La fibrose pulmonaire idiopathique

Qu’est-ce que c’est ?

• La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une maladie rare d’origine inconnue, d’où le terme idiopathique. Elle se caractérise par la formation progressive et irréversible de tissu cicatriciel (fibrose) au niveau des poumons, qui se rigidifient et ne sont plus capables d’assurer correctement la respiration.

• La maladie touche environ 9 000 personnes en France. Elle débute en général entre 60 et 70 ans, avec une prédominance masculine. Exceptionnelle avant 50 ans, sa prévalence augmente avec l’âge. « C’est une maladie clairement associée au vieillissement, explique le Pr Bruno Crestani, pneumologue coordinateur du Centre de compétences de l’hôpital Bichat-Claude Bernard à Paris. D’ailleurs, chez les hommes de plus de 75 ans, la FPI n’est plus une maladie rare car la prévalence est alors estimée à 0,9/1 000 ».

Comment se manifeste-t-elle ?

• Les signes cliniques apparaissent progressivement et associent des symptômes peu spécifiques comme une dyspnée d’effort et une toux sèche. Au fur et à mesure de l’avancée de la fibrose, la dyspnée s’aggrave et peut persister au repos. La mauvaise oxygénation du sang peut être à l’origine d’une coloration bleue des lèvres et du bout des doigts appelée cyanose.

• Une déformation caractéristique des doigts en « baguettes de tambour », nommée « hippocratisme digital », est présente chez 50 % des patients.

• Les signes généraux plus occasionnels associent fatigue, perte d’appétit, de poids, etc.

Quelles étiologies ?

Le développement de cette fibrose est d’origine inconnue. Cette cicatrisation résulterait de l’agression chronique des alvéoles par des facteurs extérieurs encore mal identifiés chez des personnes génétiquement prédisposées. Le tissu fibreux étant plus rigide, les poumons perdent petit à petit leur capacité respiratoire.

Quels facteurs favorisants ?

• Une prédisposition génétique est évoquée. Elle rendrait certaines personnes davantage susceptibles de produire ce processus de réparation anormal. Dans 5 à 10 % des cas, la maladie apparaît dans un contexte familial avec une transmission autosomique dominante à pénétrance variable, ce qui signifie que tous les sujets porteurs du gène n’expriment pas forcément la maladie. En dehors de ces cas, la maladie survient au hasard, sans risque de transmission directe aux enfants.

• Le tabac est un important facteur favorisant : deux tiers des patients sont des fumeurs ou anciens fumeurs. L’inhalation d’autres irritants (poussière de bois, de métal, etc.) sur une longue période et certaines infections virales pourraient avoir un rôle favorisant. Le reflux gastro-œsophagien (RGO) serait associé à une progression plus rapide de la maladie.

Comment faire le diagnostic ?

Les symptômes, peu spécifiques, rendent le diagnostic difficile et souvent tardif, environ un à deux ans après le début des signes cliniques.

• Il repose sur l’élimination des autres causes de fibrose pulmonaire, à travers :

→ l’interrogatoire : recherche de cas dans la famille et d’étiologies (médicaments, exposition à la silice ou l’amiante, etc.) ;

→ l’examen clinique, dont une auscultation pulmonaire mettant en évidence, chez plus de 80 % des patients, un râle crépitant à la base des poumons comparable au bruit du Velcro ;

→ la biologie élimine d’autres causes de fibrose ;

→ l’imagerie pulmonaire : la tomodensitométrie thoracique (voir lexique) montre un aspect caractéristique dans environ 50 % des cas ;

→ éventuellement un lavage bronchopulmonaire et/ou en cas de doute une biopsie. Tous les résultats sont idéalement, analysés lors d’une discussion multidisciplinaire.

• Les examens complémentaires ont pour but d’évaluer et de suivre l’atteinte pulmonaire. Ils reposent sur l’exploration fonctionnelle respiratoire, avec notamment les mesures de la capacité vitale forcée (CVF) et de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLco, voir lexique), et un test de marche de six minutes.

Comment évolue-t-elle ?

La FPI évolue progressivement vers une insuffisance respiratoire chronique et le décès.

• L’espérance de vie varie, mais 50 % des patients meurent deux à trois ans en moyenne après le diagnostic ; une survie à dix ans est observée dans 10 % des cas.

• Une détérioration rapide en moins de trente jours peut survenir sans cause identifiable. Le pronostic de ces épisodes d’exacerbation aiguë est généralement sombre. Ils sont une cause fréquente de décès dans les mois qui suivent.

• Les patients ont environ sept fois plus de risques de développer un cancer bronchique.

• 28 000 à 65 000 Européens en meurent par an.

Quelle prise en charge ?

Pour l’instant, la maladie n’est pas curable. Une fois la fibrose installée, elle est irréversible. Néanmoins, des traitements permettant de ralentir la progression peuvent être proposés.

• La prise en charge doit être globale et associer médicaments, prévention des complications infectieuses, réhabilitation respiratoire, etc. En France, une quinzaine de centres de compétences pour les maladies pulmonaires rares regroupe des professionnels (pneumologues, radiologues, histopathologistes…) expérimentés (sur www.maladies-pulmonaires-rares.fr).

• Deux médicaments ralentissent l’évolution de la maladie. Disponibles à l’officine, ils sont prescrits par les pneumologues hospitaliers et font l’objet d’une surveillance renforcée.

→ La pirfénidone (Esbriet) est un antifibrosant indiqué dans le traitement de la FPI légère à modérée chez les patients avec une CVF ≥ 50 % et DLco ≥ 30 %. Ses principaux effets indésirables sont des nausées, une photosensibilité, des éruptions cutanées et une perte de poids. Elle nécessite une surveillance médicale régulière par un médecin expérimenté. L’arrêt du tabac est très important car « il diminue de 30 à 40 % la biodisponibilité de la pirfénidone », explique le Pr Cottin, pneumologue du Centre national de référence des maladies pulmonaires rares, à Lyon. Le traitement est instauré progressivement jusqu’à 3 gélules trois fois par jour, à prendre avec un aliment pour réduire nausées et vertiges.

→ Le nintédanib (Ofev, voir Nouveaux produits) est un inhibiteur des tyrosines kinases de facteurs de croissance impliqués dans la formation du tissu fibreux. La dose recommandée est de 150 mg deux fois par jour. Le principal effet indésirable est la diarrhée (environ 60 % des patients présentent au moins un épisode en une année), facilement contrôlée par des traitements symptomatiques, lopéramide par exemple, et ne conduisant à l’arrêt que dans 5 % des cas.

• Autres traitements

→ Les antiacides sont recommandés car le reflux semble aggraver la fibrose pulmonaire.

→ En cas d’exacerbations aiguës de la fibrose, une corticothérapie à posologie élevée ou du cyclophosphamide en intra-veineux.

→ Les vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandées par les experts.

→ Une oxygénothérapie est parfois nécessaire en cas d’insuffisance respiratoire chronique grave.

→ Un programme de réhabilitation respiratoire en cas de capacité à l’effort diminuée avec handicap significatif comprend réentraînement à l’effort, sevrage tabagique, aide psycho-sociale, conseils nutritionnels, etc. Il améliore la distance de marche, les symptômes et la qualité de vie.

→ La transplantation pulmonaire s’envisage dans les formes graves ou en cas d’aggravation chez les moins de 65 ans, en fonction également des comorbidités. Elle améliore la survie à un stade avancé. « C’est un traitement qui ne peut être proposé qu’à une minorité car les personnes qui ont une fibrose ont souvent plus de 65 ans, et très fréquemment des comorbidités. Seuls 1 à 2 % des patients sont greffés », précise le Pr Cottin.

Quel est le suivi ?

Il est important que les patients soient suivis régulièrement afin de détecter toute aggravation qui pourrait nécessiter une réévaluation du traitement. Il est basé sur la mesure de la CVF, de la DLco, et éventuellement un scanner lors d’investigations plus poussées.

Place de l’officinal

• Ne pas banaliser une toux ou un essoufflement persistant. « Le grand public doit savoir qu’être essoufflé, ce n’est pas normal, même si on est un fumeur ou ex-fumeur. Si on est plus essoufflé que son voisin ou qu’une personne du même âge, à corpulence équivalente, il faut peut-être consulter », indique le Pr Cottin.

• Proposer au patient une aide au sevrage.

• Favoriser l’adhésion au traitement, notamment la gestion des effets indésirables, par exemple le lopéramide en cas de diarrhée. « Cet accompagnement par les officinaux est primordial », insiste le Pr Crestani.

• Proposer de contacter un groupe de soutien.

Avec l’aimable relecture du Pr Crestani, pneumologue coordinateur du Centre de compétences de l’hôpital Bichat-Claude-Bernard, à Paris.

Lexique

→ Une maladie rare touche moins d’une personne sur 2 000.

→ Tomodensitométrie thoracique ou scanner thoracique : elle utilise des rayons X, comme la radiographie classique, mais les données sont ensuite traitées par ordinateur pour une meilleure précision des images. Cet examen met en évidence les zones de fibrose, qui apparaissent plus opaques. Dans 50 % des cas, ces opacités sont disposées en « rayon de miel » (comme dans une ruche), ce qui est caractéristique de la maladie.

Lexique

→ Capacité vitale forcée (CVF) : volume d’air expiré par le patient après une inspiration profonde et une expiration forcée.

→ Capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLco) : elle reflète la qualité des échanges gazeux en faisant inhaler au patient une quantité connue de CO et en comparant la quantité retrouvée dans le gaz expiré après une apnée de quelques secondes.