L’accompagnement hormonal de la transition de genre

Le contexte

Définition

Sexe et genre

• Le sexe est déterminé par l’anatomie et les chromosomes. À l’exception des personnes intersexuées (voir Dico+), la majorité des humains naît avec des organes sexuels différenciés.

• Le genre est un concept qui désigne les processus de construction sociale et culturelle des identités féminine et masculine ; il différencie traditionnellement deux catégories, « homme » et « femme », et leurs normes.

→ L’expression du genre correspond aux codes et stéréotypes sociaux et culturels associés à la féminité et à la masculinité. C’est la façon dont une personne exprime une identité de genre à travers son comportement, ses vêtements, son attitude…

→ L’identité de genre correspond au sentiment d’être un homme ou une femme, voire ni l’un ni l’autre, ou les deux.

Binaire ou non binaire

• Un transgenre (TG), ou « personne de genre non conforme », est un individu dont l’identité de genre ne correspond pas, partiellement ou totalement, à celle déterminée par son sexe de naissance. C’est une personne née avec des organes génitaux féminins qui s’identifie garçon, ou née avec des organes génitaux masculins qui s’identifie fille.

→ Un transgenre « binaire » désigne un individu assigné homme à la naissance qui se sent femme, ou assigné femme à la naissance qui se sent homme. Une « femme trans » est un homme qui se sent femme ; un « homme trans » est une femme qui se sent homme.

→ Un transgenre « non binaire » se situe quelque part dans un continuum entre strictement femme ou homme, avec une grande variété de genres ressentis : ni homme ni femme, à la fois homme et femme, mouvant, en questionnement (voir Enquête p. 26)…

• Transidentité et transgenrisme sont équivalents.

Des parcours différents

• Le fait d’être transgenre est une conscience intime de ne pas s’identifier complètement à son sexe de naissance. Cela ne dépend pas du comportement, des apparences, de l’anatomie ou de l’orientation sexuelle.

• Il existe une grande diversité de parcours et de situations de vie. Il n’est pas nécessaire, pour être transgenre, d’effectuer des démarches de transformation de son corps, de son état civil ou d’adopter une expression de genre non « conventionnelle ». Certaines personnes trans ne prendront pas de traitement hormonal, ne subiront pas de chirurgie, n’adopteront pas les codes vestimentaires associés à un genre.

• Il n’y a pas de lien systématique avec l’orientation sexuelle. Comme tous, l’attirance sexuelle et affective des trans peut se porter vers des personnes du même genre ou de l’autre.

Une apparition parfois précoce

La conviction d’appartenir à un autre genre que celui de naissance peut apparaître dès les premières années de vie. Elle s’exprime en général par le souhait d’être d’un autre sexe, une préférence pour les jeux et vêtements du sexe opposé, une aversion pour son corps… avec plus ou moins de répercussions assimilées à la dysphorie de genre (voir plus loin) : anxiété, repli, phobie scolaire, dépression… Une hausse des troubles autistiques parmi les enfants dysphoriques de genre est décrite.

La transidentité, si elle apparaît dans l’enfance, persiste dans 15 à 50 % des cas à l’âge adulte, et dans près de 80 % des cas si elle survient à l’adolescence.

Origine

Absence de consensus

La construction de l’identité de genre est un processus individuel. L’existence de facteurs qui peuvent l’influencer ne fait pas l’objet de consensus. Plusieurs hypothèses ont été avancées pour trouver une origine, parmi lesquelles l’influence de processus biologiques, notamment hormonaux, psychologiques, génétiques, psycho-familiaux… Aucune n’est validée et beaucoup sont controversées. Une non-conformité du sexe biologique, comme être intersexe , concerne une minorité de trans.

Ni trouble mental, ni maladie

• Face à la demande de soins, la transidentité apparaît dans le monde médical dans les années 1980. Définie comme « transexualité », elle est classifiée comme trouble mental dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) de l’Association américaine de psychiatrie, reconnue comme classification internationale. La transidentité est assimilée à une pathologie mentale qui implique une souffrance psychique et le besoin de transition d’un genre binaire à l’autre.

• Dès 2010, s’affirme une volonté de « dé-psychiatrisation ». L’Association mondiale des professionnels pour la santé transgenre (WPATH) la caractérise comme « un phénomène humain commun et culturellement diversifié qui ne doit pas être considéré comme intrinsèquement pathologique ou négatif ». La France est le premier pays à se démarquer de la classification internationale. Elle retire « le transsexualisme » et les « troubles précoces de l’identité de genre » de la liste des affections psychiatriques, désormais classés dans les « affections hors liste » pour maintenir une prise en charge des soins éventuels.

• En 2015, le DSM fait apparaître la notion de « dysphorie de genre », qui focalise sur la souffrance psychique liée au transgenrisme. Elle rend davantage compte de la diversité des cas – tous les transgenres ne souffrent pas de leur situation – mais reste assimilée à un trouble mental. Ce qui continue d’alimenter les controverses, cette souffrance n’étant pas considérée comme liée à la transidentité mais socialement induite (voir ci-dessous).

• La dysphorie de genre est toujours décrite dans le DSM, mais depuis la révision en 2019 de l’International Classification of Diseases de l’OMS (CIM11), autre classification internationale, elle apparaît dans le chapitre « Conditions relatives à la santé sexuelle » sous le terme d’« incongruence du genre ».

Dysphorie de genre

• On parle de dysphorie, ou d’incongruence de genre, lorsque l’inadéquation entre le genre ressenti et d’assignation à la naissance est source de souffrance. Celle-ci peut avoir plusieurs composantes.

→ La dysphorie physique renvoie à l’apparence corporelle (pilosité, voix…), qui ne correspond pas à l’idée qu’un individu a de son genre.

→ Les composantes psychiques et sociales sont prédominantes, liées aux stéréotypes culturels d’une dichotomie homme/femme et aux injonctions sociales de la norme du genre ; un homme doit être viril, une femme féminine, s’habiller et se comporter en conséquence, avoir des enfants… L’individu transgenre peut souffrir d’un sentiment d’illégitimité, ne pas être « à sa place », de stigmatisation, voire de discrimination avec un stress de minorité.

La dysphorie de genre se manifeste à divers degrés par un mal-être psychologique pouvant évoluer vers des troubles psychiatriques. Les études montrent une prévalence accrue de troubles anxieux, de l’humeur, d’épisodes dépressifs, de tentatives de suicide(1), d’addictions et de conduites sexuelles à risque. Le taux de suicide est sept fois plus élevé dans la population transgenre, la prévalence du VIH estimée est 37 % supérieure à la moyenne(2). Les troubles autistiques semblent plus fréquents, ainsi que les troubles du comportement alimentaire, notamment chez l’adolescent. L’anxiété, voire phobie sociale et les troubles de l’adaptation avec déscolarisation, perte d’emploi… sont des facteurs de risque d’isolement. La transphobie (voir Dico+), qui peut se manifester par le mégenrage (voir Dico+), des violences verbales ou physiques, du harcèlement, voire une discrimination à l’embauche sont fréquents. Huit transgenres sur dix déclarent avoir été victimes de discriminations transphobes, un sur trois avoir perdu un emploi à cause de la transidentité et un élève transgenre sur quatre a été agressé physiquement à l’école(2).

Fréquence

• La diversité de ressenti et d’expression de la transidentité rend difficile toute étude épidémiologique. Seuls les sous-groupes qui changent d’état civil ou se font accompagner médicalement donnent lieu à des recherches. Selon la littérature internationale(3) de 2016, sur vingt-sept études, les actes de soins dans des centres spécialisés pour dysphorie de genre concernent 5 à 20 individus sur 100 000. Ce chiffre s’élève à 355 individus pour 100 000 si l’on se base sur l’auto-identification, c’est-à-dire le ressenti individuel d’une transidentité, avec ou sans demande d’accompagnement.

• En France, il n’existe pas d’études assez représentatives. La Haute Autorité de santé donnait en 2009 une estimation de prévalence entre 1/10 000 et 1/50 000(4). Aux États-Unis, la prévalence estimée en 2019 est de 3 individus sur 1 000(5). Néanmoins, les demandes d’accompagnement et de soins sont en progression constante en France(6). En 2020, 9 000 personnes bénéficiaient d’une ALD au titre d’un diagnostic de transidentité, dont 3 300 dans l’année ; 70 % ont entre 18 et 35 ans. Les demandes d’accès à la chirurgie pelvienne et mammaire traitées par l’Assurance maladie ont été quatre fois plus nombreuses en 2020 qu’en 2014.

Diagnostic

• Le DSM établit des critères diagnostiques généraux de la dysphorie de genre : incongruence marquée entre le genre exprimé et assigné depuis au moins six mois, associée à une souffrance ou à un risque de souffrance dans le champ social/scolaire.

• La présence d’un nombre suffisant de critères – tous ne sont pas obligatoires – est ensuite envisagée de façon distincte selon l’âge.

→ Pour les enfants : fort désir ou conviction d’être d’un genre différent ou alternatif (critère obligatoire), préférence pour les vêtements, rôles, jeux, activités, camarades de l’autre genre, rejet de son anatomie sexuelle, désir pour les caractères sexuels de l’autre sexe…

→ Pour les ados et adultes : incongruence entre le genre vécu et les caractères sexuels primaires ou secondaires, désir pour les caractères sexuels de l’autre genre, fort désir d’être d’un genre différent, y compris alternatif, et traité comme tel, conviction d’avoir le ressenti et les réactions typiques d’un autre genre… L’évaluation de ces critères nécessite l’intervention d’un psychiatre ou d’un psychologue.

• De plus en plus de transgenres et de professionnels, militants de la « dé-psychiatrisation », plaident pour l’auto-détermination. C’est aux personnes concernées de définir leur genre, d’évaluer leur souffrance et de prendre, après éclairage par des professionnels de leur choix, les décisions de prise en charge.

• Légalement, rien n’oblige une personne trans à passer par une évaluation psychiatrique pour entreprendre des démarches, y compris des traitements hormonaux. Dans les faits, un certificat de psychiatrie peut conditionner la décision de certains prescripteurs, le remboursement des soins, voire leur accès (voir Prise en charge).

Transition

• Le terme de transition pour une personne trans englobe l’ensemble des actes et démarches qui visent à affirmer pour soi, ou pour les autres, son identité de genre. Il est souvent de façon impropre assimilé à un changement de sexe, donc à une chirurgie. Entrer dans un parcours médicalisé, avec la prise d’hormones et/ou des opérations chirurgicales, n’est qu’une des facettes possibles de la transition. Elle comprend aussi des démarches sociales, comme revoir sa garde-robe, ses habitudes de vie… ; administratives, comme changer d’état civil ; de transformations corporelles non médicales : épilation, tatouages, musculation…

• Il n’y a pas de parcours type de transition. Chacun choisit selon ses désirs et sa temporalité l’un ou l’autre de ces actes, de façon conjointe ou séparée de plusieurs années, de poursuivre une transition ou de l’arrêter, ou bien encore de ne jamais la commencer.

La prise en charge

Objectifs

La prise en charge de la transidentité permet aux personnes transgenres qui le souhaitent d’explorer leur identité de genre, de mieux la vivre et, si tel est leur souhait, de les accompagner dans un parcours de transition.

Stratégie

Principes généraux

• Multidisciplinaire. L’accompagnement peut faire appel à plusieurs volets.

→ Psychologique. L’objectif est d’aider la personne à explorer son identité de genre, à l’accompagner si besoin dans l’expression d’un nouveau genre, à gérer l’impact négatif de la dysphorie de genre et de la stigmatisation sociale. Cette prise en charge explore et traite, le cas échéant, un trouble psychique associé.

→ Médico-chirurgical. Il s’agit surtout de la prise d’hormones et des opérations chirurgicales d’affirmation de genre consistant à modifier les caractères sexuels primaires ou secondaires : organes sexuels, poitrine, visage, voix…

→ Soutien social : réseaux, associations, communautés transgenres…

→ Soutien du changement d’expression de genre : féminisation/masculinisation de la voix, interventions réparatrices avec épilation…, législatives avec changement d’état civil…

• Individualisé. La prise en charge varie selon les besoins et la temporalité de chacun. Pour trouver son « point de confort », toute personne se tourne ou non vers les démarches qui lui conviennent. La détresse peut être soulagée par une intervention psychothérapeutique, avec ou sans modification d’expression de genre, avec ou sans transformations corporelles médicales. De même, un traitement hormonal n’implique pas systématiquement d’actes de chirurgie.

Organisation des parcours

Protocoles

La prise en charge médicale des personnes qui désirent s’orienter vers un traitement hormonal voire chirurgical est indispensable pour en assurer la prescription, la surveillance et le remboursement éventuel.

• Face à la demande de soins, les sociétés médicales en charge de la transidentité émettent des recommandations et protocoles de soins.

→ La WPATH (World Professional Association for Transgender Health ou Association mondiale des professionnels pour la santé transgenre) édite et met à jour des standards de soins (SDS) pour la santé des personnes transgenres et de genre non conforme.

→ La Société française d’études et de prise en charge de la transidentité (Sofect), créée en 2010, a émis des protocoles de soins en milieu hospitalier, guidés par un état des lieux de la HAS en 2009(6). La Sofect est devenue en 2019 Trans-Santé (Association pluriprofessionnelle française Santé Trans), aussi appelée French Professional Association for Transgender Health (FPATH, pour Association professionnelle française pour la santé des personnes transgenres), à laquelle participent certaines associations de transgenres.

• Ces protocoles ne sont que des guides de soins. Aucun élément légal n’oblige leur suivi pour une prise en charge médicale des TG, sauf chirurgicale qui relève du monopole hospitalier.

Parcours

En France, deux options s’offrent aux personnes qui entament une transition médicalisée.

Période de « transition »

Ce contexte disparate est a priori transitoire. Saisie par le ministre de la Santé, la Haute Autorité de santé doit éditer en 2022 des recommandations de bonnes pratiques sur l’organisation des parcours de transition médicale. Un rapport sur l’état des lieux de la santé des trans et des parcours de transition médicale a été rendu début 2022(6). Il s’appuie sur les principes de l’autodétermination, avec un repositionnement de la psychiatrie, une reconnaissance de la diversité des parcours et un accès facilité aux soins avec une place renforcée pour les professionnels de premier recours.

Prise en charge

• Depuis 2010, la prise en charge du transgenrisme peut s’effectuer au titre de l’affection longue durée ALD 31, dite « hors-liste ». Cette ALD, qui peut être demandée par le médecin traitant, couvre à 100 %, hors dépassement d’honoraires, les frais des consultations, traitements hormonaux, chirurgies autres qu’esthétiques, examens sanguins, médicaux, psychothérapie, épilation par un dermatologue, kinésithérapie, orthophonie. Légalement, aucun justificatif n’est requis pour cette demande mais l’acceptation du dossier dépend du médecin conseil de chaque caisse ; il peut s’appuyer sur les recommandations de la HAS (2009), qui préconise un certificat établi par un psychiatre. En l’absence d’ALD, la part non remboursée par la Sécu reste à la charge de la personne ou de sa mutuelle ou de la complémentaire santé solidaire.

• Le transgenrisme n’étant pas dans les indications de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des médicaments hormonaux utilisés, leur prescription dans ce cadre est en théorie « hors AMM », notamment pour les personnes qui conservent leur état civil, par exemple prendre des hormones féminisantes quand on est assigné homme sur sa carte Vitale. Le médecin peut donc apposer la mention « hors AMM » excluant le remboursement. Dans les faits, le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales(7) montre qu’il n’y a pas de « grandes difficultés de remboursement de l’hormonothérapie prescrite ». La prise en charge des actes de reconstruction génitale, régie par la Classification commune des actes médicaux (CCAM) exige en France un suivi psychiatrique de deux années.

Les traitements hormonaux

Principe

• L’administration d’hormones exogènes est un volet du parcours de transition qui permet de modifier l’expression des caractères sexuels secondaires, en minimisant les caractères sexuel existants acquis, ce qui peut s’avérer suffisant pour une expression de genre « androgyne » et/ou en favorisant une féminisation ou une masculinisation de ces caractères

• Il n’y a pas de prescriptions types pour l’hormonothérapie, qui varie selon les équipes de soins. Elle est individualisée selon les attentes, l’âge, le risque cardio-vasculaire, les antécédents.

• Deux actions sont possibles, utilisées seules ou de manière séquentielle :

→ le « blocage » des hormones naturelles, qui minimise les caractères sexuels « naturels » ;

→ l’administration d’hormones féminisantes ou masculinisantes, qui permet le développement de caractères sexuels secondaires du genre désiré.

Efficacité

• Le soulagement de la dysphorie de genre est difficile à évaluer car souvent couplé dans les études à la chirurgie d’affirmation de genre. Selon une revue de soixante-dix-neuf études et plus de 2 000 individus, 87 % des trans femme et 97 % des trans homme rapportent une amélioration psycho-sociale, avec une augmentation globale des scores de qualité de vie(9).

• L’efficacité clinique du traitement, très variable, dépend des attentes et de la réponse individuelle aux molécules. Les changements nécessitent plusieurs mois ou années de traitement.

Prescription

• Le traitement hormonal peut être prescrit par un endocrinologue, urologue, gynécologue, généraliste, en ville ou à l’hôpital, après information et recueil du consentement éclairé de la personne. Dans les équipes « officielles » hospitalières, la prescription nécessite une confirmation collégiale d’éligibilité (voir encadré).

• Les médicaments à base de testostérone sont à prescription restreinte. La prescription initiale annuelle est réservée aux spécialistes en endocrinologie-diabétologie-nutrition, en urologie et en gynécologie et, depuis le 3 janvier 2022, à tout médecin bénéficiant d’une qualification en andrologie. Leur renouvellement peut être effectué par tout médecin. « Cette restriction est considérée par certains comme rendant l’accès au traitement plus difficile, comme pointé par le récent rapport de la mission ministérielle pour l’amélioration de la santé des personnes trans(6) » remarque Marie-Jeanne Martin, généraliste à la maison médicale Moulins de Lille (59).

Bilan avant instauration

• Examen clinique et interrogatoire sondent les antécédents médico-chirurgicaux et familiaux.

• Des examens complémentaires sont prescrits, a minima un bilan sanguin, avec formule sanguine, glycémie, bilan hépatique, rénal, bilan lipidique…, et hormonal, avec dosages FSH, LH, testostérone, estrogènes, prolactine… Selon le contexte individuel, seront prescrits échographies pelvienne ou testiculaire, mammaire, électrocardiogramme, densitométrie osseuse…

• Le consentement éclairé de la personne doit être recueilli après explication des effets attendus et risques éventuels.

Hormonothérapie des hommes trans

On a longtemps parlé aussi d’hormonothérapie FtM (Female to Male). « C’est un terme qui n’est plus employé et violemment rejeté par les personnes trans. Le terme actuellement accepté est celui de femme trans et homme trans », précise le Dr Marie-Jeanne Martin.

Stopper les hormones naturelles

L’objectif principal est de stopper les menstruations. Cela peut être une première étape avant la prise d’hormones masculinisantes. « Leur utilisation n’a rien d’obligatoire. Cela dépend de la personne, de sa dysphorie par rapport aux règles, du besoin de contraception… La testostérone est puissante et va assez rapidement prendre le pas, et une aménorrhée va s’installer. »

Produits

• Contraceptifs. La prise en continu des contraceptifs estroprogestatifs évite l’apparition des règles. L’aménorrhée, inconstante néanmoins, peut être obtenue par la prise en continu de progestatifs microdosés oraux (Cerazette, Optimizette…) ou à longue durée d’action (DIU hormonal progestatif type Mirena, Jaydess…; injections intramusculaire de Depo-Provera). Avantage : effet contraceptif associé. Effets indésirables et contre-indications : ceux des contraceptifs hormonaux . Administration : prise régulière quotidienne des formes orales, si possible à la même heure, pour favoriser l’aménorrhée et limiter le risque de spotting.

• Progestatifs macrodosés (acétate de nomégestrol : Lutenyl). Sans AMM en contraception, ils sont indiqués dans les troubles menstruels liés à une insuffisance de progestérone ou en traitement de la ménopause. Leur effet antigonadotrope (voir Dico+) peut, selon le schéma de prise, provoquer une aménorrhée. Le risque de méningiome restreint leur prescription et impose une attestation annuelle d’information.

• Danazol (Danatrol), indiqué dans l’endométriose, inhibe la synthèse et la libération des gonadotrophines hypophysaires FSH et LH, d’où la suppression de l’ovulation et une atrophie de l’endomètre qui provoque l’aménorrhée. Contre-indications : maladie thromboembolique évolutive, grossesse/allaitement, insuffisance hépatique rénale ou cardiaque, tumeur hormonodépendante. Effets indésirables : augmentation de l’appétit, troubles de l’humeur, bouffées de chaleur, nausées, pancréatites, céphalées. Surveillance : contrôles périodiques de la fonction hépatique et de la numération sanguine, échographie hépatique et splénique bisannuelle.

Hormones masculinisantes

Hormonothérapie des femmes trans

On parle également d’hormonothérapie MtF, pour Male to Female.

Effets attendus

Développement mammaire, réduction de la pilosité et d’une éventuelle alopécie, diminution des érections spontanées et du volume testiculaire, modifications de la peau (affinement, réduction de l’acné), modification de la répartition des graisses devenant gynoïde, réduction de la masse musculaire… sont les principaux effets attendus. À noter : la voix reste inchangée ; un recours à une prise en charge est possible chez l’orthophoniste, voire une chirurgie des cordes vocales.

Bloquer les hormones naturelles

Les anti-androgènes réduisent les effets des hormones naturelles, notamment la testostérone et la dihydrotestostérone pour atténuer rapidement les caractères sexuels masculins, érection notamment. Ils sont en général associés à des hormones féminisantes. Le Dr Marie-Jeanne Martin précise : « Dans les faits, les castrateurs chimiques sont de moins en moins employés. Certaines équipes les utilisaient seuls dans un premier temps et cela mettait ces femmes en situation prépubère, ce qui était inconfortable à vivre. Leur association avec les hormones de substitution n’apporte pas d’avantage en systématique. Il semble préférable de les associer seulement si la testostérone “résiste” aux hormones de substitution, avec persistance d’érections, taux de testostérone restant masculin, et seulement si les effets de la testostérone ne sont pas souhaités par la femme ».

Anti-androgènes

• Acétate de cyprotérone (Androcur). Mode d’action : ce progestatif de synthèse à action anti-androgénique périphérique empêche la fixation de la dihydrotestostérone sur ses récepteurs cibles, et anti-gonadotrope ; cette inhibition de la FSH et de la LH diminue la testostérone testiculaire et la spermatogénèse. Indiqué habituellement dans l’hirsutisme féminin et le cancer de la prostate. Administration : quotidienne par voie orale. Effets indésirables : diminution de la libido, troubles de l’humeur, céphalées, bouffées de chaleur, variation du poids. La toxicité hépatique, le risque de méningiome en cas de doses cumulées, rare mais nécessitant une attestation annuelle d’information co-signée avec le patient et une IRM avant instauration, un surrisque thromboembolique veineux et un risque d’hyperprolactinémie nécessitent une prescription très encadrée. Contre-indications : présence ou antécédents de méningiome, d’accident thromboembolique, d’affection hépatique sévère. Interactions médicamenteuses : association déconseillée avec le millepertuis, qui peut diminuer l’effet du progestatif, et à surveiller avec les autres inducteurs enzymatiques, notamment inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir, carbamazépine, rifabutine, phénobarbital…

• Analogues du GnRH (Gonadotrophine-Releasing Hormone) : triptoréline (Décapeptyl LP 3 mg ou 11,25 mg, Salvacyl LP 11,25 mg). Mode d’action : ils inhibent la production hypophysaire des gonadotrophines FSH et LH et diminuent ainsi la production de testostérone testiculaire. Administration : injection IM mensuelle ou trimestrielle (voir tableau ci-contre). Principaux effets indésirables : baisse de la libido, bouffées de chaleur, sudation, asthénie, réactions au point d’injection, prise de poids, céphalées, troubles de l’humeur. À noter : un effet flare up (hypertestostéronémie transitoire) est décrit à l’instauration du traitement. Interactions médicamenteuses : prudence avec les produits allongeant l’intervalle QT, comme les anti-arythmiques de classes Ia et III, la méthadone, certains anti-psychotiques.

Spironolactone (Aldactone…).

Mode d’action : ce n’est pas une hormone mais cet anti-minéralocorticoïde diurétique épargneur du potassium, notamment indiqué comme anti-hypertenseur, possède une action anti-androgénique par action antagoniste du récepteur de la testostérone. Cette action est moindre que l’acétate de cyprotérone ou les inhibiteurs de la GnRH mais elle permet d’atteindre une testostéronémie intermédiaire qui peut suffire aux besoins. Contre-indications : insuffisance rénale ou hépatique sévère, hyperkaliémie. Effets indésirables : outre la gynécomastie recherchée, une intolérance digestive, des crampes, somnolences, affections hépatiques et éruptions cutanées sont rapportées. Interactions contre-indiquées : autres diurétiques épargneurs de potassium (amiloride, triamtérène…) en raison du risque d’hyperkaliémie potentiellement mortel ; mitotane (blocage de son action par la spironolactone). Surveillance : suivi régulier de la kaliémie et de la pression artérielle.

Hormones féminisantes

Estrogénothérapie

• Les estrogènes développent et maintiennent les caractères sexuels secondaires caractéristiques du genre féminin. Ils peuvent être associés aux anti-androgènes pour une action complémentaire et sont poursuivis au long cours, même après une éventuelle chirurgie.

• Produits. En raison du risque accru d’accidents thromboemboliques, avec phlébites, embolies pulmonaires, l’éthinylestradiol n’est pas utilisé. On recourt au 17-bêta-estradiol, estradiol « naturel », disponible sous forme orale ou transdermique en gels ou patchs.

→ Voie transdermique. Elle est en général préférée à la voie orale car l’estradiol par voie orale est davantage associé à un surrisque thromboembolique, en raison du premier passage hépatique. La concentration élevée d’estradiol dans les hépatocytes peut modifier les synthèses protéiques et les paramètres de l’hémostase.

En gel (Estréva Gel, OEstrogel, OEstrodose, Delidose…). Administration : chaque jour sur les bras, les cuisses et/ou l’abdomen ; pas sur les seins en raison du surrisque potentiel de cancer, ni sur les muqueuses. En patch (Vivelledot, Dermestril, Estrapatch, OEsclim, Thaïs, Femsept…). Administration : une à deux fois par semaine selon les références (voir tableau p. 45), sur une surface glabre et plane, pas sur les seins ni dans une zone de flexion, par exemple haut du dos, fesse, cuisse, bras…

→ Voie orale. En comprimés (Provames, Progynova, Estrofem, Oromone…). Administration : quotidienne.

• Dosages. Ils sont changeants, les taux d’estradiol sériques pour une féminisation étant variables individuellement et non prédictifs de la réponse clinique. Les valeurs cibles ne devraient pas excéder les taux sériques retrouvés chez la femme (< 400 pg/mL). La dose est ajustée selon les dosages hormonaux, les signes cliniques attendus, les effets indésirables et les souhaits de la personne quant à sa présentation phénotypique et son bien-être.

• Effets indésirables. Céphalées, tensions mammaires, étourdissements, insomnies, dépression, hausse de la tension artérielle, nausées, flatulences, dyspepsie, rash cutané, prise de poids sont les plus fréquents. Un léger surrisque thromboembolique est démontré, moindre par voie transcutanée ; une hyperprolactinémie est fréquente mais le plus souvent modérée. Un léger surrisque de cancer du sein par rapport aux hommes cisgenres démontré justifie d’un dépistage selon les mêmes modalités que les femmes cisgenres.

• Contre-indications : cancer du sein ou antécédents, tumeurs œstrogénodépendantes, antécédents d’accidents thromboembolique veineux ou artériels, affection hépatique aiguë.

Progestérone

• Elle possède une action antigonadotrope faible mais est parfois prescrite en complément des estrogènes, d’emblée ou dans un second temps, pour favoriser certains effets féminisants, notamment la répartition gynoïde des graisses, la texture de la peau, une croissance plus harmonieuse des seins. Elle pourrait, dans certains cas, limiter les troubles de l’humeur, de la libido ou l’hypertension artérielle sous estrogènes. Ces effets ne font néanmoins pas l’unanimité.

• Produits. La progestérone naturelle micronisée est préférée : Estima, Utrogestan, Progestogel… Administration : voie orale ou locale en gel, de 100 à 200 mg par jour. Effets indésirables : somnolence, vertiges, irritation locale pour le gel. Contre-indications : altérations graves de la fonction hépatique pour la voie orale. Remboursement possible.

Durée

• L’hormonothérapie est maintenue au long cours pour entretenir les effets obtenus, en ajustant si besoin les dosages selon les effets attendus, l’âge, notamment l’arrivée de la ménopause, les risques individuels. Les anti-androgènes ou les hormones qui bloquent les règles peuvent être arrêtés après une chirurgie de genre.

• Les hormones sont en général arrêtées temporairement les semaines précédant la chirurgie en raison du risque thromboembolique accru.

Surveillance

• Elle doit être régulière : tous les trois à six mois après instauration, jusqu’à stabilisation du traitement, puis au moins une fois par an. Elle est assurée par l’endocrinologue ou le médecin généraliste. Elle comprend un examen clinique pour évaluer les transformations et d’éventuels effets indésirables et des bilans biologiques, hépatique, lipidique, glycémie, NFS et bilan phosphocalcique, dosages hormonaux pour surveiller les taux hormonaux et vérifier l’absence d’effets indésirables, telle l’hyperprolactinémie.

Chez les femmes trans, une mammographie est recommandée tous les deux à cinq ans, « mais cela dépend de la durée d’imprégnation hormonale et l’IRM semble plus indiquée ; c’est à l’étude actuellement », précise Marie-Jeanne Martin.

• Des examens complémentaires peuvent être réalisés selon le terrain individuel pour évaluer le risque vasculaire, la densité osseuse : doppler artériel, veineux, ostéodensitométrie…

Fertilité et PMA

• Les traitements hormonaux peuvent avoir un effet négatif sur la fertilité. Il est démontré que les hormones féminines peuvent impacter durablement la spermatogénèse. L’effet de la testostérone au long cours sur l’endomètre et les fonctions ovariennes est moins bien connu, mais possible. Dans ce cadre, les personnes transgenres peuvent désirer conserver leurs gamètes, de préférence avant tout début de traitement hormonal, en vue d’une parentalité future, mais il est possible de faire une préservation secondairement après suspension temporaire du traitement hormonal.

• La loi française exclut a priori les transgenres du droit à la conservation des ovocytes et spermatozoïdes, acquis en cas de traitement altérant la fertilité à condition que ce soit une « nécessité médicale ». Néanmoins, suite à l’avis favorable rendu par le Défenseur des droits en 2015, certains centres d’étude et de conservation du sperme (Cecos) ont ouvert cette possibilité aux transgenres. C’est aussi le cas à l’étranger, notamment en Espagne ou en Belgique, sans prise en charge financière.

• La procréation médicalement assistée (PMA) est ouverte à toutes les femmes depuis 2021, donc en pratique aux hommes transgenres qui n’ont pas subi d’intervention chirurgicale d’affirmation de genre et n’ont pas changé d’état civil… mais pas à ceux qui ont gardé leurs organes reproducteurs mais changé d’état civil. Par ailleurs, l’auto-utilisation par les femmes transgenres de leur sperme conservé en Cecos n’est pas permis ; si une femme trans est en couple avec une partenaire pouvant porter un enfant, elle n’a pas droit d’utiliser ses gamètes pour un projet d’enfant.

Parcours chez l’enfant

• La prise en charge médicale de l’enfant et de l’adolescent transgenres est prévue dans les protocoles de soins, assurée en général par des équipes pluridisciplinaires spécialisées faisant intervenir des pédopsychiatres et des pédiatres endocrinologues. Elle s’accompagne d’un suivi psychothérapeutique de l’enfant, mais aussi de la famille, avec un délai recommandé d’un an au moins avant tout traitement médical.

• Elle dépend de la situation singulière et de l’âge de l’enfant. Au début de la puberté, 12 ans en moyenne, un analogue de la GnRH (Gonadotrophine-Releasing Hormone) peut être prescrit pour stopper le développement pubertaire des caractères sexuels secondaires du sexe de naissance. Les effets sont réversibles à l’arrêt du traitement et donnent donc le temps aux enfants d’affirmer leur identité de genre.

• Les produits utilisés sont ceux indiqués dans le traitement des pubertés précoces : la leuproréline (Enantone LP 3,75 mg en injection SC mensuelle ou LP 11,25 mg pour une injection trimestrielle) et la triptoréline (Gonapeptyl LP 3,5 mg, Décapeptyl LP 3 mg et LP 11,25 mg). Mode d’action : analogue de la GnRH naturelle qui entraîne une diminution des taux de LH et de FSH, donc des taux de testostérone et d’œstradiol après un délai d’environ vingt jours. Effets indésirables et contre-indications : voir traitement hormonal des femmes trans. L’effet flare up, c’est-à-dire l’augmentation transitoire des hormones sexuelles en début de traitement, peut provoquer des saignements génitaux passagers chez les personnes de sexe biologique féminin. Le traitement peut diminuer la densité osseuse, mais les études montrent qu’il ne perturbe pas de façon significative le pic de croissance osseuse pubertaire. Il justifie cependant la prescription de vitamine D, un renfort des apports en calcium et une surveillance de la densité minérale.

• Si l’adolescent persiste dans son désir de transition de genre, un traitement hormonal féminisant ou masculinisant peut être mis en place à la fin de la puberté, en moyenne 16 ans, selon les mêmes principes que chez l’adulte. Son instauration est discutée en équipe pluridisciplinaire, avec une décision collégiale. Elle nécessite le consentement de l’adolescent et de chacun de ses parents.

Autres traitements

• Le minoxidil en solution pour application cutanée est parfois prescrit dans les transitions FtH pour stimuler la pousse des poils et des cheveux. Son effet potentiel s’arrête s’il n’est pas continué au long cours.

• Le finastéride (Chibro-Proscar…), inhibiteur de l’alpha-5-testostérone réductase est parfois prescrit pour son effet anti-androgénique dans les transitions MtF, notamment pour lutter contre la chute des cheveux. Son intérêt est débattu, et il est associé à un risque de troubles dépressifs.

• Le Tribulus terrestris (tribule terrestre ou « croix de Malte »), en complément alimentaire, est parfois utilisé par les hommes transgenres. Riche en saponines, il aurait une action sur l’augmentation du taux de testostérone, sans que cela soit scientifiquement prouvé.

Les Conseils

Observance

• Insister sur le fait que les dosages sont individualisés et que les résultats varient d’une personne à l’autre. Augmenter les doses n’est pas synonyme de résultats plus marqués ou rapides. Et cela accroît le risque d’effets indésirables, eux, dose-dépendants.

• Effet flare up. L’administration de produits tels que les analogues de la GnRH augmente les hormones sexuelles naturelles avant de les diminuer. Rassurer car cet effet, marqué lors de la première administration, est transitoire.

• Aménorrhée. Les traitements hormonaux pour stopper les menstruations peuvent demander quelques mois avant une aménorrhée, avec selon les cas, du spotting, des règles irrégulières, un flux modifié. L’aménorrhée peut aussi ne pas se mettre en place ; essayer un autre traitement est possible.

• Le délai entre le début du traitement hormonal et l’effet maximal attendu est obtenu après deux ans en général, mais il peut être plus long, notamment pour les modifications de masse musculaire, la redistribution des graisses ou le développement du système pileux.

Automédication

• Ne pas se procurer de traitements hormonaux sans un suivi médical régulier, sur Internet notamment ou via des connaissances. Chaque traitement doit être individualisé et requiert une surveillance des effets indésirables. Ces traitements « clandestins » ne sont par ailleurs pas contrôlés quant à leur qualité.

• Les traitements hormonaux peuvent interagir avec d’autres médicaments, y compris à prescription facultative, par exemple le millepertuis, qui est un inducteur enzymatique puissant et qui peut en réduire les effets. Toujours demander conseil avant une prise éventuelle.

Vie quotidienne

Alimentation

Les traitements hormonaux peuvent induire une prise de poids, en particulier la testostérone, qui augmente l’appétit. Recommander une alimentation équilibrée en limitant les produits gras (sauces, charcuterie, fritures…) et sucrés. Privilégier les fruits, légumes, manger des féculents à chaque repas, boire de l’eau à volonté et limiter les grignotages. Les traitements hormonaux peuvent influencer la densité osseuse, sans qu’un surrisque d’ostéoporose soit établi ; consommer trois laitages par jour, riches en calcium, régulièrement des poissons gras, du foie de volaille ou du jaune d’œuf riche en vitamine D et s’exposer – modérément – au soleil afin de favoriser la synthèse de vitamine D.

« Prendre du muscle »

Pour favoriser la prise de masse musculaire, les hommes trans peuvent associer activité physique, dont musculation, et alimentation riche en protéines : œufs, poissons, fruits de mer, légumineuses… Attention cependant à ne pas consommer que des protéines et prudence avec les compléments alimentaires protéiques pour sportifs ; un régime hyperprotidique potentialise le risque de toxicité hépatique des traitements hormonaux. Les conseils du médecin et d’un diététicien sont préférables.

Limiter les risques

• Cardio-vasculaires. Les conseils ciblent les hommes trans sous androgènes. Faire de l’exercice physique au moins trente minutes par jour, limiter les acides gras saturés présents dans le beurre, les viennoiseries, viandes grasses, plats industriels…, consommer des oméga 3 dans les poissons gras type sardine ou maquereau, les noisettes, l’huile de noix non chauffée… Limiter les boissons alcoolisées et le tabac.

• Thromboembolique. Le risque de thrombose veineuse, avec phlébite, œdème pulmonaire, est accru par rapport à la population générale en cas de prise d’estrogènes/progestatifs, que ce soit chez l’homme trans pour stopper les règles ou chez la femmes trans à visée de féminisation. Ce risque est plus important la première année de traitement ; consulter rapidement en cas de signes évocateurs de types crampe des membres inférieurs, œdème, rougeur, induration du mollet, essoufflement, malaise… Parmi les mesures protectrices, éviter le tabac et limiter l’alcool, perdre du poids si besoin, s’hydrater régulièrement, éviter la station debout ou assise prolongée en bougeant régulièrement, porter de la compression en cas de long voyage.

Peau et muqueuses

L’hormonothérapie masculinisante épaissit la peau et augmente la sécrétion de sébum, responsable d’une peau plus grasse ; l’hydrater quotidiennement avec une émulsion légère et, pour la toilette, un syndet non surgras. Les hormones féminisantes, au contraire, tendent à assécher la peau ; recourir à des crèmes hydratantes et lavantes enrichies en surgraissants. Les hommes trans qui gardent des organes génitaux « féminins » peuvent souffrir de mycose suite à la déstabilisation de la flore vaginale/ vulvaire sous testostérone ; en prévention, utiliser des produits d’hygiène intime à pH physiologique acide sans savon (lire Au comptoir p.  34), bannir les antiseptiques locaux et les toilettes internes, préférer les douches aux bains et se rincer à l’eau claire après la toilette.

Infections sexuellement transmissibles

Leur incidence chez les transgenres est supérieure à celle de la population générale. D’après une enquête 2011 de l’association Chrysalide, 2 % des personnes trans se savent infectées par le VIH, soit huit fois plus qu’en population générale(11). Inciter, si cela s’y prête, au suivi régulier et à la prévention : préservatif, PrEP…

Accompagnement

Les associations de personnes transgenres offrent un soutien, des espaces d’échange, des permanences, une aide aux démarches médicales et administratives, des ressources… Elles sont nationale, telle l’Association nationale transgenre (ANT), ou régionales : En-Trans (Hauts-de-France), OUTrans, Acceptess-T (Paris), Transat (Marseille), Trans 3.0 (Bordeaux), Atca (Association des transgenres de la Côte d’Azur), C’est pas mon genre (Lille), Chrysalide (Lyon)…

Dico +

→ Un individu « cisgenre », cis signifiant « du même côté », désigne une personne dont l’identité de genre correspond au sexe assigné à la naissance.

→ Personne intersexuée ou intersexe : personne dont les caractéristiques sexuelles ne sont pas conformes aux normes typiques « mâle » ou « femelle », que ce soit les organes génitaux (atrophiés, mixtes…), les hormones et/ ou le nombre de chromosomes.

→ Le terme « transsexuel » est impropre car il renvoie à une orientation sexuelle, mais aussi à une maladie mentale autrefois.

Traitement hormonal transgenre et contraception

→ Le traitement hormonal masculinisant peut limiter la fertilité de façon réversible mais n’assure pas un effet contraceptif fiable, même en l’absence de menstruations. Un homme qui n’a pas subi d’hystérectomie, qui ne planifie pas de grossesse et qui a des rapports sexuels avec un homme cis ou une femme trans doit utiliser un moyen de contraception.

→ La méthode ne doit pas contenir d’estrogènes pour ne pas interférer avec les traitements masculinisants : méthodes réversibles type progestatives (pilules, DIU…), DIU au cuivre, préservatifs féminins… ou irréversibles (ligature des trompes). Son/sa partenaire peut aussi se « contracepter » : vasectomie, préservatifs…

Dico +

→ Transphobie : mépris, rejet ou haine des personnes trans et comportements associés aux transidentités.

→ Mégenrage : fait de s’adresser à une personne, volontairement ou non, dans le mauvais genre. Par exemple, « elle » ou « madame » pour un homme trans.

Point de vue

“Les hormones ne font pas tout”

Dr Marie-Jeanne Martin, médecin généraliste à la maison médicale Moulins de Lille (59), où un réseau de professionnels médicaux et paramédicaux accompagnent des personnes transidentitaires (soins, écoute active et psychothérapies de soutien, consultations conjointes, animation du collectif Santé Trans).

Il y a parfois un rêve autour du traitement hormonal comme si c’était un Graal qui suffisait pour la transition. En fait, il faut un accompagnement global pour mettre son corps à l’aise dans son identité. Le kinésithérapeute ne se cantonne pas à un suivi post-opératoire après une chirurgie. Il peut, s’il est formé, apprendre à faire bouger son corps différemment. C’est important pour favoriser un passing [capacité d’une personne à être identifiée socialement dans le genre désiré, NDLR]. Les orthophonistes font un travail formidable sur la voix, qui est un facteur identitaire fort ; ils aident à trouver une voix dans laquelle la personne se sent confortable socialement. Une écoute est également primordiale, la transition expose à une souffrance induite par la transphobie, parfois à des conflits de loyauté avec sa famille, une réorientation professionnelle, une rescolarisation… Les psychologues, associations, points d’écoute sont des maillons essentiels. Notre maison de santé propose cet accompagnement global mais il peut aussi être coordonné via des réseaux de professionnels. Il faut tenir compte des proches, parents, enfants, conjoint… car ils vivent également une transition.

Protocole de référence d’évaluation et de soins en milieu hospitalier de la Sofect(8)

1. Phase d’évaluation diagnostique et pronostique (6 à 12 mois) : les psychiatres et psychologues confirment l’existence d’une dysphorie de genre en s’appuyant notamment sur les critères diagnostiques du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) de l’Association américaine de psychiatrie. De façon concomitante, un endocrinologue effectue un examen clinique et des dosages biologiques, un chirurgien informe des options chirurgicales, des résultats attendus et des risques.

2. Confirmation collégiale d’éligibilité à une traitement hormonal et modalités de prise en charge. Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) évalue chaque dossier et donne ou non un feu vert à l’hormonothérapie, avec le consentement éclairé du patient.

3. Expérience de vie réelle et hormonothérapies. Les personnes sont invités à expérimenter ou accentuer en vie réelle un rôle et une apparence en congruence avec leur identité psychologique : vêtements, attitudes, activités, soins esthétiques… En parallèle, une hormonothérapie peut être mise en place.

4. Confirmation collégiale d’éligibilité à la demande d’un traitement chirurgical. Si la motivation existe et qu’elle persiste, une RCP évalue la stabilité psychologique, affective et socio-professionnelle de la personne et peut alors donner un feu vert à des opérations de chirurgie après un suivi psychiatrique d’au moins deux ans. Le psychiatre, l’endocrinologue et le chirurgien établissent un certificat envoyé au conseil départemental de l’Ordre des médecins et à la Caisse nationale d’assurance maladie pour demande d’entente préalable de prise en charge. Lorsque cette dernière est accordée l’intervention peut être programmée.

5. Transformation chirurgicale.

→ Dans le cas des transformations de transgenre « femme » (homme → femme), les opérations d’affirmation de genre sont notamment l’amputation de la verge et des testicules, une aïdoïopoïèse, dite aussi « vaginoplastie », qui comprend la création d’une cavité vaginale tapissée par la peau de la verge et d’une vulve, création d’un néo-clitoris vascularisé et sensible et d’un méat urétral.

→ Dans le cas des transgenres « hommes » (femme → homme) : ablation des seins, ovariectomie, hystérectomie (ablation des ovaires et de l’utérus), réalisation éventuelle d’un phallus (phallopoïèse) par greffe de peau.

6. Suivi post-opératoire.

Surveillance de la cicatrisation, éventuel accompagnement psychosocial, adaptation et surveillance de l’hormonothérapie à vie.

Dico +

→ Antigonadotrope : qui bloque l’action des gonadotrophines (hormones FSH et LH secrétées par l’hypophyse) qui stimulent les ovaires.

Témoignage

« Des personnes très fragiles »

C. D., femme transgenre

Au départ, j’ai pris de l’Androcur pour faire baisser rapidement la testostérone, mais seulement durant quelques semaines, et des patchs de Dermestril pour les estrogènes. J’ai eu ensuite de la surgestone, que j’ai arrêtée à cause de maux de tête et que j’ai remplacé par de la progestérone naturelle qui fait moins baisser la testostérone mais que j’ai très bien supportée jusqu’à ne plus en avoir besoin. Je n’ai pas rencontré de difficultés pour accéder à mon traitement hormonal parce que j’étais suivie par une maison de santé. Je n’ai pas vu de psychiatre et c’était il y a six ans ! Il ne m’a fallu qu’une prise de sang et deux mois pour le commencer. C’est un délai court et c’est important car la personne transgenre est particulièrement fragile entre son coming out et le début des hormones ; c’est à ce moment que le risque suicidaire est le plus important et celui aussi de se tourner vers un achat sur Internet. Il n’y a pas assez de médecins ou de structures qui prescrivent ces hormones et il y a souvent des mois, voire des années d’attente entre la décision et la prescription. Ce manque de visibilité sur son parcours est une vraie mise en danger de la personne.

En savoir +

→ World Professional Association For Transgender Health (WPATH).

Consulter le site et les standards de soins. wpath.org > Standards of Care > Language selection > French → Trans-Santé France (FPATH).

trans-sante-france.org

À RETENIR

SUR LA TRANSIDENTITÉ

→ La transidentité est une conscience intime de ne pas s’identifier, partiellement ou totalement, au genre homme/femme assigné par son sexe de naissance. Elle n’est pas liée à l’orientation sexuelle et peut s’exprimer de façons très diverses, de la situation binaire (se sentir strictement homme ou femme) à tout un continuum d’identité de genre (ni totalement femme ou homme, ni l’un ni l’autre…).

→ Ce n’est pas un trouble mental ou une maladie, mais ce décalage par rapport au monde social genré peut engendrer une souffrance, dite « dysphorie de genre », avec une incidence marquée de troubles mentaux et de conduites à risque.

→ Le choix – ou non – d’une transition vers le genre ressenti est individuel.

Celle-ci peut être comportementale, administrative et/ou médicale, voire chirurgicale.

SUR L’ACCOMPAGNEMENT

→ L’accompagnement de la transition est pluridisciplinaire et individualisé, en parcours « officiel » hospitalier ou « organisé individuellement » par des praticiens de ville. Sa prise en charge peut s’effectuer au titre de l’ALD 31 « hors liste ».

→ L’hormonothérapie, qui n’est qu’un pan de la transition, bloque les hormones naturelles pour minimiser les caractères sexuels secondaires et/ ou apporte des hormones féminisantes ou masculinisantes pour développer les caractères du genre désiré.

→ Les traitements hormonaux, souvent hors AMM, sont individualisés selon les attentes de la personne, ses antécédents, la réponse et les effets indésirables. Plusieurs mois, voire années, sont nécessaires avant des effets optimaux et certains sont poursuivis à vie. Un suivi médical régulier est nécessaire.

SUR LES CONSEILS

→ Alimentation équilibrée et activité physique régulière luttent contre la prise de poids parfois induite par les traitements hormonaux. Musculation et protéines modérément favorisent la prise de muscle des hommes trans.

→ Limiter les facteurs de risque cardiovasculaires et thromboemboliques.

→ Associer les traitements à un accompagnement global : orthophonie, kinésithérapie, soutien psychologique, thérapie familiale…

→ Trouver du soutien auprès des associations.