivrance, la patiente doit présenter le « Carnet patiente » remis par le médecin (disponible sur le site de l’ANSM : www.ansm.sante.fr). Ce dernier doit comporter :

• une copie de l’accord de soin et de contraception signé ;

• la ou les méthodes de contraception utilisées ; de préférence, deux méthodes dont une méthode mécanique, même en cas d’aménorrhée ;

• cette contraception doit avoir été débutée un mois avant la première prescription ;

• la date du prochain rendez-vous et du test de grossesse à réaliser trois jours avant la prescription mensuelle d’isotrétinoïne.

Avant chaque délivrance, s’assurer que :

• le résultat du test de grossesse est négatif ;

• la prescription date au plus tard de sept jours.

Si ces conditions ne sont pas respectées, aucune délivrance ne doit être faite.

Lors de la délivrance, reporter dans le carnet le nom du médicament dispensé, la date de délivrance et le tampon.

Le renouvellement de la prescription n’est pas autorisé.

Après l’arrêt du traitement, la méthode de contraception doit être poursuivie durant un mois. Un test de grossesse doit être effectué cinq semaines après la fin du traitement.

POUR LES HOMMES

Ces conditions de délivrance ne s’appliquent pas. Le renouvellement de l’ordonnance est possible.

POUR TOUS

Expliquer aux patients qu’il ne doivent pas proposer ce traitement à une autre personne. Les capsules non utilisées devront être rapportées à la pharmacie.

Acné et contraception orale

• Chez la femme présentant une acné, notamment avec recrudescence en période prémenstruelle, et souhaitant une contraception orale, une pilule renfermant un progestatif faiblement androgénique ou non androgénique est recommandée : gestodène (Harmonet, Meliane, Minulet…), désogestrel (Mercilon, Varnoline, Cerazette…), norgestimate (Triafemi, Cilest, Tricilest, Effiprev…), acétate de chlormadinone (Belara…), drospirénone (Jasmine, Jasminelle…).

• L’association triphasique éthinylestradiol/norgestimate dispose de l’AMM « contraception de la femme acnéique » (Triafemi, Tricilest).

• L’association éthinylestradiol/acétate de cyprotérone (Diane 35, Evepar, Holgyeme, Lumalia, Minerva…) est indiquée dans le traitement de l’acné mais n’a pas d’AMM en tant que contraceptif ; elle ne peut être prescrite comme contraceptif dans le cadre d’un traitement par isotrétinoïne orale.

En savoir plus

www.ansm.sante.fr

→ S’informer → Infos de sécurité, points d’information 26/01/2012 : Ce qu’il faut savoir avant de commencer un traitement par isotrétinoïne orale.

Brochure à télécharger pour les patients concernés. Possibilité de télécharger aussi le « Carnet patiente ».

www.dermato-info.fr

Le site grand public de la Société française de dermatologie.