La rhinite allergique

Définition

Caractérisée par une inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse nasale, la rhinite allergique se manifeste par un écoulement nasal important, associé à un prurit accompagnés éventuellement d’une obstruction nasale, d’éternuements et d’une conjonctivite. Elle peut devenir invalidante et altérer considérablement la qualité de vie du patient, son goût, son sommeil, son odorat. Bénigne en apparence, la rhinite allergique est un véritable problème de santé publique ; elle est en outre identifiée comme un facteur de risque de l’asthme.

Classification

Revue en 2001 par le consensus ARIA (« Allergic rhinitis and its impact on asthma ») de l’Organisation mondiale de la santé, la classification des rhinites allergiques s’appuie à la fois sur des critères de durée et de sévérité des symptômes.

Selon la durée des symptômes

• La rhinite intermittente survient moins de quatre jours par semaine ou moins de quatre semaines consécutives par an. Elle correspond généralement à une rhinite saisonnière, ou « rhume de foins », revenant chaque année avec l’arrivée de certains pollens. Elle apparaît souvent entre 6 et 12 ans et s’accompagne classiquement d’une conjonctivite marquée.

• La rhinite persistante survient plus de quatre jours par semaine et plus de quatre semaines consécutives par an.

Selon la sévérité des symptômes

• La rhinite est dite légère si le patient ne ressent aucun symptôme invalidant comme des troubles du sommeil ou une gêne entraînant une diminution des activités sociales, sportives ou professionnelles.

• A contrario, la rhinite est dite modérée à sévère lorsque le patient souffre d’au moins d’un de ces troubles.

Objectifs du traitement

Dans tous les cas, le but est d’améliorer la qualité de vie des patients. Le traitement de base de l’allergie reste l’éviction des allergènes en cause. Mais cette mesure n’est pas souvent réalisable, surtout lorsque les pollens sont incriminés.

Le traitement médicamenteux permet de diminuer ou de prévenir l’apparition des symptômes. La désensibilisation ciblée peut être envisagée pour réguler les dysfonctionnements immunitaires, c’est le seul traitement curatif de l’allergie.

Mis en place précocement, les traitements permettent d’éviter une éventuelle évolution de la rhinite allergique vers d’autres symptômes, plus particulièrement les rhinites chroniques et l’asthme.

Éviction de l’allergène

Les mesures d’éviction des allergènes font partie intégrante du traitement de la rhinite allergique et doivent être suivies à la lettre.

Cas des pollens

Transportés par le vent, les pollens sont difficiles à éviter. Pendant les périodes de pollinisation, on peut cependant :

– limiter les pique-niques et les promenades,

– ne pas tondre la pelouse,

– fermer les fenêtres des habitations et des voitures,

– se laver les cheveux après le retour à la maison,

– ne pas laisser des vêtements dans la chambre,

– ne pas faire sécher son linge dehors,

– préférer les vacances à la mer plutôt qu’en montagne ou à la campagne où les pollens sont plus fréquents,

– ajouter des filtres antipollen aux circuits de climatisation.

Cas des acariens

Amateurs de chaleur, d’humidité, de peaux mortes, les acariens nichent surtout dans les poussières et la literie. Mieux vaut :

– adopter une température inférieure à 19 °C,

– aérer 20 minutes chaque jour,

– éviter les peluches, la moquette, les rideaux, les coussins non lavables,

– passer l’aspirateur et dépoussiérer régulièrement, laver à 60°C les draps, taies d’oreillers et housses de couettes tous les sept jours,

– s’équiper de housses antiacariens validées médicalement pour les coussins, le matelas, les couettes.

Cas des poils et squames d’animaux domestiques

Le plus efficace est bien sûr de se séparer de l’animal en question, tout au moins d’éviter les endroits qu’il fréquente.

Hygiène de vie

La survenue des allergies respiratoires est favorisée par le tabagisme ou l’exposition prolongée à la fumée et par la pollution de l’air. Les personnes souffrant de rhinites sévères doivent éviter de sortir durant les pics de pollution.

Le traitement symptomatique

Les antihistaminiques

Prescrits en première intention, ils sont administrés par voie orale. Seule l’azélastine existe en solution pour pulvérisation nasale (Allergodil). En cas d’échec de tous les autres traitements, des injections d’antihistaminique sont disponibles. La durée de traitement dépend de l’exposition à l’allergène. Mécanisme d’action : ils inhibent l’action de l’histamine, médiateur majeur de la réaction allergique qui, se fixant au niveau de la muqueuse nasale, provoque une réaction inflammatoire en partie responsable des symptômes. Les antihistaminiques de première génération (dexchlorphéniramine, méquitazine) présentent en outre une activité anticholinergique. Indication : les antihistaminiques sont particulièrement efficaces sur le prurit nasal, les éternuements, l’écoulement nasal et le larmoiement. Ils ont peu d’action sur l’obstruction nasale. Effets secondaires : Les effets anticholinergiques de ces produits concernent surtout la première génération à titre de somnolence, hypotension orthostatique, sécheresse des muqueuses, rétention urinaire, constipation et troubles de l’accommodation. Les nouvelles générations sont mieux tolérées car dépourvues d’effets anticholinergiques à dose thérapeutique. Peuvent cependant survenir des troubles digestifs, une sensation de bouche sèche, des vertiges et une augmentation de l’appétit avec prise de poids. À noter : en raison de leurs effets anticholinergiques gênants, les antihistaminiques de première génération comme la dexchlorphéniramine (Polaramine), la méquitazine (Primalan), la prométhazine (Phénergan) ou encore l’alimémazine (Théralène) sont peu à peu délaissés au profit des plus récents. Contre-indications : les antihistaminiques de première génération sont contre-indiqués en cas de risque de glaucome par fermeture de l’angle ou de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques, la cétirizine en cas d’insuffisance rénale. Tous sont contre-indiqués avec la prise d’alcool qui majore le risque de sédation. Interactions médicamenteuses : la méquitazine est contre-indiquée avec les IMAO sélectifs et autres anticholinergiques. Le kétoconazole et l’érythromycine ne doivent pas être administrés avec la mizolastine dont ils augmentent la concentration plasmatique. L’ébastine (Kestin) est contre-indiquée avec le kétoconazole, l’itraconazole, l’érythromycine, la clarithromycine et la josamycine en raison d’un risque majoré de survenue de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets prédisposés.

Les gouttes nasales

• Le lavage nasal est recommandé plusieurs fois par jour, quelle que soit l’origine de la rhinite. Avec de l’eau de mer ou du sérum physiologique, il favorise le drainage et l’élimination des mucosités nasales. Certains produits sont enrichis en manganèse, oligoélément ayant une action dans le processus de défense de l’organisme contre les agents allergènes.

• Les corticoïdes : ils sont prescrits en première intention. Un traitement court par voie orale ou injectable peut être indiqué dans les formes sévères. Mécanisme d’action : les corticoïdes locaux ont une activité anti-inflammatoire puissante. Leur action locale est triple en diminuant la perméabilité vasculaire, l’infiltration des cellules inflammatoires dans la muqueuse nasale et la libération des médiateurs de l’allergie. Indications : ils sont efficaces sur le prurit, les éternuements, l’écoulement et l’obstruction nasale. Effets secondaires : les épistaxis sont les troubles le plus souvent rapportés par les patients. Localement, on peut aussi observer des picotements, une sécheresse de la muqueuse nasale, des maux de gorge, des céphalées et une modification du goût transitoires. Des infections à Candida albicans nasales et pharyngées peuvent survenir et nécessitent une interruption du traitement. Contre-indications : troubles de l’hémostase, notamment épistaxis, infection orobucconasale et ophtalmique (herpès), tuberculose pulmonaire, ulcère digestif en évolution non traité.

• Les vasoconstricteurs : ils s’utilisent de façon brève (trois à cinq jours). Mécanisme d’action : ils ont une action alpha-adrénergique décongestionnante. Indication : ils soulagent la sensation de nez bouché lors d’une obstruction sévère. Effets indésirables : sécheresse nasale, céphalées, tachycardies, poussées hypertensives, glaucome, rétention urinaire, anxiété, insomnies. Si la durée d’administration dépasse sept à dix jours : accoutumance, effet rebond, lésions des muqueuses, rhinite chronique. Contre-indications : antécédent d’accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle ou insuffisance coronarienne sévère, risque de glaucome par fermeture de l’angle. Interactions médicamenteuses : ne pas associer les vasoconstricteurs entre eux. Les IMAO sont contre-indiqués en association en raison du risque de crises hypertensives. Pour la même raison, les vasoconstricteurs ne sont pas associés aux agonistes dopaminergiques comme la bromocriptine, le pergolide, le lisuride, la cabergoline et autres dérivés de l’ergot de seigle (ergotamine…).

• Le cromoglycate de sodium (Lomusol) et le sel de l’acide N-acétylaspartylglutamique (Rhinaaxia). Mécanisme d’action : ces molécules stabilisent les membranes des cellules nasales et bronchiques impliquées dans l’allergie : elles inhibent la dégranulation des mastocytes et donc la libération des médiateurs de l’allergie. Indications : agissent sur le prurit nasal, les éternuements, la sécrétion et la congestion nasale. Effets secondaires : bonne tolérance. Une brève irritation nasale et un épistaxis peuvent survenir en début de traitement après pulvérisation. À noter : le cromoglycate de sodium possède un effet de courte durée qui nécessite plusieurs administrations quotidiennes.

• Les anticholinergiques. Indications : localement, le chlorure d’ipratropium (Atrovent nasal) est un anticholinergique qui agit sur l’hypersécrétion nasale aqueuse exclusivement. Effets secondaires : une sécheresse de la bouche et/ou nasale, une irritation rhinopharyngée et un épistaxis peuvent survenir. Contre-indications : rhinites infectieuses.

• L’administration des gouttes étape par étape. Se moucher avant administration. Agiter le flacon avant emploi. Lors du premier usage d’un flacon-pompe, amorcer la pompe par cinq ou dix mouvements de pulvérisations dans l’air. De même, la réamorcer après plusieurs jours de non-utilisation. Nettoyer l’embout nasal et le bouchon à l’eau chaude régulièrement. Reboucher les flacons pour éviter une contamination bactérienne. Respecter les règles de conservation : durée et température.

La stratégie thérapeutique

Il n’y a pas à proprement dit de consensus officiel sur la prise en charge de la rhinite allergique en France. D’où la possibilité d’observer des schémas thérapeutiques différents pour des cas comparables. Seul l’ARIA a édité les recommandations suivantes :

• Symptômes intermittents légers : antihistaminiques en comprimés ou par voie nasale pendant deux semaines et éventuellement un décongestionnant par vois nasale de courte durée.

• Symptômes intermittents modérés à sévères ou persistants légers : antihistaminiques en comprimés ou par voie nasale, corticoïdes par voie nasale (éventuellement décongestionnant de courte durée). Revoir le patient au bout de deux à quatre semaines et, si amélioration, poursuivre le traitement un mois.

• Symptômes persistants modérés à sévères ou échec du traitement précédent : corticoïdes par voie nasale. Revoir le patient au bout de deux à quatre semaines. Si amélioration : poursuivre un mois. Sinon : augmenter les doses de corticoïdes par voie nasale, ajouter un antihistaminique, un décongestionnant sur une courte durée ou même des corticoïdes par voie orale. En cas d’échec, un traitement chirurgical peut-être envisagé (réduction du volume des cornets).

• Dans tous les cas : en cas d’écoulement nasal rebelle, des pulvérisations de bromure d’ipratropium peuvent être ajoutées. Le cromoglycate de sodium peut être prescrit en traitement adjuvant. En ce qui concerne la prévention médicamenteuse, aucun des médicaments prescrits dans la rhinite allergique ne mentionne cette indication. En pratique, le cromoglycate de sodium (Lomusol) est souvent utilisé. La prise d’antihistaminiques ou de corticoïdes locaux pendant plusieurs mois démontre également une action préventive.

La désensibilisation

La désensibilisation consiste à administrer des doses croissantes de l’allergène afin que l’organisme puisse le tolérer. Elle peut s’envisager dès l’âge de 5 ans si l’impact de l’allergie sur la qualité est important, ou s’il existe une composante asthmatique familiale. Le traitement, spécifique à chaque patient, est conduit par un allergologue qui établit une prescription d’extraits APSI (allergènes préparés spécialement pour un individu) préparés en laboratoire. L’administration peut se faire par voie injectable sous-cutanée ou par voie sublinguale.

Déroulement en deux étapes :

• La phase de traitement initial durant laquelle la dose d’allergène est augmentée progressivement : elle dure quelques semaines pour la voie sublinguale et quatre à six mois pour la voie sous-cutanée.

• La phase d’« entretien » où la dose maximale tolérée est administrée sur trois à cinq ans.

La désensibilisation est très efficace (90 % de réussite) pour les venins d’hyménoptères. Le taux de réussite pour les pollens et les acariens est de 60 à 80 %. Les poils de chat donnent également de bons résultats. Ces derniers sont plus aléatoires pour les autres animaux et surtout pour les moisissures (environ 50 %).

Vos conseils au comptoir

– Rappeler l’importance de l’observance.

– Prendre les solutions sublinguales le matin à jeun, en gardant le produit deux minutes sous la langue.

– Des réactions locales gênantes peuvent survenir, mais disparaissent généralement rapidement.

– Conserver les extraits au réfrigérateur. •

Remerciements au D^r Isabelle Bosse, présidente du syndicat des allergologues exclusifs (ANAICE)

Asthme et rhinite allergique : quels liens ?

La rhinite allergique apparaît aujourd’hui clairement comme un signe annonciateur et un facteur de risque de la pathologie asthmatique. Selon le rapport ARIA (« Allergic rhinitis and its impact on asthma ») commandé par l’OMS en 2002 :

80 % des asthmatiques présentent une rhinite allergique associée.

10 à 30 % des patients souffrant de rhinite allergique présentent également des symptômes d’asthme.

Gros plan

La prise en charge officinale •

Quand la rhinite survient ponctuellement chez un patient adulte non asthmatique et qui connaît bien son problème d’allergie, l’équipe officinale peut conseiller des produits visant à soulager les symptômes :

• Les solutions de sérum physiologique ou d’eau de mer pour nettoyer les fosses nasales.

• La cétirizine (Zyrtecset, Réactine), désormais disponible sans ordonnance pour le traitement des symptômes associés à la rhinite allergique chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans. La posologie est d’un comprimé par jour, la durée de traitement est limitée à sept jours.

• Les collyres antiallergiques à base de cromoglycate de sodium (Ophtacalm, Opticron unidoses…) peuvent être proposés en cas d’écoulement et de prurit oculaire.

•Orienter vers un médecin si les symptômes persistent après sept jours de traitement, lorsque le patient se plaint de difficultés respiratoires, de fatigue chronique, d’écoulement nasal épais, de toux.

•Pour plus d’information, les patients peuvent s’adresser à l’association française pour la prévention des allergies (AFPRAL) :

, tél. : 01 48 18 05 84, ou à l’association Asthme et Allergies (tél. : 0 800 192 021).

L’AGENDA DES POLLENS

On considère qu’il existe trois grands groupes de pollens :

– Les graminées: blé, seigle…

– Les herbacées (l’ambroisie, l’armoise, le plantain…)

– Les arbres (bouleau, aulne, frêne, peuplier, tilleul…).

L’allergie liée aux pollens saisonniers survient généralement chaque année à la même époque. Bien que la localisation géographique et les conditions météorologiques influencent nettement la date d’apparition des pollens, on peut dresser un calendrier approximatif des allergies, dont le risque existe tout au long de l’année. Le Réseau national de surveillance aérobiologique (RNSA) étudie en permanence le contenu de l’air pouvant avoir une incidence allergique pour la population et édite des bulletins d’alerte correspondants.

Des calendriers polliniques par régions sont consultables en ligne sur le site: