La maladie d’Alzheimer

Définition

Longtemps considérée – à tort – comme un processus normal de vieillissement, la maladie d’Alzheimer correspond à une destruction pathologique des cellules nerveuses du cerveau. Chez les personnes âgées, elle représente la première cause de démence. Elle se définit comme une perte de mémoire progressive et irréversible accompagnée de troubles du langage, de l’attention et de l’orientation. La perte d’autonomie qui en résulte nécessite une prise en charge sociale et une forte implication de l’entourage.

Objectifs du traitement

Il est impossible de récupérer les fonctions cérébrales endommagées. À défaut d’être curatifs, les traitements actuellement proposés permettent de retarder l’évolution de la maladie et d’aider les patients à rester autonome le plus longtemps possible. Ces traitements sont d’autant plus efficaces qu’ils sont débutés tôt, d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce.

Initiation du traitement

Deux classes de médicaments sont actuellement prescrits, éventuellement en association : les anticholinestérasiques et les antagonistes des récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate), dont le seul représentant est la mémantine.

Le test MMS

Le choix du médicament s’appuie généralement sur les résultats du test MMS (minimental status examination), réalisé lors de l’examen clinique du patient. Il s’agit d’une série de trente questions destinées à évaluer les fonctions cognitives et la gravité des troubles.

– En dessous de 24 réponses correctes, le test est considéré comme anormal.

– Pour un score entre 10 et 24 (formes légères à modérément sévères), les anticholinestérasiques sont préférés.

– La mémantine est prescrite pour des scores entre 3 et 10 (formes sévères), ou entre 10 et 15 si les anticholinestérasiques ne sont pas bien tolérés.

Prescription encadrée

Les traitements nécessitent une surveillance particulière avec prescription initiale annuelle réservée aux médecins spécialistes en neurologie et en psychiatrie, aux médecins spécialistes titulaires du diplôme d’études spécialisées complémentaires de gériatrie, ainsi qu’aux médecins spécialistes ou qualifiés en médecine générale et titulaires de la capacité de gérontologie. Le renouvellement est possible par tout médecin.

Par ailleurs, ces traitements ne doivent être entrepris qu’en présence d’un proche ou d’un auxiliaire de soin qui puisse s’assurer régulièrement de la prise du médicament par le patient.

Instauration par paliers

La recherche de la dose efficace doit se faire par paliers posologiques dont la durée peut varier de deux à quatre semaines. Ces paliers permettent d’évaluer les résultats cliniques des produits et d’améliorer leur tolérance digestive.

Les anti-cholinestérasiques

Ces médicaments sont indiqués dans les formes légères à modérément sévères de la maladie. Parmi les représentants de cette classe, sont commercialisés le donépézil (Aricept), la rivastigmine (Exelon) et la galantamine (Reminyl). La tacrine (Cognex) a été retirée du marché en 2004 pour cause de toxicité hépatique. Mécanisme d’action : si le mécanisme physiopathologique de la maladie d’Alzheimer n’est pas encore élucidé, on a montré qu’elle provoque un déficit cérébral en acétylcholine. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase bloquent l’enzyme responsable de la dégradation normale du neurotransmetteur et permettent ainsi d’augmenter son taux. Effets indésirables : les plus fréquents se manifestent par des nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, dyspepsie, anorexie, fatigue, sensation de vertiges, céphalée, somnolence et perte de poids. Une susceptibilité plus importante aux nausées, aux vomissements et à l’anorexie a été observée chez les femmes. En général, les troubles digestifs apparaissent lors de l’adaptation posologique et sont de courte durée. Ils peuvent être minorés par un apport liquidien adéquat et la prescription d’antiémétiques. La perte de poids pouvant être importante, le patient sous traitement doit être pesé régulièrement. Confusions, dépression, chutes, blessures, insomnies, rhinites et infections urinaires sont également observées. Durée du traitement : le traitement peut être poursuivi aussi longtemps que le bénéfice thérapeutique existe pour le patient. De ce fait, le bénéfice clinique doit être réévalué à intervalles réguliers. Il n’y a pas d’effet rebond à l’arrêt brusque du traitement (par exemple en vue d’une intervention chirurgicale).

Le donépézil (Aricept)

Le donépézil présente les avantages d’une bonne tolérance (absence de toxicité hépatique) et d’une prise unique quotidienne. De plus, un seul palier posologique d’une durée d’un mois est nécessaire pour atteindre la dose d’entretien (5 mg/jour ou 10 mg/jour). En revanche, il n’existe pas sous forme de solution buvable, particulièrement utile pour les patients qui présentent des troubles de la déglutition. Contre-indications : grossesse. En pratique : le donépézil doit être administré par voie orale, le soir, avant le coucher. Pour pallier le manque de présentation liquide, les comprimés peuvent être écrasés mais leur goût est très amer.

La rivastigmine (Exelon)

D’efficacité comparable au donépézil, la rivastigmine nécessite une recherche de dose par paliers de deux semaines. Jusqu’à trois paliers peuvent être nécessaires pour atteindre la dose efficace d’entretien (6 à 12 mg/jour), en limitant les risques d’intolérance digestive. Contre-indications : insuffisance hépatique sévère. En pratique : deux prises par jour, le matin et le soir au moment du repas.

La galantamine (Reminyl)

Petit dernier de cette classe, la galantamine nécessite un à deux paliers posologiques de quatre semaines au moins pour atteindre une dose quotidienne d’entretien (16 mg ou 24 mg par jour). Contre-indications : insuffisance hépatique et/ou insuffisance rénale significatives. En pratique : la galantamine doit être administrée deux fois par jour, de préférence avec le petit déjeuner et le dîner. Un apport liquidien adéquat est nécessaire pendant le traitement.

Les antagonistes des récepteurs NMDA

La mémantine (Ebixa) est indiquée dans le traitement de patients atteints d’une forme modérément sévère à sévère de la maladie d’Alzheimer. Mécanisme d’action : le glutamate est un neuromédiateur excitateur du système nerveux central. Il se fixe sur les récepteurs NMDA postsynaptiques pour faire entrer le calcium dans le neurone. Le glutamate en excès dans les fentes synaptiques est incriminé dans la survenue de la maladie d’Alzheimer. En bloquant les récepteurs NMDA, la mémantine limite les effets d’un excès de glutamate. Contre-indications: aucune, outre l’hypersensibilité au principe actif ou à l’excipient. Effets indésirables : les plus fréquents sont des hallucinations, une confusion, des vertiges, des céphalées et de la fatigue. Peuvent également survenir : anxiété, hypertonie (augmentation du tonus musculaire), vomissements, cystite et augmentation de la libido. En pratique : pour réduire le risque d’effets secondaires, la dose d’entretien est atteinte par une progression posologique de 5 mg par semaine au cours des trois premières semaines. À partir de la quatrième semaine, le traitement peut se poursuivre à la dose d’entretien recommandée, soit 20 mg par jour (1 comprimé ou 20 gouttes, deux fois par jour). Les comprimés ou les gouttes peuvent être pris pendant ou en dehors des repas.

Les antiradicalaires

Selon certaines études, les radicaux libres joueraient un rôle important dans la dégénérescence neurofibrillaire, d’où la prescription très fréquente de vitamine E (Toco 500, Tocolion, Tocopa) qui retarderait la progression de la maladie et des symptômes de démence. Le sélénium est également cité dans cette indication.

Les psychotropes

Dépression, troubles du sommeil, agressivité et troubles psychotiques accompagnent souvent la maladie d’Alzheimer et peuvent nécessiter un traitement qui doit être prescrit avec précautions. L’emploi de molécules psychotropes et leurs effets directs ou indirects risquent en effet d’aggraver les troubles cognitifs et d’interférer avec les traitements de la maladie.

– Les prescriptions, de courte durée, doivent éviter les molécules à effet anticholinergique.

– Parmi les antidépresseurs, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, dénués d’effets anticholinergiques, sont préférés.

– Contre l’anxiété et les troubles du sommeil, les benzodiazépines sont à éviter car elles sont responsables de troubles de la mémoire.

Les traitements du futur

Un vaccin prometteur est en cours d’expérimentation : son principe est d’injecter une forme synthétique de la protéine amyloïde, principal constituant des plaques séniles, pour empêcher leur constitution dans le cerveau. L’efficacité a été démontrée chez les souris et les études chez l’homme viennent de débuter.

Parmi les stratégies à l’étude, on peut citer les anti-inflammatoires pour lutter contre l’éventuelle composante immunologique de la maladie, les inhibiteurs calciques, qui joueraient un rôle neuroprotecteur, et les transplantations neuronales, à l’instar des recherches dans la maladie de Parkinson.

Les traitements non médicamenteux

Ils viennent compléter le traitement pharmacologique en stimulant les capacités restantes du patient.

La stimulation cognitive

Il s’agit de stimuler les fonctions intellectuelles par des ateliers cognitifs (entraînement de la mémoire des événements et des faits, exercices de raisonnement, exercices de reconnaissance des choses et des personnes) et de maintenir l’orientation dans la réalité (pense-bête, aide aux souvenirs).

La stimulation cognitive est pluridisciplinaire et fait intervenir des psychologues, kinésithérapeutes et ergothérapeutes. Des orthophonistes permettent de limiter les troubles du langage. La stimulation cognitive se déroule en ville ou en hôpital de jour au début, en institution si le patient est placé.

La psychothérapie

Les troubles psychologiques, en particulier la dépression, sont souvent liés à une image négative qu’a le patient de lui-même quand il prend conscience de la perte de ses facultés. La prise en charge psychologique peut s’avérer utile en début de maladie surtout, quand le patient est coopératif et que les fonctions cognitives ne sont pas trop perturbées.

Vie quotidienne

Certaines mesures permettent de favoriser l’autonomie :

• Ritualiser le quotidien : mieux vaut éviter les changements d’horaires ou d’habitudes afin d’automatiser certaines tâches.

• Aménager l’intérieur : pour éviter les chutes, sécuriser les gestes (escalier à rampe, toilette, salle de bains…) et retarder le moment d’un placement.

• Maintenir la marche par des promenades quotidiennes.

• Faire marcher ses neurones : tout exercice est bon, comme les mots croisés, la lecture, les jeux de mémoire en famille…

• Prévenir les incontinences, fréquentes au cours de la maladie : conduire le patient régulièrement aux toilettes, notamment avant le coucher, éviter de boire après 17 h 00.

• Faire sa toilette, choisir ses vêtements et s’habiller soi-même le plus longtemps possible.

• Se faire aider au besoin par une aide à domicile, en particulier pour les soins d’hygiène et de toilette.

• La conduite automobile est déconseillée au moment où les troubles de l’attention ou de mémoire visuelle apparaissent. En outre, les traitements utilisés, en particulier les anticholinestérasiques, induisent une somnolence qui rend dangereuse la conduite d’un véhicule ou d’une machine.

• Alimentation : les patients courent un risque de perte de poids important et de dénutrition par perte d’appétit (démotivation, perte des envies) mais aussi par effet secondaire des anticholinestérasiques. Ils doivent se peser régulièrement, boire et manger suffisamment. En cas de troubles de la déglutition, conseiller des boissons gélifiées.

Rôle de l’entourage

Il est primordial pour accompagner, guider (sans se substituer pour certains gestes) et stimuler le patient. L’objectif est de maintenir une vie sociale et culturelle aussi riche que possible : converser, sortir, pratiquer des activités… La tâche de l’entourage devient cependant de plus en plus lourde avec l’évolution des symptômes. Les proches ont donc aussi besoin de soutien et de conseils :

– ne pas culpabiliser si l’on s’accorde du temps pour soi,

– se faire aider, en particulier pour certaines situations comme la toilette.

* France Alzheimer : 21, boulevard Montmartre, 75002 Paris. Tél. : 01 42 97 52 41. Internet :

Des signes précurseurs

Certains signes peuvent évoquer un début d’Alzheimer. Ils doivent orienter vers un généraliste ou vers une consultation mémoire à l’hôpital pour une prise en charge précoce.

Pertes de mémoires : oublis répétés d’un nom, d’un rendez-vous.

Difficultés dans la vie quotidienne : le patient ne sait plus faire une recette ou faire ses courses.

Difficultés de langage : pour trouver les mots justes, pour suivre une conversation.

Désorientation : dans le temps (dates) ou dans l’espace (lieux).

Troubles du jugement : « Fait-il chaud ? », « Que dois-je faire dans ce cas ? »…

Difficultés face aux choses abstraites : gérer ses comptes, les papiers administratifs.

Perdre ses affaires : clés, papiers, argent…

Troubles de l’humeur : crises de colère, mauvaise humeur sans raison.

Troubles du comportement : peur, méfiance, paranoïa, agressivité.

Perte de l’enthousiasme,de la joie de vivre, de l’envie de faire les choses.

Une maladie héréditaire ?

Les cas où l’hérédité est incontestable concernent environ 5 % des malades au sein de quelques familles en France dans lesquelles la maladie se transmet de génération en génération. Il s’agit essentiellement de cas survenant chez des patients « jeunes » (moins de 60 ans).

Cependant, on a mis en évidence, pour les autres malades, un facteur de prédisposition génétique à la maladie d’Alzheimer lié à la présence du gène apo-E. Ce gène code pour l’apolipoprotéine E qui existe sous trois formes : E2, E3, E4.

Les porteurs de l’apo-E4 sont prédisposés (50 % des malades sont porteurs de ce gène) à la maladie, mais cela ne signifie pas qu’ils vont développer la maladie de façon systématique.