La vitamine B12

Qu’est-ce que c’est ?

La vitamine B12, ou cobalamine, intervient dans la synthèse des globules rouges, de la myéline… Elle est aussi un cofacteur essentiel aux processus de méthylation pour la synthèse de l’ADN.

Où la trouver ?

Non synthétisée par l’organisme, elle est apportée par l’alimentation et seulement via les produits d’origine animale : viande, chair de poisson, crustacés et lait. L’ œuf en contient si peu que l’apport est considéré comme négligeable.

• Besoins quotidiens

→ Adulte omnivore : 2-5 µg par jour. L’alimentation les couvre largement.

→ Végétarien/talien (voir encadré) : 10 µg par jour en une fois (5 µg chez les 2-12 ans et 2,5 µg pour les 6 mois-2 ans) car la vitamine B12 n’est pas absorbée de la même façon si elle est prise en une (supplémentation) ou plusieurs fois (repas).

• Les réserves en B12 sont localisées surtout aux niveaux hépatique, cardiaque et splénique. Elles varient beaucoup d’une personne à l’autre.

Qui est carencé ?

Par défaut d’absorption

• La maladie de Biermer, dite anémie pernicieuse, est une pathologie auto-immune qui survient en général vers 50-65 ans. Elle se caractérise par une atrophie de la muqueuse gastrique, provoquant un défaut de synthèse du facteur intrinsèque, une protéine qui se lie à la B12 pour permettre son absorption. Le patient, ainsi carencé en B12, présente une anémie mégaloblastique.

• Les pathologies digestives, type cancer de l’estomac, by-pass gastrique (traitement de l’obésité), etc. diminuent la capacité d’absorber la B12.

• Les plus de 50 ans ont une baisse physiologique des sécrétions acides de l’estomac. Cela diminue la quantité de vitamine B12 extraite du bol alimentaire, et perturbe son absorption. Cette classe d’âge peut bénéficier d’une supplémentation, systématique aux États-Unis.

• Certains médicaments pris au long cours peuvent perturber l’absorption de la vitamine B12 en réduisant la sécrétion acide, notamment : anti-récepteurs H2, colchicine, cholestyramine, inhibiteurs de la pompe à protons, metformine. Cette notion peu connue peut être rappelée au prescripteur si des symptômes évocateurs de carence en B12 sont décrits par le patient.

Par défaut d’apport

La vitamine B12 n’est pas présente dans les aliments d’origine végétale.

• Les végétaliens doivent s’assurer d’une complémentation fiable en B12.

• Les végétariens ont les produits laitiers comme source de vitamine B12 mais une étude(1) a révélé que 10 % d’entre eux sont carencés, et que 15 % de plus, en réduisant leur consommation de produits laitiers, s’approchent de la carence. Par sécurité, ils doivent se supplémenter comme les végétaliens.

• Les personnes écartant les produits animaux de leur alimentation ignorent souvent qu’elles risquent une carence en vitamine B12.

• Les « anciens », avec mastication difficile ou soucis d’argent, consomment moins de viande. Végétariens de fait, ils sont à risque de carence.

Quels signes d’une carence ?

Les signes sont peu spécifiques, d’où un diagnostic délicat. La carence en vitamine B12 provoque une anémie macrocytaire (avec gros globules rouges). S’observent aussi des signes neurologiques avec fourmillements, troubles de la sensibilité profonde…, des troubles digestifs, une glossite atrophique avec langue rouge, irritée, lisse et brillante et des papilles invisibles, une fatigue prononcée. Ces troubles peuvent se majorer de dépression, confusion, etc.

Comment l’évaluer ?

• Le dosage sérique de la vitamine B12, souvent prescrit, n’est pas le plus pertinent car la technique ne la différencie pas des molécules analogues structuraux de la B12 mais inactifs apportés par l’alimentation et qui entrent en compétition au niveau de l’absorption.

• Le marqueur sensible et précoce d’une carence est l’acide méthyl-malonique (AMM), dosé dans les urines ou le sang. L’AMM est issu du métabolisme des acides aminés, dont le taux augmente quand la B12 vient à manquer.

Comment complémenter ?

Plusieurs médicaments adaptés à la complémentation alimentaire et au traitement de la maladie de Biermer renferment la B12 sous sa forme cyanocobalamine, la plus stable. Il existe aussi des compléments alimentaires.

Médicaments

Ils sont pris en charge à 65 %.

• Ampoules de 1 000 µg pour solution buvable/ injectable IM : laboratoires Delagrange ou Gerda.

Attention : l’injection se fait en IM, non en IV, sous peine d’inefficacité. La B12 doit s’associer à la transcobalamine pour être active ; or, ce transporteur n’est présent que dans les tissus (muscle, paroi intestin…), et non dans le sang.

• Comprimés dosés à 250 µg chez Gerda. Non pelliculés et facilement écrasables, ces comprimés, même s’ils portent la mention « Convient aux végétaliens », contiennent du lactose issu du lait. Compliqué à gérer au comptoir auprès des végétaliens !

Attention à la notice des médicaments qui les indique « chez les végétaliens stricts depuis plus de quatre ans ». Cette affirmation se base sur des études largement remises en cause. Inutile d’attendre d’épuiser son stock de B12 pour se supplémenter… et la durée du stock varie d’un individu à l’autre. Cette mention devrait être prochainement supprimée.

Compléments alimentaires

La gamme Solgar indique une posologie identique sur le flacon, quelle que soit la quantité de B12 par unité de prise ! Les posologies conseillées selon la référence : 4 gélules à 500 µg par semaine ; 2 comprimés à 1 000 µg par semaine.

Quelles sont les posologies ?

Lorsque la carence est diagnostiquée, le traitement vise d’abord une remontée rapide du stock. Puis, un apport régulier pour l’entretenir.

• Anémie de Biermer : le traitement d’attaque dure plusieurs semaines, à raison d’une injection de 1 000 µg par jour ou trois par semaine, selon les cas, soit dix ampoules. Puis, une ampoule par mois. À noter : une étude suggère qu’une supplémentation orale de 2 000 µg serait équivalente, un espoir pour une meilleure tolérance.

• Supplémentation des végétaliens : 1 000 µg par jour durant quinze jours à un mois, puis 1 000 µg tous les dix jours.

À savoir : ces posologies sont jugées trop faibles par les associations véganes et végétariennes, qui proposent de remonter la carence avec 1 000 µg par jour pendant deux mois, puis 2 000 µg par semaine au long cours.

À savoir : il est possible de diminuer la fréquence de prise, à condition d’augmenter la dose. Le système d’absorption de la B12 complexe explique la non-proportionnalité dose/fréquence. Pour une même dose absorbée par le corps, on peut prendre hors cure d’attaque :10 µg par jour ou 2 000 µg par semaine ou 5 000 µg par quinzaine.

À noter : les quantités les plus faibles peuvent être apportées par des aliments enrichis en B12 : laits végétaux, certaines céréales…

Quelle sécurité d’emploi ?

• Aucune toxicité n’est imputée à la vitamine B12 : il n’existe donc pas de limite supérieure de sécurité, que ce soit en France, en Europe ou aux États-Unis. Se surdoser n’est pas nécessaire, l’excédent sera éliminé dans les selles, et pas dangereux.

• Possible coloration rouge des urines correspondant à l’élimination urinaire de la vitamine.

Que faire au comptoir ?

• Être vigilant avec :

→ les patients sous metformine, IPP et anti-H2 en surveillant d’éventuels signes de carence ;

→ les patients âgés : les signes psychiques causés par une carence en B12 peuvent être mis sur le compte du déclin cognitif. Les interroger sur leur consommation de viande et alerter les prescripteurs sur ce risque mal connu. Informer sur la facilité de supplémentation et l’absence de risque d’excès de B12 ;

→ les femmes enceintes/allaitantes et les familles : expliquer l’importance de la vitamine B12. Une partie de la population commence à limiter sa consommation de produits laitiers, voire évolue vers le végétarisme. Les informer de la simplicité de la supplémentation, même chez les enfants.

• Entendre les recommandations des associations végétariennes/véganes qui seraient évoquées par le patient et expliquer qu’elles sont cohérentes, malgré une différence de posologie n’entraînant pas de risque pour la santé.

• Lire avec le patient la notice et préciser qu’elle est en cours de révision. La mention du stock de quatre années peut encourager à différer la complémentation, mais ce n’est pas admissible du point de vue de la santé.

• Mettre en garde contre :

→ des algues comme la spiruline, le nori ou la chlorelle qui sont présentées comme source de vitamine B12 mais il n’existe aucune preuve qu’elles font chuter le taux urinaire d’AMM ;

→ la spiruline, qui apporte aussi des analogues à la B12. Pour limiter la compétition avec des compléments alimentaires de B12, espacer d’au moins six heures les deux prises.

Avec l’aimable participation du Dr Gérard, pharmacien responsable des laboratoires Gerda.

Les aliments riches en vitamine B12

→ Foie de génisse cru (96µg/100 g), rognon d’agneau braisé, foie cuit d’agneau et de veau, foie d’agneau cru, accra de morue, clam, palourde, bigorneau, maquereau, moule, foie de poulet cuit, anchois filet à l’huile (16 µg/100 g), sardine…

Les « végés » experts

→ Les végétariens excluent la chair animale de leur alimentation.

→ Les végétaliens ou véganes refusent l’exploitation animale. Ils excluent aussi laitages, œufs, produits de la ruche, vêtements ou produits (hygiène, entretien) provenant ou testés sur les animaux.

→ Les associations végétariennes et véganes(2) agissent à la manière des « patients experts ». L’alimentation végétale étant mal connue des soignants, elles communiquent régulièrement sur les bonnes pratiques. La supplémentation en B12 fait l’objet d’un consensus international de ces associations, qui indique fréquence et doses (voir texte).

(1) The prevalence of cobalamin deficiency among vegetarians assessed by serum vitamin B12: a review of literature, Pawlak R., Lester S.E., Babatunde T., European Journal of Clinical Nutrition, mai 2014, 68 (5) : 541-8.

(2) Association végétarienne de France (AVF) et Société végane francophone.