La goutte

Définition

La goutte est une arthropathie inflammatoire fréquente (l’arthropathie est une affection touchant les articulations). Elle résulte d’un excès d’acide urique prolongé dans le sang (hyperuricémie) et de son accumulation au niveau des articulations sous forme de microcristaux d’urate de sodium.

Acide urique et hyperuricémie

L’acide urique est un produit de dégradation des purines, molécules azotées hétérocycliques qui composent l’ADN (guanine, adénine), l’ARN, l’ATP… Dans l’organisme, les purines sont libérées lors du renouvellement cellulaire et sont apportées par l’alimentation (voir encadré sur les erreurs alimentaires p. 28).

En excès, l’acide urique s’accumule, puis se cristallise sous forme de microcristaux d’urate de sodium. C’est cette notion de pénétration «  goutte-à-goutte » des cristaux dans les articulations qui a donné son nom à la maladie.

Par définition, dans la goutte, l’hyperuricémie est supérieure à 420 µmol/l (70 mg/l), chez l’adulte : il s’agit du seuil de saturation de l’acide urique et donc de la cristallisation dans les tissus.

Primitive ou secondaire

La goutte est dite primitive si elle est liée à un défaut du métabolisme des purines endogènes ou à un dysfonctionnement rénal avec défaut d’élimination urinaire. Elle est secondaire si elle est provoquée par certaines maladies (insuffisance rénale, hémopathies…) ou par la prise de médicaments. Les erreurs diététiques (apports de purines ou de fructose en excès) favorisent son développement.

Manifestations

On distingue :

• La crise de goutte ou accès goutteux. Elle apparaît après plusieurs années d’hyperuricémie et se manifeste par une inflammation locale très douloureuse, spontanément résolutive en quelques jours. Elle peut être déclenchée par divers facteurs : choc, stress, hydratation insuffisante…

• La goutte chronique. Elle se caractérise par la répétition des crises, la croissance de dépôts de cristaux sous-cutanés, articulaires et osseux, et des destructions articulaires qui en résultent.

Évolution

En l’absence de traitement, l’hyperuricémie chronique favorise les dépôts de microcristaux indolores dans les articulations et sous la peau – appelés tophus – potentiellement responsables de nouvelles crises. À la longue, ces dépôts peuvent provoquer des complications articulaires ?: enraidissement, douleurs chroniques, déformations, destruction des articulations. Des dépôts rénaux sont possibles avec un risque de coliques néphrétiques, voire d’insuffisance rénale.

Objectifs du traitement

Le traitement de la crise

Il doit permettre un soulagement rapide du patient en réduisant l’inflammation.

Le traitement de fond

Il a pour but d’abaisser l’uricémie pour prévenir la formation de nouveaux cristaux et favoriser la dissolution des cristaux d’urate accumulés.

Il vise à abaisser et maintenir l’uricémie en dessous de 60 mg/l (360 µmol/l), voire 50 mg/l (300 µmol/l) selon l’objectif thérapeutique. À terme, il permet la guérison de la maladie dans la majorité des cas.

Stratégie thérapeutique

La prise en charge optimale de la goutte associe des mesures pharmacologiques et toujours non pharmacologiques.

Le traitement de la crise

• Médicaments. Le traitement de la crise fait appel en première intention à la colchicine ou aux AINS. Il est de courte durée (15 jours en moyenne), et d’autant plus efficace qu’il est précoce. Une injection intra-articulaire ou intra-musculaire de cortisone à longue durée d’action est parfois utilisée, en particulier chez les sujets âgés et/ou intolérants à la colchicine et aux AINS. La voie orale (30 mg/j de prednisone) est aussi possible au prix de fortes doses pendant 3 à 5 jours.

• Moyens non médicamenteux. L’association de traitements non médicamenteux contribue à soulager la douleur, notamment l’immobilisation de l’articulation et l’application de froid (poche de glace ou gel pack 3 fois par jour pendant quelques minutes). La ponction du liquide intra-articulaire permettrait également de réduire la douleur, elle est de toute façon recommandée pour confirmer le diagnostic (voir p. 25) et exclure une infection.

Le traitement de fond

Un traitement de fond est indiqué en cas de crises récidivantes. Il est mis en place, classiquement, après la résolution complète de la deuxième ou troisième crise et il est poursuivi à vie. Il est aussi recommandé en cas d’arthropathies ou de coliques néphrétiques. Il fait appel à deux types de médicaments : des hypo-uricémiants qui inhibent la synthèse de l’acide urique et des uricosuriques qui favorisent son élimination rénale.

– L’allopurinol (hypo-uricémiant) est le médicament de première intention. La dose de départ est adaptée selon l’uricémie dosée toutes les deux semaines. Une fois l’uricémie-cible atteinte, le maintien du taux d’uricémie est vérifié tous les 6 mois.

– En cas d’intolérance ou d’efficacité insuffisante, un autre hypo-uricémiant (fébuxostat) ou un uricosurique sont des alternatives possibles et choisies notamment selon l’état de la fonction rénale.

Lors de l’instauration du traitement de fond, des crises de goutte peuvent paradoxalement apparaître. En cause : la diminution rapide de l’uricémie qui provoque une libération des microcristaux d’urates dans les articulations. La prescription associée de colchicine à la dose de 0,5 mg à 1 mg/j ou/et un AINS, associé à un protecteur gastrique si besoin, pendant les premiers mois (6 mois obligatoires pour le fébuxostat) permet de limiter ce risque. Dans tous les cas, l’apparition de crises ne doit pas faire arrêter le traitement de fond.

Les mesures d’hygiène

Indissociable du traitement mé­di­ca­menteux, une hygiène de vie adaptée doit être mise en place chez tous les patients, dès la première crise. Ces mesures visent à réduire les facteurs de risque, notamment les erreurs alimentaires.

Corriger les comorbidités

L’hyperuricémie étant corrélée à l’hyperlipidémie, à l’HTA, au diabète, à l’insulinorésistance et à l’obésité (composantes du « syndrome métabolique »), la correction de ces comorbidités est une part importante de la prise en charge. L’arrêt et le remplacement de certains traitements comme les diurétiques anti-hypertenseurs sera indispensable.

Le traitement chirurgical

En cas de complications cutanées (ulcérations de la peau), de surinfections parfois ou de compression neurologique, une exérèse chirurgicale des tophus peut être nécessaire.

Les médicaments de la crise

La colchicine

La colchicine est commercialisée seule ou combinée à des ralentisseurs du transit (méthylsulfate de tiémonium, poudre d’opium) pour palier les diarrhées, principal effet indésirable en cas de surdosage notamment. Indications : accès aigu de goutte et prophylaxie des accès aigus de goutte lors de l’instauration du traitement de fond. Mode d’action : action anti-inflammatoire par inhibition de production de cytokines inflammatoires et des cyclo-oxygénases. Administration : le plus tôt possible (efficacité maximale en cas d’administration dans les 12 heures suivant le début des symptômes), au moment des repas pour limiter les risques digestifs. La posologie, dégressive sur les premiers jours, est adaptée selon l’âge et la fonction rénale du patient. Répartir la prise dans la journée, sans dépasser 1 mg par prise. La durée est de 10-15 jours. Précautions : la colchicine est un médicament à marge thérapeutique étroite, toute situation ou traitement qui diminuent son métabolisme ou augmentent sa concentration plasmatique peut conduire à un surdosage potentiellement mortel (choc septique, arrêt respiratoire, collapsus cardio-vasculaire…). L’administration de 7 mg de colchicine suffit à provoquer la mort. Il est impératif de respecter les contre-indications individuelles, médicamenteuses (macrolides, pristinamycine) et de ranger ces médicaments hors de portée des enfants. Surveillance : avant l’instauration, la clairance de la créatinine doit être évaluée, notamment chez les personnes âgées (> 75 ans). L’apparition de diarrhées, nausées et vomissements, premiers signes de surdosage, doit être surveillée. Contre-indications : hypersensibilité, insuffisance rénale ou hépatique sévère. Liées au méthylsulfate de tiémonium : glaucome à angle fermé, troubles urétroprostatiques (risque de rétention urinaire).

Les AINS

Les molécules utilisées couramment sont le diclofénac, le kétoprofène, l’ibuprofène, le naproxène, l’indométacine. Indications : traitement des poussées aiguës de la crise de goutte. Mécanisme d’action : propriétés anti-inflammatoires, antalgiques et antipyrétiques par inhibition de la synthèse des prostaglandines. Administration : lors du repas pour limiter les troubles gastroduodénaux. Effets indésirables : principalement nausées, diarrhées, épigastralgies, risque d’hémorragie digestive et de réactions d’hypersensibilité (cutanées ou respiratoires). L’agravation d’une insuffisance rénale préexistante doit être considérée. Les antécédents cardiovasculaires, infarctus du myocarde en particulier, doivent être recherchés. Contre-indications : hypersensibilité, antécédents de crise d’asthme liée à la prise d’aspirine ou d’AINS, antécédent ou ulcère gastro-duodénal en évolution, insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque sévère, infarctus du myocarde, greffes d’organe.

Les traitements de fond

Hypo-uricémiants

• L’allopurinol. Indications : traitement de la goutte chronique en cas de crises récidivantes, de tophus, d’arthropathies, de lithiase urinaire urique. Mode d’action : inhibition de la xanthine-oxydase, enzyme qui catalyse la synthèse de l’acide urique par l’organisme. Administration : après le repas pour limiter le risque de diarrhées. Un délai de 15 jours entre la guérison d’une crise et la mise en place du traitement doit être respecté. La prévention des accès doit déjà être mise en place par colchicine : le traitement est donc maintenu. La dose optimale dépend de la clairance de la créatinine et de l’objectif thérapeutique. Elle est obtenue en débutant obligatoirement à 100 mg/j et en augmentant la posologie jusqu’à 300 mg/j, voire au-delà si la fonction rénale le permet, par paliers de 2 ou 3 semaines, selon l’uricémie atteinte. Surveillance : jusqu’à 5 % des goutteux présentent une intolérance cutanée à l’allopurinol, à titre d’éruption prurigineuse cutanée, qui impose l’arrêt définitif du médicament car une réintroduction expose à la survenue d’un syndrome d’hypersensibilité (DRESS), rare mais grave (mortalité de 20 %). La présence d’une insuffisance rénale favorisant ce syndrome d’hypersensibilité, la posologie doit être adaptée à la fonction rénale. Contre-indications : hypersensibilité, enfant de moins de 6 ans.

• Le fébuxostat. Indications : traitement de l’hyperuricémie chronique dans le cas où un dépôt d’urate s’est déjà produit. Mode d’action : inhibition de la synthèse de l’acide urique par blocage de la xanthine oxydase qui catabolise le métabolisme des purines en acide urique.

Administration : pendant ou en dehors des repas. La posologie usuelle de départ (80 mg/j) peut être augmentée si besoin à 120 mg/j après 2 à 4 semaines. Aucune adaptation en cas d’insuffisance rénale légère à modérée ou chez les sujets âgés. Surveillance : de la fonction hépatique avant l’instauration du traitement, de la TSH avant et pendant le traitement, de la clairance de la créatinine avant et en début de traitement et de la coagulation pendant le traitement chez les patients sous anticoagulants. Contre-indications : hypersensibilité, grossesse, enfant et adolescent, patients goutteux atteints d’une cardiopathie ischémique ou d’insuffisance cardiaque congestive (risque de décompensation).

Uricosuriques

• Le probénécide. Indications : traitement de fond de la goutte en l’absence d’hyperuraturie (excès d’urates dans les urines) et de lithiase urique. Mode d’action : uricosurique qui provoque l’élimination rénale de l’acide urique en inhibant la réabsorption tubulaire des urates. Administration : fractionnée en deux prises quotidiennes au cours des repas. Les comprimés peuvent être écrasés ou dissous dans du yaourt ou de l’eau sucrée. La posologie de départ (500 mg/j) est progressivement augmentée selon mesure de l’uricémie jusqu’à une posologie maximale de 2 g/j. Précautions : la prescription d’uricosuriques impose de vérifier que l’uricosurie est normale (inefficacité en cas d’insuffisance rénale), que la fonction hépatique est normale (rare risque de nécrose hépatique) et l’absence d’antécédents de lithiase urinaire. Le risque de lithiase doit être prévenu en assurant une diurèse suffisante, et si besoin en en alcalinisant les urines (voir « vie quotidienne »). Surveillance : contrôle régulier du pH urinaire (>6) et des transaminases sériques. Contre-indications : hypersensibilité, insuffisance rénale sévère, lithiase urique, uraturie ≥ 700 mg/24 h.

• La benzbromarone (Desuric). Cet uricosurique n’a plus l’AMM dans le traitement de la goutte (rares cas de cytolyse hépatique), mais sa prescription est toujours possible en autorisation temporaire d’utilisation nominative (ATU) après échec des autres traitements.

Il est prescrit et délivré à l’hôpital, sous contrôle hépatique et accompagné d’une diurèse normale et du contrôle du pH urinaire.

Autres traitements

• Le rasburicase (Fasturtec). Ce puissant uricolytique catalyse l’oxydation de l’acide urique en allantoïne, excrétée dans les urines. Utilisé en perfusion IV, il abaisse l’uricémie en quelques heures et pour une durée de quelques jours. Il est indiqué en milieu hospitalier dans le syndrome de lyse tumorale sous chimiothérapie (augmentation brutale de l’uricémie consécutive à la lyse des cellules malignes) et parfois utilisé hors AMM chez le goutteux souffrant d’insuffisance rénale sévère.

• L’effet uricosurique de certains traitements. Il peut être mis à profit en cas de goutte.

En cas d’hyperlipémie, le fénofibrate est l’hypolipémiant de choix car il réduit l’uricémie en accroissant de 30 % la clairance de l’acide urique. Le losartan (Cozaar), également uricosurique remplace avantageusement les diurétiques (au contraire, sources d’hyperuricémie secondaire) en cas d’hypertension.

Vie quotidienne

Adapter son mode de vie est un élément à part entière du traitement. Ces mesures sont insuffisantes en général pour guérir la maladie, mais elles contribuent fortement à abaisser l’uricémie. Nombre de gouttes faussement « rebelles » sont en fait conséquentes au non respect des règles hygiéno-diététiques.

Alimentation

Corriger les mauvaises habitudes alimentaires permet de limiter l’apport des purines par l’alimentation. Certains aliments sont à éviter, d’autres à limiter ou à privilégier (voir p. 28).

Boissons

– Proscrire la bière, y compris sans alcool, très riche en purines ainsi que les alcools forts, les sodas et jus de fruits riches en fructose (sa présence est mentionnée sur l’étiquetage, voir encadré p. 27).

Préférer les boissons édulcorées à l’aspartame, qui n’est pas concerné. Le vin, pour lequel aucune relation n’a été démontrée avec la maladie, est autorisé avec modération.

– S’hydrater suffisamment (> 1 litre par jour environ). Si alcaliniser les urines est nécessaire, notamment sous uricosuriques pour éviter une lithiase, préférer une eau riche en bicarbonates (Vittel, Evian) et y associer un demi-litre par jour d’eau de Vichy. Pour éviter une surcharge sodée, on peut conseiller la prise quotidienne d’un jus d’un demi-citron frais, si le pH urinaire < 6.

Perte de poids

Le surpoids étant un facteur de risque de la maladie, une perte de poids progressive est con­seillée grâce à une alimentation équilibrée, pauvre en lipides et en sucres ajoutés. Attention aux régimes drastiques, notamment hyperprotéinés, qui peuvent provoquer la survenue de crises de gouttes.

Activité physique

Elle lutte contre le surpoids et autres anomalies constituant le syndrome métabolique, lié à la maladie (hyperlipidémie, diabète…). Conseiller une activité régulière (30 minutes chaque jour), non traumatisante pour les articulations (marche rapide, vélo, natation…).

Se soigner

En raison de la faible marge thérapeutique de certains médicaments comme la colchicine, toujours signaler ce traitement avant de prendre un médicament, même en automédication. Attention : rappeler aux patients de ne pas arrêter le traitement de fond si une crise de goutte survient.

Attention au fructose

• D’où vient-il ?

Le fructose est un sucre sous forme libre dans les fruits ou le miel, ou issu du saccharose (saccharose = fructose + glucose). Le fructose est aussi fabriqué industriellement sous forme de sirop à partir du maïs ou des betteraves. Il est largement utilisé pour son pouvoir fortement sucrant dans les aliments industriels, notamment dans les sodas qui contiennent parfois déjà du saccharose, et les jus de fruits. Attention, certains sodas dits sans sucre car sans saccharose, sont sucrés avec du fructose. Bien lire les étiquettes !

• Quel risque ?

Le métabolisme du fructose, essentiellement hépatique, augmente la dégradation d’ATP (adénosine tri-phosphate) en ADP et AMP (di et monophosphate), précurseurs de purines, donc d’acide urique. Aucun mécanisme ne régule cette transformation, donc plus l’apport en fructose augmente, plus l’uricoformation est stimulée.

Le diagnostic en pratique

Le diagnostic est guidé par :

• la localisation typique à la base du gros orteil ;

• l’existence de cas de goutte dans la famille (parents et fratrie) ;

• le terrain vasculaire (HTA, infarctus, AVC, insuffisance cardiaque) ;

• la prise de diurétiques ;

• un antécédent de colique néphrétique avec calculs rénaux radiotransparents (un certain type de calculs) ;

• l’analyse de sang : hyperuricémie > 420  µmol/l ou 70 mg/l (même si ce n’est pas systématique lors d’une crise), augmentation de la vitesse de sédimentation et du taux de globules blancs.

Il est confirmé par :

• la présence de microcristaux d’urate de sodium au niveau articulaire, repérés au microscope dans le liquide synovial après ponction articulaire.

La radiographie de l’articulation, inutile pour le diagnostic, permet d’évaluer les tophus et les éventuels dégâts articulaires causés par la maladie.