La sclérose en plaques

La maladie

Physiologie

• Le système nerveux central (SNC) comprend l’encéphale, avec tronc cérébral, cerveau et cervelet, et la moelle épinière, constituée de nerfs et de récepteurs sensoriels. Il reçoit, interprète, enregistre et organise l’information qui provient de la périphérie et adapte la réponse à transmettre au système nerveux périphérique.

• Le système nerveux périphérique est constitué des nerfs crâniens et des nerfs spinaux ou rachidiens, issus de la moelle épinière. Il transmet les informations sensitives au SNC par la voie sensitive ou afférente, et renvoie les ordres correspondants aux muscles, aux glandes et aux organes par la voie motrice ou efférente.

• Les neurones sont les cellules spécialisées du système nerveux chargées de transmettre l’information sous forme d’un influx nerveux qui circule le long de fibres nerveuses ou axones.

• Les axones sont recouverts de myéline. Cette substance « gaine » les axones de bout en bout, sauf à certains endroits appelés nœuds de Ranvier. Elle assure isolation, protection et optimisation de la transmission nerveuse.

Définition

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire chronique du SNC.

• Elle se caractérise par une destruction progressive de la gaine de la myéline, enveloppe protectrice des neurones du cerveau et de la moelle épinière, par un mécanisme auto-immun et inflammatoire.

• Cette démyélinisation provoque des signes cliniques « neurologiques » en lien avec les zones du SNC touchées (voir Signes cliniques). La perte de myéline se fait « par plaques ». Elle est parfois remplacée par un tissu cicatriciel, ou sclérose.

Physiopathologie

Atteinte auto-immune neurologique

Lors d’une réaction auto-immune, le système immunitaire se dérègle et considère comme étrangères les propres cellules du patient. Dans la SEP, la réaction auto-immune entraîne une inflammation localisée et une destruction de la myéline, ce qui perturbe la transmission de l’influx nerveux.

Poussées

• Une « poussée » de SEP correspond à une attaque localisée de la myéline, qui se manifeste par des symptômes neurologiques.

• Une poussée est définie par l’apparition, la réapparition ou l’aggravation de symptômes évocateurs de SEP persistant plus de 24 heures, en dehors d’une poussée de fièvre ou d’une infection, et distants de plus d’un mois de la dernière poussée. Cette définition permet de distinguer notamment une poussée et le phénomène d’Uhthoff (voir Dico+ p. 40). Entre 60 et 80 % des patients peuvent connaître ce phénomène, une ou plusieurs fois durant la maladie. Dans la forme la plus courante de SEP (voir ci-dessous), les « poussées » alternent avec des périodes de rémission. En moyenne, les poussées se répètent tous les 18 à 24 mois et durent de deux à six semaines, mais leur fréquence est très variable selon les patients, de plusieurs par an à une tous les dix ans. Une poussée dure en général d’une à huit semaines.

La progression de la maladie correspond à l’apparition puis à l’aggravation du handicap.

• Rémission ou séquelle. Une remyélinisation naturelle est possible si les lésions ne se recouvrent pas d’un tissu cicatriciel, ou sclérose. C’est la période de rémission marquée par la diminution des symptômes. Elle s’étend le plus souvent sur quelques semaines, mais peut persister jusqu’à une année, voire plus, selon la gravité des lésions.

Après douze ou dix-huit mois, les symptômes encore présents seront très probablement permanents. Ils sont alors appelés séquelles.

• En parallèle de la démyélinisation, on observe une destruction des cellules productrices de myéline, voire de l’axone lui-même. La SEP est donc une maladie neurodégénérative.

Trois grands types de SEP

SEP récurrentes-rémittentes (SEP-RR)

La SEP récurrente-rémittente est caractérisée dès le début par la survenue de poussées, en moyenne une tous les deux ans, suivies de périodes de rémission complète ou incomplète (avec séquelles).

Les SEP-RR concernent environ 85 % des cas et débutent en moyenne vers l’âge de 30 ans, avec une nette prédominance féminine.

SEP secondairement progressives (SEP-SP)

Elles surviennent dans 50 % des cas de SEP-RR. La plupart des patients débutant par une SEP-RR présentent une forme progressive en moyenne après cinq à vingt ans de maladie. Les poussées deviennent alors plus rares ou disparaissent pour céder la place à une progression continue des symptômes. La maladie évolue plus ou moins rapidement entre les poussées.

SEP progressives primaires (SEP-PP)

Elles correspondent à une aggravation continue des symptômes pendant au moins six mois, avec ou sans poussée surajoutée.

Le plus souvent, des troubles de la marche sont associés à une faiblesse des membres inférieurs qui s’installe et s’aggrave progressivement. Ils sont parfois accompagnés de troubles de l’équilibre, de troubles urinaires…

Les formes d’emblée progressives concernent environ 15 % des cas, avec un âge de début plus tardif et une prédominance féminine beaucoup moins nette.

Étiologies

La SEP est une maladie acquise chez une personne prédisposée génétiquement et dont les lésions seraient provoquées par une réaction immunitaire anormale.

Son origine est complexe et multifactorielle. Elle n’est pas héréditaire, mais il existe un certain nombre de facteurs de susceptibilité génétique modulés par des facteurs environnementaux tels que les conditions climatiques, en particulier un faible ensoleillement associé à un déficit en vitamine D, le tabagisme actif et passif, l’obésité (voir plus loin).

Certains agents infectieux, dont le virus d’Epstein-Barr responsable de la mononucléose infectieuse, pourraient intervenir.

Signes cliniques

Généralités

Toutes les grandes fonctions neurologiques peuvent être touchées et, après quelques années, toutes les atteintes peuvent coexister. Tout dépend de la zone du système nerveux central atteinte. Charlotte Tourmente, médecin, journaliste, psycho-sexologue et patiente « sépienne » (voir témoignage), parle d’une « liste vertigineuse de symptômes » pendant et en dehors des poussées. Ces symptômes :

• sont imprévisibles et extrêmement variables d’une personne à l’autre et d’une poussée à l’autre ;

• dépendent du siège des lésions : les atteintes du cerveau entraînent des troubles visuels, sensitifs et/ou de l’équilibre ; celles de la moelle épinière occasionnent des troubles moteurs, urinaires et/ou sexuels ;

• peuvent apparaître en quelques heures ou en quelques jours (poussées), et disparaître totalement ou partiellement en quelques semaines (rémission). Ainsi, une personne peut nécessiter un fauteuil roulant pendant la poussée et se tenir de nouveau debout après la rémission.

De nombreux symptômes génèrent un « handicap invisible » très gênant au quotidien et parfois mal compris par l’entourage. Certains symptômes peuvent être sources de honte pour le patient.

Différents symptômes

• Les troubles moteurs sont les premiers signes de la maladie dans 40 % des cas. Une faiblesse musculaire peut concerner un membre ou les deux membres inférieurs, plus rarement un hémicorps. La spasticité (voir plus loin) finit par concerner 90 % des malades. Séquelles motrices et spasticité peuvent conduire à des complications orthopédiques à long terme ou à une grabatisation. Des troubles de la déglutition sont assez fréquents dans le temps et associés à un risque infectieux de type pneumopathie.

• La fatigue, très fréquente, perturbe souvent l’activité professionnelle, la vie quotidienne, les relations sociales et familiales. Il peut s’agir d’une fatigabilité disproportionnée par rapport à un effort fourni ou d’une fatigue chronique. Son mécanisme physiopathologique est méconnu.

• Les troubles sensitifs tels que fourmillements, diminution de la sensibilité du toucher, douleurs… révèlent la maladie dans environ 20 % des cas. Les douleurs, majoritairement neurologiques, se caractérisent par des sensations de brûlure, des échauffements, des décharges électriques, des ruissellements, des sensations d’étau, des fourmillements ou picotements (voir Info+ p. 41).

• La spasticité est la raideur musculaire excessive des jambes et des bras. Elle correspond à une augmentation involontaire du tonus musculaire, due à une baisse du contrôle du cerveau sur la moelle épinière qui envoie de nombreux influx nerveux vers les muscles, qui se contractent par secousses. Elle peut aggraver une incapacité motrice et être responsable de douleurs, de perte d’autonomie.

• Les troubles urinaires sont présents dans 80 % des cas. Se distinguent :

→ les symptômes irritatifs, caractérisés par des besoins soudains et irrépressibles d’uriner appelés « urgenturie » ou « impériosité ». Ils sont accompagnés ou non de fuites urinaires, d’une pollakiurie (élévation anormale du nombre de mictions) et d’une nycturie, avec un ou plusieurs levers nocturnes ;

→ les symptômes obstructifs liés à des difficultés de relâchement du sphincter de la vessie, qui provoquent une mauvaise vidange vésicale : poussée abdominale, miction fractionnée en plusieurs jets, résidu post-mictionnel. Au stade ultime, la rétention urinaire est plus ou moins complète.

• Signes intestinaux et génito-sexuels : les troubles intestinaux se traduisent par une tendance à la constipation, des troubles de l’érection, de l’éjaculation et/ou de l’orgasme chez l’homme ; diminution des manifestations d’excitation sexuelle, sécheresse vaginale et rapports douloureux chez la femme.

• Signes visuels : l’atteinte oculaire est l’un des principaux signes annonciateurs de la SEP et révèle la maladie dans 20 à 25 % des cas. Cette atteinte peut également apparaître ou réapparaître lors de la maladie. La névrite optique rétrobulbaire (Norb), ou neuropathie oculaire, est une inflammation du nerf optique située en arrière du globe oculaire. Les symptômes sont unilatéraux et comprennent en général une baisse de l’acuité visuelle, une vision floue et une douleur rétro-oculaire. Un tiers des Norb deviendront des SEP, le reste correspondant à d’autres causes, infectieuses, auto-immunes, médicamenteuses… Le patient atteint de SEP peut aussi présenter des troubles oculomoteurs sources de diplopie (vision double).

• Les troubles cognitifs sont présents dans 50 % des cas après cinq ans de maladie : troubles de la concentration et de la mémoire, alternance euphorie-dépression et possibilité de démence dans les formes très évoluées.

Diagnostic

Il est difficile car la SEP est une maladie polymorphe dont les symptômes varient d’un patient à l’autre. Le diagnostic repose sur trois paramètres, appelés critères diagnostiques de McDonald : la dissémination temporelle et spatiale des lésions et l’inflammation du système nerveux central (SNC).

• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) encéphalique et médullaire constitue l’examen de référence pour le diagnostic et le suivi. Les plaques inflammatoires ou lésions apparaissent sous forme de taches à plusieurs endroits du SNC, d’où la dissémination spatiale. L’IRM peut distinguer des lésions récentes ou au contraire plus anciennes, c’est la dissémination temporelle.

• La ponction lombaire met en évidence l’inflammation du système nerveux central par la présence d’anticorps de type IgG de distribution oligoclonale (l’augmentation du taux des immunoglobulines se traduit par des bandes spécifiques dans le liquide céphalo-rachidien mais absentes dans le sérum), et la mesure des potentiels évoqués, qui étudie la qualité et la vitesse de la conduction nerveuse.

• Il n’existe pas de marqueur sanguin spécifique de la SEP. Un bilan sanguin recherche un diagnostic différentiel : infection, maladie auto-immune (lupus, polyarthrite rhumatoïde, Gougerot-Sjögren…).

Évolution

La sclérose en plaques n’est pas une maladie mortelle, mais non traitée, elle peut amputer l’espérance de vie de la personne atteinte de plusieurs années à travers ses comorbidités et ses complications. D’anciennes études mentionnent une diminution de sept ans en moyenne par rapport à un sujet sain, mais il n’existe pas encore de données avec les nouveaux traitements de fond.

• L’évolution de la maladie est imprévisible, c’est un facteur de stress pour les patients. La plupart ont une espérance de vie normale ou proche de la normale. Un ralentissement ou une stabilisation de la maladie est possible, mais pas la guérison spontanée. La moitié des patients aura :

→ une gêne à la marche après huit ans d’évolution ;

→ besoin d’une aide à la marche (canne, etc.) après quinze ans ;

→ besoin d’un fauteuil roulant après trente ans de maladie.

• Des formes « bénignes » concernent 15 à 25 % des patients. Elles n’entraînent pas d’invalidité après dix à vingt ans d’évolution car les poussées régressent à chaque fois sans laisser de séquelles invalidantes.

Suivi

Le neurologue pose le diagnostic et prescrit le traitement de fond. Les visites chez le spécialiste ont lieu tous les six à douze mois. Dans l’intervalle, le médecin généraliste assure le suivi. D’autres médecins sont impliqués, comme celui du travail, le spécialiste de médecine physique et réadaptation, l’urologue, le psychiatre…, mais également de nombreux paramédicaux selon les symptômes et les besoins : infirmier, kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, psychologue, assistante sociale…

Le traitement

Objectif

À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif de la sclérose en plaques, mais de nombreuses molécules visent un contrôle de l’activité inflammatoire pour limiter les conséquences de la maladie dans le temps.

Selon le cas, le traitement soulage la poussée, ralentit la progression de la maladie ou corrige les symptômes quotidiens. Il s’agit aussi de prévenir les complications liées au handicap et de soutenir les patients et leur entourage sur les plans psychologique et social.

Stratégie thérapeutique

En cas de première poussée aiguë, le traitement repose sur des moyens médicamenteux et non médicamenteux selon trois axes :

• traitement de la poussée quand elle est symptomatique et/ou invalidante par corticoïdes intraveineux ;

• traitement des symptômes présents, avec kinésithérapie au besoin ;

• mise en place d’un traitement de fond dès que la SEP est diagnostiquée, pour prévenir l’accumulation des lésions de démyélinisation et retarder une nouvelle poussée.

Le choix du médicament tient compte de sa tolérance et des modalités d’administration. Un changement de molécule est possible si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints.

Traitement de la poussée

Il repose sur des corticoïdes à fortes doses sous forme de bolus de 1 g par jour pendant trois à cinq jours, par voie intraveineuse ou orale. « La cortisone réduit la durée de la poussée mais ne réduit pas le risque de séquelles et/ou de nouvelles poussées. Le traitement le plus important dans la sclérose en plaques est celui de fond », explique le Pr Patrick Vermersch, neurologue au CHRU de Lille (59).

Une abstention thérapeutique demeure possible en cas de poussée légère.

Traitement de fond

Il vise à diminuer la fréquence des poussées et à retarder la progression du handicap. Il est instauré dès le diagnostic et maintenu tant qu’il est efficace et bien toléré.

Il fait appel à des immunomodulateurs et à des immunosuppresseurs, par voies injectable et orale. Le choix dépend du type de SEP, de son activité, de la charge lésionnelle, des séquelles, du choix et des projets de vie du patient, dont le désir de grossesse.

Dans les formes récurrentes-rémittentes

• En première ligne et à l’officine, interféron bêta ou acétate de glatiramère par voie injectable, tériflunomide ou diméthyle fumarate par voie orale.

• En cas d’échec, ou d’emblée dans les formes très actives : fingolimod (médicament oral à l’officine), ou mitoxantrone, natalizumab, ocrélizumab (médicaments injectables hospitaliers). La cladribine est disponible par voie orale à l’officine depuis quelques mois et vient compléter l’arsenal thérapeutique « en cas d’échec, ou d’emblée dans les formes sévères très actives ».

Dans les formes progressives

Certaines spécialités d’interféron bêta (Rebif, Betaferon, Extavia), mitoxantrone, ocrélizumab et cladribine dans les formes secondairement progressives SP ; ocrélizumab dans les formes progressives primaires PP.

Quelle que soit la forme de sclérose en plaques, il est souhaitable de traiter tôt et de manière efficace car le contrôle de l’activité inflammatoire dans les trois premières années de la maladie conditionne le risque de progression. « Il ne faut pas hésiter à changer rapidement de molécules, voire à shunter les traitements de première ligne (utiliser d’emblée des médicaments plus forts, NDLR) devant une forme très active de la maladie. Le suivi par IRM permet de faire gagner beaucoup de temps. On n’attend plus la prochaine poussée pour changer de traitement et proposer une véritable escalade thérapeutique au patient », explique le Pr Vermersch.

Médicaments

Traitement de la poussée

Il fait appel à des corticoïdes.

• Molécule : méthylprednisolone. Depuis 2015, une étude française a démontré qu’une corticothérapie per os a la même efficacité et la même tolérance qu’en intraveineux.

• Mode d’action : les corticoïdes sont ici utilisés pour leurs propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives.

• Effets indésirables : traitement assez bien toléré, avec goût métallique, excitation, insomnies, surtout si la perfusion se déroule l’après-midi, bouffées de chaleur ou rougeurs passagères du visage ; possibles perturbations biologiques (hypokaliémie, hyperglycémie…), troubles digestifs (ulcères gastroduodénaux…), voire cardiaques (tachycardie, palpitations…).

• Vigilance : le prescripteur vérifie l’absence d’infection avant de démarrer le traitement.

• Posologies : par voie intraveineuse sous prescription hospitalière, en « bolus » de 1 g par jour sur trois jours, en injection lente ou en perfusion. La première perfusion s’effectue à l’hôpital en raison d’éventuelles complications : troubles cardiaques et métaboliques, ou réactions psychiatriques de type délire et agitation. Les suivantes peuvent être réalisées à domicile en l’absence de contre-indications (diabète, hypertension artérielle mal contrôlée, infections, troubles psychiatriques). « Aujourd’hui, la plupart des patients prennent les corticoïdes par voie orale plutôt que par voie injectable, et ça marche tout aussi bien, malgré une biodisponibilité un peu plus faible, de l’ordre de 82 %. Les Anglais donnent deux fois moins de cortisone que nous, et ça fonctionne aussi. Les doses sont finalement assez empiriques. »

• Délai d’action : en général, les effets sont ressentis après huit à dix jours, mais le rétablissement, très variable d’un patient à l’autre, peut prendre plusieurs semaines.

Traitement de fond

Immunomodulateurs

Ces médicaments d’exception, dont la prescription est réservée aux neurologues, « modulent » l’immunité mais ne la suppriment pas, ce qui limite le risque infectieux pour cette classe médicamenteuse. Toutefois, leur mode d’action est varié, parfois incomplètement élucidé.

Interférons bêta

• Molécules : interféron bêta 1a, interféron bêta 1b, peginterféron bêta 1a. L’interféron bêta est une cytokine (voir Dico+) naturellement produite par l’organisme. Le peginterféron bêta 1a est obtenu par pégylation (voir Dico+) de l’interféron bêta 1a, ce qui lui confère une action prolongée.

• Mode d’administration : voie injectable.

• Effets indésirables : syndrome pseudo-grippal post-injection ; réaction au point d’injection avec douleur, inflammation, très rarement abcès, nécrose ; fatigue ; céphalées ; perturbations biologiques, dont leucopénie, thrombopénie, hausse des transaminases.

• Vigilance : des troubles psychiatriques comprenant anxiété, dépression et idées suicidaires peuvent survenir. Le patient et/ou l’entourage doivent prévenir le médecin, qui peut envisager d’arrêter le traitement. Des cas de microangiopathie thrombotique et de syndrome néphrotique ont été rapportés (ANSM, septembre 2014).

• Surveillance : régulière de l’hémogramme et des fonctions hépatique et rénale.

Acétate de glatiramère

• Mode d’administration : voie injectable.

• Effets indésirables : réaction post-injection pouvant prendre la forme d’un « malaise » et comprenant bouffées vasomotrices, douleurs thoraciques, dyspnée, palpitations-tachycardie ; réactions au point d’injection comprenant rougeurs, indurations, lipodystrophies ; céphalées ; anxiété, dépression ; arthralgies ; nausées ; infections ; réactions allergiques parfois sévères.

• Vigilance : une atteinte hépatique, rare mais grave, peut survenir. Le patient et/ou l’entourage doivent savoir repérer les signaux d’alerte : ictère de la peau et des yeux, urines foncées, saignements, perte d’appétit, nausées et vomissements inexpliqués…

• Surveillance régulière : hémogramme ; fonctions rénale et cardiaque chez les sujets à risque.

Diméthyle fumarate

• Mode d’administration : voie orale.

• Effets indésirables : les bouffées congestives et les effets gastro-intestinaux, de type diarrhées, nausées, douleurs abdominales, douleurs abdominales hautes, sont très fréquents, surtout en début de traitement. En moyenne, le diméthyle fumarate fait baisser les lymphocytes de 30 %, ce qui expose à un risque de lymphopénies et d’infections parfois graves (voir ci-dessous), ce qui le classe parfois du côté des immunosuppresseurs et non plus des immunomodulateurs.

• Vigilance : plusieurs cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) ont été recensés. C’est une infection opportuniste liée à la réactivation du virus John Cunningham. Elle affecte le système nerveux central et peut entraîner un handicap sévère, voire le décès. Les signes cliniques font parfois évoquer une poussée de SEP, ce qui peut compliquer le diagnostic. La lymphopénie est un facteur de risque de LEMP et doit être étroitement surveillée (ANSM, novembre 2020).

• Surveillance régulière : hémogramme, fonctions rénale et hépatique.

Tériflunomide

• Mode d’administration : voie orale.

• Effets indésirables : diarrhées, nausées, céphalées, alopécie et augmentation des enzymes hépatiques ; moins fréquemment, troubles hématologiques et hausse du risque infectieux, hypertension, palpitations, fatigue, douleurs (abdominales, dentaires, sciatique, myalgie…), atteintes cutanées.

• Vigilance : le tériflunomide est potentiellement tératogène et embryotoxique. Les femmes en âge de procréer doivent donc utiliser une contraception efficace durant le traitement. En cas de désir de grossesse ou de survenue d’une grossesse, la patiente doit arrêter le traitement et bénéficier d’une procédure d’élimination accélérée à base de colestyramine ou de charbon actif pour atteindre une concentration plasmatique inférieure à 0,02 mg/L. En l’absence de cette procédure accélérée, l’élimination de la substance est très lente et dure en moyenne huit mois, et parfois jusqu’à deux ans (ANSM, janvier 2019).

• Surveillance régulière : enzymes hépatiques, pression artérielle, et selon la clinique, dont une suspicion d’infections, faire un hémogramme.

Immunosuppresseurs

Comme leur nom l’indique, ils « suppriment » l’immunité, ce qui amène à une hausse du risque infectieux.

Fingolimod

• Mode d’action : il bloque les récepteurs à la sphingosine 1 phosphate présents sur les lymphocytes, ce qui provoque leur séquestration dans les ganglions lymphatiques. Cela les empêche d’infiltrer le SNC.

• Effets indésirables : grippe, sinusite, céphalées, diarrhées, dorsalgies, élévation des enzymes hépatiques, avec risque d’atteinte hépatique parfois sévère (ANSM, novembre 2020), toux, bradycardie, troubles du rythme. Sur le plan ophtalmologique, risque de vision trouble, de baisse de l’acuité visuelle et d’œdème maculaire. Certains effets sont graves tels que carcinome basocellulaire, leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), infections opportunistes, lymphomes et nécessitent d’adapter la surveillance (ANSM, janvier 2016).

• Vigilance : en raison d’un risque de brady-arythmie, voire de bloc auriculo-ventriculaire, le fingolimod nécessite un électrocardiogramme (ECG) et une mesure de la pression artérielle avant la première administration et six heures après. La première dose se prend donc en milieu hospitalier. Les mêmes recommandations sont de mise en cas de reprise de traitement après une interruption, ou en cas d’augmentation de la posologie (ANSM, mai et décembre 2012).

• Surveillance : hémogramme, pression artérielle, fréquence cardiaque, ECG, fonction hépatique, IRM, examens dermatologique et ophtalmologique.

• Modalités de prescription : médicament d’exception, prescription réservée aux neurologues et aux neuropédiatres, prescription initiale hospitalière annuelle.

Cladribine

• Mode d’action : analogue nucléosidique, la cladribine est déjà utilisée comme anticancéreux en injectable dans certaines leucémies.

• Effets indésirables : lymphopénie, herpès, zona, baisse des polynucléaires neutrophiles, alopécie, éruption cutanée.

• Vigilance : attention, ce médicament s’administre de façon discontinue sur deux ans (voir tableau p. 44). Espacer la prise de cladribine de tout autre médicament oral d’au moins trois heures en raison de la présence d’hydroxypropylbétadex, un excipient qui peut former des complexes avec d’autres médicaments.

• Surveillance : numération lymphocytaire.

• Modalités de prescription : prescription réservée aux neurologues.

Immunosuppresseurs hospitaliers

Le patient doit se rendre à intervalles réguliers en hôpital de jour pour recevoir son traitement sous forme de perfusion.

Natalizumab (Tysabri)

Cet anticorps monoclonal bloque le passage des lymphocytes T à travers la barrière hémato-encéphalique et diminue l’inflammation du SNC. Le patient reçoit une perfusion toutes les quatre semaines et doit être informé du risque d’infection, notamment de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), selon sa sérologie anti-virus John Cunningham, responsable de la LEMP (ANSM, mars 2016). En 2021, la voie sous-cutanée a été approuvée au niveau européen et vient s’ajouter à la perfusion intraveineuse.

Mitoxantrone (Elsep)

Cet anticancéreux de la famille des anthracyclines est utilisé pour ses propriétés immunosuppressives. Du fait de son importante toxicité hématologique et cardiaque, la mitoxantrone doit faire l’objet d’un accord de soins et son utilisation dans la sclérose en plaques est limitée à six mois, à raison d’une perfusion par mois.

Ocrélizumab (Ocrevus)

Cet anticorps monoclonal de type anti-CD20 (les CD-20 sont des protéines présentes à la surface des lymphocytes B) entraîne une déplétion (chute) en lymphocytes B mémoires. Ce médicament est administré par perfusion intraveineuse tous les six mois, avec la possibilité de discuter un espacement thérapeutique selon le contexte infectieux. Il peut entraîner des réactions liées à la perfusion, réduites grâce à une prémédication paracétamol + anti-histaminique + corticoïde, des infections plus ou moins sévères, dont la leucoencéphalopathie multifocale progressive.

Le rituximab (Mabthera) est un autre anti-CD20 utilisé dans la SEP, mais sans AMM.

Traitement des symptômes

Il repose sur des médicaments, des mesures hygiéno-diététiques, des thérapies kinésithérapiques ou psychothérapeutiques ou des appareillages. La prise en charge est pluridisciplinaire : neurologues, médecine physique et de réadaptation, urologues, gastro-entérologues, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes…

Médicaments

De nombreux médicaments agissent sur les symptômes gênants au quotidien et font l’objet de multiples co-prescriptions.

• Contre les douleurs : antalgiques des trois paliers, antiépileptiques (prégabaline, gabapentine…), antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine…).

• Contre la spasticité : baclofène, dantrolène, benzodiazépines (hors AMM)…

• Contre la constipation : laxatifs, de préférence doux de type osmotiques ou de lest, et des laxatifs rectaux si besoin.

• Contre les troubles urinaires : anticholinergiques urinaires (solifénacine, oxybutynine…), alpha-bloquants urinaires (hors AMM, tamsulosine, alfuzosine…).

• Contre les troubles sexuels : pour les hommes, inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (sildénafil, tadalafil…) ; pour les femmes, lubrifiants vaginaux.

• Autres : propranolol en cas de tremblements, fampridine (Fampyra) en cas de handicap à la marche, amantadine (Mantadix) ou lévocarnitine (Lévocarnil) contre la fatigue (hors AMM)…

Mesures hygiéno-diététiques

• Arrêt du tabac : le tabac est à la fois un facteur de risque de la SEP et un facteur aggravant. Arrêter de fumer est un moyen de prévenir la maladie et sa progression.

• Lutte contre le surpoids et l’obésité : les adipocytes secrètent des cytokines inflammatoires, faisant de l’obésité un facteur de risque évolutif, de sorte que le Pr Vermersch suggère : « Nous devons faire maigrir nos patients ».

• Supplémenter en vitamine D : « Chez les carencés, il y a une accumulation plus rapide de lésions et davantage de poussées et de progression du handicap, rapporte le spécialiste. C’est pourquoi nous devrions supplémenter tous nos malades avec 100 000 UI de vitamine D par mois, au moins durant la période d’hiver ».

• Favoriser l’exercice physique : il ne doit pas seulement faire partie de la rééducation des patients. Pour le Pr Vermersch, « l’exercice physique est un élément de contrôle de l’inflammation et de maîtrise du handicap. En faisant de l’exercice, on augmente les capacités de compensation en même temps que l’on favorise la plasticité cérébrale ».

Thérapies non médicamenteuses

Au cas par cas : kinésithérapie, rééducation périnéale, orthophonie, psychothérapie, hypnose… Canne, fauteuil roulant, fauteuil de transfert, sondes urinaires, neurostimulation électrique transcutanée (TENS)… sont proposés en fonction des symptômes et des besoins.

Chirurgie

« Il y a une petite place pour la chirurgie dans la SEP. Pour les patients souffrant d’une incoordination majeure et de tremblements, on propose la neurochirurgie sous forme de stimulation cérébrale profonde. Certains ont besoin d’une chirurgie urologique, légère sous forme d’injection locale de toxine botulique ou plus lourde, avec notamment une urostomie. Enfin, l’injection intrathécale de baclofène, au moyen d’une pompe que l’on recharge, permet de contrôler la spasticité plus efficacement que par voie orale », explique le Pr Vermersch.

Les conseils aux patients

Observance

• En cas de traitement injectable, s’assurer que le patient a reçu l’éducation thérapeutique nécessaire. Varier les sites d’injection pour limiter le risque d’atteinte cutanée. Jeter la seringue ou le stylo dans une boîte à aiguilles Dasri.

• Prendre le diméthyle fumarate durant un repas. Pour éviter une majoration des troubles digestifs, ne pas ouvrir ni dissoudre ni sucer ni mâcher les gélules, et ne pas consommer d’alcool dans l’heure qui suit la prise, au risque de gastrite.

• En cas d’oubli de prise, se référer à la notice. Pour le diméthyle fumarate, rattraper l’oubli s’il reste au moins quatre heures avant la prochaine dose. Dans tous les cas, ne pas doubler une dose pour rattraper un oubli.

• Pour bien suivre la posologie de la cladribine, une roue posologique est disponible sur le site de l’ANSM : https://ansm.sante.fr/tableau-marr/cladribine. Avaler immédiatement les comprimés avec de l’eau, sans les mâcher, dès qu’ils sont retirés de la plaquette thermoformée, ne pas les laisser sur une surface ou nettoyer immédiatement la surface concernée. Manipuler les comprimées avec les mains sèches et se les laver soigneusement après la prise.

• En cas de traitement immunosuppresseur, la mise à jour du calendrier vaccinal se fait avant l’instauration du traitement car le risque infectieux augmente sous traitement immunosuppresseur et justifie certaines vaccinations supplémentaires comme le pneumocoque. Les vaccins vivants atténués ne doivent pas être administrés chez le sujet immunodéprimé, en raison d’un risque potentiellement mortel de transmission de la maladie ciblée par le vaccin.

Automédication

• Pour prévenir le syndrome pseudo-grippal sous interféron, prendre du paracétamol avant ou immédiatement après et dans les 24 heures suivant l’injection. Bien s’hydrater. La titration en début de traitement peut limiter le risque de syndrome pseudo-grippal, surtout présent pendant les premiers mois de traitement et qui tend à s’atténuer au fil des injections.

• En cas de signes d’infection (fièvre, brûlures urinaires, toux…), consulter un médecin.

Vie quotidienne

Désir de grossesse

Les femmes qui souhaitent un enfant doivent en parler à leur neurologue car de nombreux traitements sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Les immunomodulateurs, tels l’interféron bêta et l’acétate de glatiramère, « restent des solutions thérapeutiques intéressantes, essentiellement dans cette indication. De nombreuses données nous permettent de poursuivre le traitement pendant la phase de conception et éventuellement durant la grossesse. Cependant, la grossesse est une période de protection nous permettant de suspendre le traitement. Les poussées deviennent plus rares au deuxième trimestre et exceptionnelles au troisième », explique le Pr Vermersch. Il existe aussi des possibilités de traitement avec le natalizumab, notamment pour les formes de SEP actives qui nécessitent un traitement de seconde ligne.

Spasticité

Elle peut être diminuée par des douches ou des bains froids.

Fatigue

Une activité physique régulière adaptée permet de diminuer réellement la fatigue. Fractionner les efforts et s’accorder des temps de pause réguliers permet au final de maintenir une activité plus prolongée. Adapter la vie quotidienne par le réaménagement du travail (mi-temps thérapeutique ou adaptation du poste), par l’aide d’une tierce personne, etc.

Info +

→ Les poussées provoquent l’aggravation de symptômes existants dans 80 % des cas et l’apparition de nouveaux symptômes neurologiques dans 20 % des cas.

Dico +

→ Le phénomène d’Uhthoff correspond à l’apparition et/ou à l’exacerbation transitoire des symptômes de sclérose en plaques lorsque la température corporelle augmente en cas de fièvre, de forte chaleur, d’activité physique intense… Il dure de quelques minutes à quelques heures, le temps que la température baisse.

Témoignage

“On peut avoir une vie riche et remplie malgré la sclérose en plaques”

Dr Charlotte Tourmente, médecin, journaliste, psycho-sexologue et patiente « sépienne », autrice de Sclérose en plaques et talons aiguilles (First Éditions).

Comment avez-vous vécu l’annonce de la maladie ?

Lorsque ma SEP a été diagnostiquée en 1996, je l’ai vécu comme un tsunami. La maladie était alors fortement associée à l’image du fauteuil roulant. Je ne me suis jamais imaginée en fauteuil, non par déni, mais pour vivre au présent. Un jour après l’autre, c’est la maladie qui pousse à penser ainsi.

Comment gérez-vous vos symptômes ?

Je suis suivie dans un centre antidouleur. Je prends plusieurs médicaments, je fais des séances de TENS (neurostimulation électrique transcutanée). J’applique du froid, je fais de la méditation, c’est presque un rituel. Dans la douleur chronique, il faut tout tester pour trouver ce qui convient. Les stratégies non médicamenteuses peuvent parfois suffire.

Vous n’avez pas d’enfant, est-ce à cause de votre maladie ?

Non, c’est un choix. Toutes mes amies atteintes de SEP ont des enfants. On peut en avoir sans problème, seulement la SEP touche des adultes jeunes qui commencent leur carrière, leur vie amoureuse et familiale. Les doutes et les angoisses sont souvent démultipliés. Consulter un psychologue peut être utile.

Que conseillez-vous aux patients atteints de SEP et souffrant de troubles sexuels ?

Ces troubles sont d’origine multifactorielle. La baisse de la libido est à la fois organique, psychologique et iatrogène. Et bien entendu, la fatigue chronique n’aide pas. Des solutions existent et il ne faut pas hésiter à franchir le pas et à consulter un sexologue, seul ou en couple. Des plateformes en ligne peuvent aider à passer le cap et à bénéficier d’une consultation : https://mia.co pour les femmes et https://charles.co pour les hommes.

Avez-vous peur de l’avenir ?

Non parce que je suis quelqu’un d’optimiste. En vingt-cinq ans, la recherche a fait des progrès phénoménaux. Bien entendu, les troubles cognitifs très sévères me font peur mais ils sont quand même assez rares. Des patients en fauteuil font des choses exceptionnelles et nous montrent que la vie ne s’arrête pas.

Quel est le rôle de l’entourage ?

Il est essentiel. Il faut poser des questions, même les plus simples : « Comment vas-tu aujourd’hui ? ». Et ne pas hésiter à proposer son aide.

Pourquoi avoir écrit un livre sur la SEP ?

J’ai écrit cet ouvrage pour montrer que l’on peut avoir une vie riche et remplie malgré la sclérose en plaques. C’est important de donner de l’espoir aux patients, surtout ceux qui viennent d’apprendre qu’ils sont malades.

Info +

→ Le signe de Lhermitte est la sensation brutale de décharges électriques le long de la colonne vertébrale lors de mouvements de la nuque.

Info +

→ Des réseaux régionaux SEP permettent de mieux coordonner les différents acteurs et proposent souvent des séances d’éducation thérapeutique du patient (ETP). Liste disponible sur le site de la Société francophone de la sclérose en plaques (SFSEP). sfsep.org

→ La sclérose en plaques est dite « agressive » quand elle conduit à une accumulation rapide du handicap. Elle peut être caractérisée par une fréquence élevée de poussées – au moins deux avec séquelles -, ou une progression significative du handicap évaluée par l’échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale).

Info +

→ Le hors AMM reste possible, notamment dans les formes progressives de SEP, où l’on manque d’options thérapeutiques, avec par exemple le cyclophosphamide.

Contre-indications médicales

→ Interférons : dépression sévère et/ou idées suicidaires ; et pour IFN bêta 1b : décompensation d’une insuffisance hépatique.

→ Tériflunomide : insuffisance hépatique sévère, grossesse, allaitement, immunodéficience sévère, insuffisance médullaire ou anomalies significatives de la NFS, infection active sévère, insuffisance rénale sévère avec dialyse, hypoprotéinémie sévère.

→ Diméthyle fumarate : LEMP suspectée ou confirmée.

→ Fingolimod : immunodéficience, infections actives sévères ou chroniques, cancers en évolution, insuffisance hépatique sévère, patients avec maladie cardiaque (événement cardio-vasculaire dans les six derniers mois, arythmie sévère, bloc auriculo-ventriculaire, QT long…), grossesse (contraception efficace pendant le traitement et jusqu’à deux mois après son arrêt), allaitement.

→ Cladribine : infection par le VIH, infection chronique active (tuberculose ou hépatite), patients immunodéprimés, y compris suite à un traitement immunosuppresseur ou myélosuppresseur, affection maligne évolutive, insuffisance rénale modérée ou sévère (clairance de la créatinine < 60 mL/min), grossesse (contraception efficace durant le traitement et jusqu’à six mois après son arrêt. Si méthode hormonale, compléter avec une méthode mécanique pendant le traitement et jusqu’à quatre semaines après son arrêt, allaitement durant le traitement et jusqu’à une semaine après son arrêt.

Dico +

→ Cytokine : protéine permettant la communication entre les cellules du système immunitaire.

→ Pégylation : ajout d’une molécule de polyéthylène glycol afin de ralentir la cinétique d’élimination d’une molécule en augmentant son poids moléculaire. Dans le cas des interférons bêta, la pégylation permet d’espacer les injections.

Info +

→ Et le cannabis ? Sativex, à base d’extraits de cannabis, a obtenu une AMM en France en 2014 dans la spasticité rebelle de la sclérose en plaques mais n’est pas commercialisé en raison d’une absence d’accord entre les autorités et le laboratoire sur son prix. L’expérimentation du cannabis médical concerne 750 patients atteints de spasticité douloureuse dans le cadre d’une SEP ou d’une autre pathologie du système nerveux central.

Avis de spé

“Il faut vacciner les patients SEP contre la Covid-19”

Pr Patrick Vermersch, neurologue au CHRU de Lille (59).

Il existe une polémique ancienne selon laquelle le vaccin contre l’hépatite B serait responsable de maladies auto-immunes, dont la sclérose en plaques. Que dire aux patients ?

De très bonnes études ont conclu à l’absence de lien entre vaccin et apparition de la SEP et entre vaccin et aggravation de la SEP. Pour le vaccin contre le papillomavirus, des études ont conclu la même chose.

Quel a été l’impact de la Covid-19 sur la prise en charge des patients atteints de SEP ?

La SEP n’entraîne pas davantage de formes graves de Covid. En revanche, d’autres facteurs associés à la SEP, comme l’obésité, peuvent augmenter le risque de développer une forme grave. Certains traitements, tels les corticoïdes à haute dose utilisés dans le traitement des poussées, semblent légèrement accroître le risque de forme grave. Toutefois, nous n’avons arrêté aucun traitement. Si un traitement devait être instauré, nous le faisions sans attendre car un retard de quelques mois peut avoir de graves conséquences.

Qu’en est-il de la vaccination anti-Covid ?

Il faut faire vacciner les patients, y compris à l’officine. Cependant, les traitements, notamment les anti-CD20, sont associés à une moindre production d’anticorps. Une troisième dose sera sans doute nécessaire pour ces patients.

Info +

→ La Journée mondiale de la SEP a lieu tous les 30 mai : worldmsday.org/fr

En savoir +

→ La Fondation Arsep (Fondation pour l’aide à la recherche sur la sclérose en plaques) informe les patients et le grand public et soutient la recherche.

arsep.org

→ La Ligue française contre la sclérose en plaques fédère de nombreuses associations et initiatives locales, pour trouver du soutien.

ligue-sclerose.fr

→ Une chaîne dans laquelle Nathalie Homps, youtubeuse sclérosée de la plaque, partage son quotidien avec sincérité et humour.

youtube.com, chaîne de Nathalie Homps.

→ Le site de la Société francophone de la sclérose en plaques.

sfsep.org

→ L’association SEP’Avenir-Agir ensemble contre la sclérose en plaques propose un parrainage pour offrir au patient et/ou à son entourage une écoute active et des conseils au quotidien. sepavenir.com

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ La sclérose en plaques est une maladie démyélinisante et neurodégénérative qui débute souvent chez les adultes jeunes. C’est la première cause de handicap d’origine non traumatique chez eux.

→ On distingue la forme rémittente-récurrente, marquée par des poussées entrecoupées de périodes de rémission, et les formes progressives, où les poussées sont moins individualisées, voire absentes.

→ L’évolution de la maladie est imprévisible, ce qui est source de stress.

→ Les symptômes varient selon les patients : fatigue, douleurs, spasticité, paralysie, troubles urinaires, perte de concentration, de mémoire…

SUR LES TRAITEMENTS

→ Le traitement des poussées repose sur des corticoïdes à forte dose. Ils diminuent la durée et l’intensité des poussées mais ne préviennent pas la survenue des poussées suivantes.

→ Un immunomodulateur ou un immunosuppresseur au long cours (sauf exceptions) joue le rôle de traitement de fond. Celui-ci diminue le nombre de poussées et ralentit l’évolution de la maladie. Plus un traitement de fond efficace est débuté précocement, moins le risque de cumul de handicaps sera important.

→ Des traitements complémentaires, médicamenteux ou non, corrigent les symptômes quotidiens et améliorent la qualité de vie.

SUR LES CONSEILS

→ Les symptômes limitent le patient dans ses activités quotidiennes, dans son travail et dans ses relations avec les autres.

→ Adopter un mode de vie sain et se reposer dès que le besoin s’en fait sentir.

→ Se rapprocher des professionnels de santé ou d’associations de patients si nécessaire.

Avec l’aimable participation du Pr Patrick Vermersch, neurologue au CHRU de Lille (59).