La spondylarthrite ankylosante

Définition

La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique atteignant l’appareil locomoteur et débutant souvent chez l’adulte jeune. Elle se manifeste par des douleurs.

Les formes de la maladie

• Les formes à prédominance axiale correspondent à l’atteinte des articulations sacro-iliaques et/ou à celles du rachis ou du thorax. Elles sont responsables de douleurs dans les fesses ou au niveau lombaire, dorsal ou cervical ou au niveau du thorax.

• Les formes à prédominance périphérique correspondent à des arthrites (inflammation de la membrane synoviale qui entoure les articulations). Elles peuvent toucher les hanches mais aussi les doigts ou les orteils qui sont gonflés et douloureux avec un aspect « en saucisse ». Enfin les douleurs sont parfois très localisées au niveau du talon (talalgies), des genoux ou des épaules.

• Des manifestations extra-articulaires sont possibles et notamment une uvéite qui se manifeste par un oeil rouge et douloureux.

Évolution

L’évolution est très variable d’un patient à l’autre. Généralement, la maladie évolue par poussées avec tendance à la chronicisation mais certains malades ont d’emblée des douleurs chroniques plus ou moins importantes. La douleur peut altérer de manière importante la qualité de vie des patients (dégradation de la vie familiale, perte d’emploi, risque de dépression….). Le risque pour certains patients est l’évolution en quelques années vers l’ankylose (ossification des articulations). Selon les articulations touchées, le handicap peut être alors très important. L’atteinte de la cage thoracique diminue les capacités respiratoires.

Stratégie thérapeutique

Objectif du traitement

L’objectif est d’améliorer la qualité de vie du patient en soulageant la douleur (traitement médicamenteux) et en prévenant l’enraidissement des articulations (kinésithérapie). Les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) constituent la clé de voûte du traitement de la spondylarthrite. En cas d’échec ou de soulagement insuffisant, un traitement de fond est instauré, associé ou non aux AINS).

• Dans les formes à prédominance axiale, les anti-TNF alpha (étanercept, adalimumab, infliximab à l’hôpital) sont indiqués après échec d’au moins trois AINS différents prescrits à dose maximale recommandée ou tolérée pendant une période de trois mois.

• Dans les formes périphériques, en cas d’atteintes très localisées (arthrites périphériques, talalgies…), des infiltrations de corticoïdes peuvent être effectuées ponctuellement : au maximum, trois ou quatre infiltrations par an pour une même articulation. Lorsque AINS et infiltrations occasionnelles ne permettent plus de soulager le patient, la sulfasalazine ou le méthotrexate sont employés (hors AMM). On a recours aux anti-TNF alpha après échec de l’un de ces deux traitements employé à dose optimale pendant au moins quatre mois.

• Kinésithérapie. La kinésithérapie intervient à tous les stades de la maladie. Elle a pour objectif de conserver voire d’améliorer la mobilité du patient, d’entretenir la forme physique, de prévenir les déformations. Des exercices respiratoires préviennent l’ankylose de la cage thoracique. La kinésithérapie se pratique sous forme de séances individuelles ou en groupe. Le patient doit ensuite poursuivre ses exercices quotidiennement chez lui. En cas de poussées de la maladie, les exercices sont stoppés et un travail antalgique (massages très doux) peut être mis en place.

Médicaments

AINS

En pratique, toutes les molécules peuvent être utilisées, mais certaines sont spécifiquement indiquées dans la spondylarthrite ankylosante. Il peut être nécessaire d’utiliser plusieurs molécules successivement avant de trouver celle efficace et bien tolérée. L’éducation du patient est indispensable, afin qu’il apprenne à moduler lui-même son traitement. En période de poussées, l’AINS est utilisée à la dose maximale recommandée. En période de rémission, la posologie peut être progressivement diminuée. Au long cours, deux stratégies sont possibles. Certains rhumatologues préconisent l’utilisation des AINS en continu, même dans les périodes de rémission. D’autres proposent de tenter un arrêt progressif. Dans tous les cas, le patient commence à diminuer les prises de la journée. La prise du soir étant maintenue et éventuellement supprimée en dernier. Le traitement est repris si les symptômes réapparaissent. Le recours à la phénylbutazone n’est envisagé qu’après échec des autres AINS. Propriétés : les AINS ont des propriétés anti-inflammatoires, antalgiques, antipyrétiques et antiagrégants plaquettaires. Mode d’emploi : prise au cours du repas. Pour améliorer leur tolérance gastrique au long cours, un inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole, lanzoprazole, pantoprazole) peut être prescrit. Précautions d’emploi : risque d’hémorragies intestinales ou d’ulcères, augmentant avec la dose et la durée du traitement, risque de rétention hydrosodée chez les hypertendus, en cas d’insuffisance cardiaque ou d’oedèmes, et réduction de la posologie chez l’insuffisant hépatique. Attention : certaines molécules sont photosensibilisantes. Surveillance : surveillance de la numération formule sanguine et des fonctions hépatiques et rénales si traitement prolongé. Surveillance de la fonction rénale et de la diurèse chez le sujet âgé et diminution de la posologie si nécessaire. Pour la phénylbutazone : surveillance rénale accrue et surveillance hématologique du fait du risque d’accidents hématologiques graves voire mortels (agranulocytose), arrêt du traitement en cas de survenue d’une fièvre, angine, stomatite… Contre-indications : antécédents d’hypersensibilité, grossesse à partir du sixième mois, antécédents d’allergie ou d’asthme déclenchés par prise d’un AINS ou d’aspirine, ulcère gastro-duodénal en évolution, hémorragie digestive, insuffisances rénale, hépatique sévère ou cardiaque sévère non contrôlée. Avec la forme suppositoire, les antécédents de rectite ou de rectoragie. En plus pour le célécoxib : cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique et/ou antécédent d’accident vasculaire cérébral. Pour la phénylbutazone : antécédent ou existence de diathèse hémorragique (thrombopénie, coagulopathie), d’hémopathies, d’atteinte des lignées sanguines d’origine médullaire ou périphérique, affections thyroïdiennes, lupus érythémateux disséminé, syndrome de Sjögren. Effets indésirables fréquents : troubles gastro-intestinaux, élévation des enzymes hépatiques. Interactions médicamenteuses à déconseiller : autres AINS, lithium, méthotrexate (> 15 mg/semaine), anticoagulants oraux, héparines. Pour la phénylbutazone, interactions à proscrire : anticoagulants oraux, méthotrexate ; à déconseiller : aurothiopropanolsulfonate, ticlopidine, phénitoïne, sulfamides hypoglycémiants.

Anti-TNF alpha

Les anti-TNF alpha (adalimumab, étanercept, infliximab à l’hôpital) améliorent plus que les autres traitements les signes cliniques de la spondylarthrite (douleur, raideur matinale, fatigue). L’efficacité d’un traitement par anti-TNF alpha se juge au bout de deux à trois mois.

Propriétés : immunosuppresseurs. Etanercept : inhibiteur compétitif de la liaison du TNF-alpha à ses récepteurs cellulaires. Adalimumab : anticorps monoclonal anti-TNF-alpha. Conservation : au réfrigérateur entre 2 et 8 °C. Mode d’emploi : en injection sous-cutanée (par le patient ou aidant après apprentissage). Précautions d’emploi : surveillance clinique attentive et recherche des infections avant et pendant le traitement (arrêt du traitement en cas d’infection grave), dépistage de la tuberculose avant mise en route du traitement (test dermique à la tuberculine et radiographie pulmonaire), surveillance particulière vis-à-vis des pathologies cancéreuses qui peuvent être favorisées par les traitements immunosuppresseurs. Contre-indications : tuberculose évolutive, infections sévères (septicémie ou risque de septicémie), coexistence d’une sclérose en plaque, insuffisance cardiaque modérée à sévère pour Humira.

Salazopyrine et méthotrexate

Le méthotrexate est un analogue de l’acide folique : il inhibe la synthèse de l’ADN et inhibe la prolifération cellulaire. La sulfasalazine possède une action anti-inflammatoire au niveau intestinal et aurait une action immunosuppressive. Ces molécules, utilisées hors AMM, agissent sur l’inflammation articulaire après quelques semaines, voire quelques mois d’utilisation. Elles ne sont efficaces que sur les manifestations articulaires périphériques. La sulfasalazine fait partie des recommandations internationales pour le traitement de la spondylarthrite. Le méthotrexate (Novatrex, Méthotrexate Bellon) est peu utilisé sauf en cas de psoriasis associé à la spondylarthrite. Ces traitements nécessitent une surveillance hématologique (plaquettes, NFS), rénale (créatininémie) et hépatique. Sous méthotrexate, une contraception efficace est obligatoire pendant tout le traitement et jusqu’à trois mois après son arrêt chez la femme, cinq mois après chez l’homme.

Infiltrations de corticoïdes

Les infiltrations de corticoïdes agissent rapidement sur la douleur (Altim, Célestène Chronodose, Diprostène, Hydrocortancyl, Kénacort 40 ou 80…). Dans certaines situations (notamment infiltration des articulations sacro-iliaques), le geste est réalisé en s’aidant d’un guidage radiographique ou sous scanner.

Vie quotidienne

Les traitements

• Sous AINS. L’éducation des patients est indispensable. En concertation avec le rhumatologue, le patient doit apprendre à gérer son traitement et à le moduler par lui-même. Dans la journée, une forme à action rapide est généralement privilégiée (permettant mieux de moduler les prises) ; le soir, une forme à libération prolongée permet de couvrir tout ou une partie de la nuit. Il peut être utile de pendre cette dernière prise au coucher et non au moment du repas de manière à prolonger l’effet antalgique au cours de la nuit ; le prendre alors en même temps qu’une petite collation (yaourt ou fruit). Attention à ne pas délivrer de spécialités conseils à base d’ibuprofène ou d’aspirine à un patient prenant déjà un AINS en traitement de fond (potentialisation des effets indésirables). Préférer le paracétamol ou l’association paracétamol/ codéine.

• Sous anti-TNF alpha. Prévenir tout foyer infectieux (brossage régulier des dents…), consulter rapidement le médecin en cas de fièvre. Indiquer à tout autre médecin la prise du médicament.

• Infiltrations de corticoïdes. Après l’infiltration, l’articulation doit être mise au repos pendant 48 heures. Dans les suites immédiates, une réaction douloureuse est possible. Une consultation s’impose si la douleur devient plus importante au bout de 48 heures ou en cas d’apparition de fièvre (infection au niveau de l’articulation).

• Photosensibilisation. Attention aux molécules photosensibilisantes, méthotrexate et certains AINS : diclofénac, flurbiprofène, buprofène, kétoprofène, indométacine, naproxène, métoxicam, piroxicam, sulindac. Protection vestimentaire et crème solaire sont indispensables.

Combattre la douleur

• Dérouillage matinal. Pour se lever du lit, éviter de redresser brutalement le buste. Sortir les jambes du lit en les faisant pivoter puis redresser le buste en douceur. Prendre une douche chaude permet de soulager les douleurs en rapport avec la colonne vertébrale (douleurs axiales). Les douleurs périphériques (avec sensation de chaleur) sont plutôt soulagées par le froid.

• Douleurs au talon. Une talonnette permet de mettre le talon en décharge. Si ce n’est pas suffisant, une consultation de podologie peut être nécessaire.

• Kinésithérapie. Poursuivre quotidiennement les exercices de kinésithérapie (20 à 30 minutes par jour). Les stopper en cas de recrudescence des douleurs.

Aides au quotidien

• Position assise. Un siège réglable en hauteur permet de se lever plus facilement. Un siège tournant ou un coussin rotatif évite le mouvement de rotation du buste qui peut déclencher des douleurs.

• Déplacements. En cas de long trajet, les déplacements en train sont préférables (mouvement possible). En voiture, faire des pauses fréquentes pour « dérouiller » les articulations. Des aménagements du véhicule sont possibles : appui-tête adapté, rétroviseur supplémentaire intérieur ou extérieur en cas d’enraidissement du rachis dorsal ou cervical… En vélo, opter pour un guidon en position haute.

Reconnaître l’uvéite

L’oeil est rouge et douloureux. Il peut y avoir un flou visuel mais pas de sensation de sable dans l’oeil (contrairement à la conjonctivite). Consulter rapidement un ophtalmologiste, voire un service d’urgence hospitalier, car non traitées, les poussées d’uvéites peuvent altérer la vision. En cas d’uvéite récidivante, la prescription d’un traitement adapté (collyre à base de cortisone) est faite à l’avance pour être utilisée dès le début de la poussée.

Alimentation

• Prévenir l’ostéoporose. Une ostéoporose secondaire au syndrome inflammatoire est fréquente. La prévention passe par un régime alimentaire adapté (riche en laitage, certaines eaux minérales) voire par la supplémentation en calcium et vitamine D.

• Prévenir la perte de poids. Avoir une alimentation équilibrée. En cas de perte de poids (fréquente dans la spondylarthrite), prévoir des recettes hypercaloriques, faire trois repas par jour et y associer des collations.

Sport

La pratique d’un sport vient en complément des exercices de kinésithérapie préconisés. Il doit être pratiqué sans excès (au risque de réveiller la douleur). En concertation avec son rhumatologue, certains sports sont à privilégier : natation (et notamment dos crawlé), marche à pieds, sports d’eau (rame ou voile)… Les sports à proscrire sont ceux qui réveillent la douleur instantanément ou la nuit suivant leurs pratiques.

Surveillance de la maladie

Prévoir au minimum une à deux consultations annuelles chez le rhumatologue, même si la maladie semble stabiliser sur le plan de la douleur. Ceci permet de contrôler le bon maintien des positions et de mette en place si nécessaire une rééducation adaptée. Relater toujours au mieux les épisodes douloureux : localisation, intensité, fréquence…

Difficulté psychologique et sociale

Les symptômes de la maladie (douleur, fatigue) ne se voient pas d’où souvent une incompréhension de la part de l’entourage. Les difficultés engendrées par cette situation dans la vie familiale et professionnelle peuvent être importante (dépression, perte d’emploi…). Les associations de patient constituent un soutien important pour rompre le sentiment d’isolement. •

Comment se fait le diagnostic ?

Certains éléments orientent le diagnostic : caractère inflammatoire de la douleur (réveil en milieu ou fin de nuit, raideur matinale…), localisation (douleur dans les fesses, talalgies…), soulagement rapide par les AINS, antécédents familiaux de spondylarthropathies. Une radiographie du bassin de face et du rachis lombaire est effectuée, tout en sachant qu’il s’écoule plusieurs années entre le début de la maladie (apparition des douleurs) et l’apparition de signes à la radiographie (déformations osseuses).

En cas de doute, un scanner (un peu plus sensible) peut être demandé, voire une IRM (qui met en évidence les lésions inflammatoires).

Les signes biologiques (VS, CRP) ne sont pas toujours présents. Une recherche de l’antigène HLA B27 est généralement effectuée.

Prescription et délivrance des anti-TNF alpha

• Pour être délivrés, les anti-TNF alpha (étanercept) et (adalimumab) nécessitent une prescription initiale hospitalière annuelle. La prescription et les renouvellements sont réservés aux spécialistes en rhumatologie, dermatologie, pédiatrie ou médecine interne (pour étanercept et adalimumab).

• Pour l’, la prescription peut aussi être réalisée par des spécialistes en gastroentérologie et chirurgie digestive.

Les injections d’anti-TNF alpha

Sortir la seringue du réfrigérateur 15 à 30 minutes avant l’injection. Vérifier la date de péremption.

Poser le matériel sur une surface propre.

Lavez-vous les mains soigneusement.

L’injection se fait au niveau du ventre ou de la cuisse.

Changer de site d’injection à chaque fois. Désinfecter la peau à l’aide du tampon alcoolisé fourni. Laisser sécher la zone.

Ne pas secouer la seringue.

Enlevez le capuchon qui protège l’aiguille.

Pincer la peau et enfoncer l’aiguille avec un angle de 45 ° par rapport à la surface de la peau. Injectez lentement le contenu de la seringue.

Retirer l’aiguille de la peau.

Puis presser un tampon de coton sur le site de l’injection pendant 10 secondes.

Ne pas frotter le site de l’injection.

Spondylarthrite et grossesse

Tous les cas sont possibles : amélioration, aucun effet ou poussée de la maladie en particulier après l’accouchement. Traitements médicamenteux possibles : paracétamol (éventuellement dextropropoxyphène), AINS durant les cinq premiers mois, et en dernier recours corticoïdes à faible dose per os. La sulfasalazine peut éventuellement être maintenue.

Associations

Spondylis

Hôpital Henri Mondor, service de rhumatologie 94010 Créteil. 01 49 81 97 01.

Association française des spondylarthritiques (AFS)

CHU de Rennes, Hôpital Sud, service de rhumatologie BP 35203 Rennes Cedex 2

Livre

La spondylarthrite coordonné par Maxime Brebban, 2004, collection pathologie science formation, éditions John Libbey Eurotext

Les injections d’anti-TNF alpha