La DMLA

La maladie

Rappels de physiologie

Fonctionnement de la rétine

• La rétine tapisse une grande partie de la surface interne du globe oculaire. Elle reçoit la lumière et la transforme en influx nerveux grâce aux photorécepteurs que sont les cônes et les bâtonnets (voir Dico+). Ces photorécepteurs relaient l’information au système nerveux central via le nerf optique.

• La macula, petite zone située au pôle postérieur de la rétine, transmet au cerveau 90 % de l’information visuelle. Elle est responsable en particulier de la vision centrale, nécessaire pour la lecture, la différenciation des couleurs, etc.

• La fovéa, au centre de la macula, est le siège de la vision la plus fine, où se situe le plus grand nombre de photorécepteurs, et notamment des cônes. Elle permet de visualiser les détails d’une image, les traits d’un visage ou encore de distinguer de petits caractères.

Rôle de l’épithélium pigmentaire

• Les photorécepteurs de la rétine sont apposés à l’épithélium pigmentaire, une monocouche de cellules directement en contact avec la choriocapillaire, richement vascularisée.

• La choriocapillaire, sorte de sous-sol vasculaire de la rétine, joue un rôle capital puisqu’elle est le siège des échanges en électrolytes, micronutriments, oxygène…, entre les vaisseaux de la choroïde et l’épithélium pigmentaire en contact avec les photorécepteurs.

Physiopathologie

Définition

• La DMLA est une maladie dégénérative de la rétine, atteignant la macula et survenant chez les personnes âgées de plus de 50 ans. Elle est liée à une perte irréversible des photorécepteurs, induite par le vieillissement.

• Elle comporte deux grands stades :

→ les stades avancés, dont il existe deux formes, la forme atrophique et la forme exsudative, toutes deux associées à un retentissement sur la vision ;

→ les stades précoces, en général asymptomatiques, appelés maculopathie liée à l’âge (MLA).

Survenue des lésions

Avec l’âge, des lésions appelées drusen se forment au niveau de l’épithélium pigmentaire. Il s’agit de dépôts lipidiques et protidiques provenant de la destruction des photorécepteurs. Chez le sujet jeune, ces déchets sont évacués via la choriocapillaire. Leur présence en faible quantité est physiologique. En revanche, l’augmentation de ces dépôts en nombre et en taille traduit l’apparition d’une MLA.

Outre les drusen, il peut exister des altérations de l’épithélium pigmentaire liées à la mort des cellules qui le constituent. « Au stade de MLA, le patient peut rester stable ou évoluer vers une DMLA », explique le professeur Laurent Kodjikian, président de la Société française d’ophtalmologie (SFO) et chef de service adjoint à l’hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon (69).

D’autres lésions s’associent aux précédentes et sont à l’origine des deux formes de la maladie.

• La DMLA atrophique ou sèche est liée à une dégénérescence progressive des cellules de l’épithélium pigmentaire, puis à celle des photorécepteurs, qui n’ont plus assez de nutriments et d’oxygène.

• Dans la DMLA exsudative ou humide, on note la formation de néo-vaisseaux choroïdiens qui se déploient sous l’épithélium pigmentaire. Leur paroi perméable est responsable d’une fuite du contenu plasmatique, à l’origine de décollements rétiniens pouvant entraîner une chute rapide de l’acuité visuelle. La néo-vascularisation choroïdienne est due à un phénomène d’angiogenèse impliquant notamment le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF).

Facteurs de risque

• La maladie est multifactorielle, combinant des facteurs non modifiables, tels que l’âge, les facteurs génétiques ou l’origine ethnique, et modifiables, comme le tabagisme et la nutrition. Les trois plus importants sont l’âge, la prédisposition génétique et le tabagisme.

• L’âge est le facteur de risque le plus important. Selon certaines études, le tabagisme multiplierait par trois, voire plus chez les gros fumeurs, le risque de DMLA, en induisant un stress oxydatif au niveau de la rétine. L’origine ethnique intervient, avec une prévalence plus forte de la maladie chez les sujets caucasiens.

• D’autres facteurs sont incriminés, avec un rôle moindre : cardiovasculaires (hypertension artérielle, dyslipidémie, obésité abdominale, athérosclérose), exposition à la lumière et facteurs oculaires, notamment la couleur claire de l’iris. Certaines études ont souligné le rôle de l’alimentation en mettant en évidence une diminution du risque de DMLA chez des personnes à l’alimentation riche en fruits et légumes apportant des antioxydants et des caroténoïdes, dont la lutéine et la zéaxanthine (voir Info+), poissons, huiles végétales qui fournissent des oméga 3.

Signes cliniques

Les patients atteints de MLA sont peu ou pas symptomatiques. Certains peuvent éprouver un besoin accru d’éclairage lors de la lecture, un trouble de l’adaptation en cas de changement d’ambiance lumineuse…

DMLA atrophique

Elle évolue lentement, avec une perte de la vision centrale sur plusieurs années : baisse de la sensibilité au contraste, gêne à la lecture, diminution de la vision en cas de faible éclairage, jusqu’à entraîner une limitation du champ visuel à type de scotome central, habituellement perçu comme une tache noire ou grise dans le champ visuel central.

DMLA exsudative

Évoluant rapidement en l’absence de prise en charge, elle est responsable d’une baisse rapide – en quelques semaines, voire en quelques jours – de l’acuité visuelle, avec notamment la survenue brutale de métamorphopsies et/ou d’un scotome central. Les métamorphopsies correspondent à une déformation des objets observés, par exemple l’ondulation des lignes droites.

Diagnostic

Il peut être posé suite à la survenue ou à l’aggravation des troubles visuels. Les stades précoces de la DMLA sont découverts fortuitement à l’occasion d’un examen du fond d’œil réalisé par exemple dans un contexte de dépistage.

Interrogatoire

Il recherche les antécédents familiaux de DMLA et fait le point sur les facteurs de risque : tabagisme, alimentation, état cardiovasculaire…

Examen ophtalmologique

Un bilan spécialisé complet permet de poser le diagnostic de la maladie et d’en déterminer plus précisément le stade.

• Mesure de l’acuité visuelle : elle est réalisée de loin et de près.

• Test de la grille d’Amsler (voir ci-contre) : effectué en monoculaire, œil après œil, il met en évidence les scotomes et les déformations des lignes.

• Fond d’œil : il visualise des lésions caractéristiques au stade de MLA, c’est-à-dire drusen et migrations pigmentaires, et oriente vers une forme atrophique ou exsudative.

• Tomographie en cohérence optique (OCT, Optical coherence tomography) : cette technique non invasive utilise les rayonnements infrarouges. Elle permet d’obtenir en quelques secondes des images de l’œil en coupe. Également utilisée pour le suivi de la maladie, elle mesure l’épaisseur de la rétine au niveau de la macula et réalise une détection fine des lésions.

• Examens complémentaires, notamment pour les formes exsudatives.

→ L’angiographie rétinienne nécessite l’injection d’un colorant fluorescent par voie intraveineuse, la fluorescéine, ou le vert d’indocyanine, notamment en cas d’al lergie à la fluorescéine. Des photos du fond d’œil prises après l’injection confirment la présence de néo-vaisseaux, et précisent leur taille et leur localisation.

→ L’OCT-angiographie, ou angio-OCT, est une technique non invasive, contrairement à l’angiographie rétinienne, dérivée de l’OCT. Elle mesure la vitesse des hématies et donne ainsi des images du flux vasculaire. Elle est de plus en plus utilisée.

Évolution

• La DMLA est habituellement bilatérale mais n’est pas forcément symétrique. Initialement, un seul œil peut être atteint. Le risque de bilatéralisation est d’environ 10 % par an. Par ailleurs, une forme atrophique peut évoluer vers une forme humide et inversement. « Et chez certains patients, les deux formes, atrophiques et humides, coexistent », précise le Pr Kodjikian.

• L’évolution tend plus ou moins rapidement vers une baisse de la vision centrale, qui entraîne une perte d’autonomie et une perturbation de nombreuses activités du quotidien : difficultés à lire, à écrire, à reconnaître les visages, à faire ses courses seul, nécessité d’arrêter la conduite automobile… Le patient ne devient pas aveugle puisque la vision périphérique est conservée, mais sa vie quotidienne peut être fortement impactée et le risque de chutes est important.

• La forme exsudative a une évolution beaucoup plus rapide que la forme atrophique. Cela justifie les campagnes d’information alertant sur les signes qui nécessitent de consulter en urgence et d’instaurer rapidement un traitement. Ce dernier sera d’autant plus efficace qu’il est instauré précocement, dans les sept à dix jours après la survenue des symptômes ou de leur aggravation.

• La perte de la vision entraîne un sentiment d’insécurité, une diminution des activités sociales, culturelles et sportives, et parfois une baisse de l’estime de soi et des épisodes dépressifs.

• Dans les formes sévères, l’acuité visuelle est inférieure ou égale à 1/20, ce qui correspond à la définition de la cécité dite légale.

Le traitement

Objectif

Quel que soit le stade de la maladie, la prise en charge vise à limiter son évolution vers des formes plus sévères, à préserver le plus longtemps possible la vision centrale et à limiter le retentissement de la pathologie sur la qualité de vie des patients.

Stratégie thérapeutique

Au stade de MLA

• Le contrôle des facteurs de risque modifiables est essentiel : arrêt du tabac, lutte contre le surpoids, alimentation riche en fruits, légumes et poissons, protection vis-à-vis de l’exposition lumineuse. L’éducation du patient sur les signes qui doivent alerter est également indispensable.

• À ce stade, l’intérêt d’une supplémentation en micronutriments (voir ci-après) n’est pas clairement démontré, mais elle est en général préconisée par les spécialistes.

Au stade de DMLA

• En cas d’atteinte unilatérale, la supplémentation en micronutriments est recommandée pour limiter le risque d’atteinte du deuxième œil (voir Interview p. 31).

• DMLA atrophique. Aucun traitement, en dehors de la supplémentation, n’est disponible pour cette forme de DMLA. Le suivi médical et l’autosurveillance sont primordiaux pour repérer rapidement une évolution potentielle vers une forme humide.

• DMLA exsudative. Les anti-VEGF, administrés sous la forme d’injections intra-vitréennes – dans l’humeur vitrée –, constituent le traitement de première intention recommandé dès le diagnostic posé, dans un délai de sept à dix jours maximum. Ils limitent la formation de nouveaux vaisseaux choroïdiens en agissant contre le facteur de croissance vasculaire, ou VEGF

« Plus c’est rapide, mieux c’est », insiste le professeur Kodjikian. Deux molécules d’efficacité équivalente ont une AMM dans la DMLA exsudative : ranibizumab et aflibercept. Une troisième vient d’obtenir son AMM et est en attente de remboursement (brolucizumab dans Beovu, voir Info+ p. 32). Ces traitements ne sont pas curatifs mais stabilisent les lésions et améliorent la vision des patients. En pratique, après une phase d’induction, à raison d’une injection par mois durant trois mois, le rythme des administrations est apprécié par l’ophtalmologiste en fonction du résultat.

• Dans certaines situations de DMLA exsudative, la photothérapie dynamique est utilisée. Elle repose sur l’interaction entre un agent photosensibilisant et une source lumineuse. Elle entraîne la formation de radicaux libres permettant la destruction de lésions. Dans le cas de la DMLA, la photothérapie utilise la vertéporfine (Visudyne), « largement moins performante que les anti-VEGF », précise le Pr Kodjikian. Elle est réservée à certaines formes de DMLA exsudative, aux contre-indications ou nonréponses aux anti-VEGF, ou encore au refus des injections intra-vitréennes par le patient.

• Quand la maladie est stabilisée, la rééducation orthoptique permet d’optimiser l’utilisation de la vision restante (voir Conseils p. 33). Associée aux différentes techniques d’aides visuelles, à l’aménagement de l’espace de vie, la rééducation orthoptique « est recommandée lorsque la maladie est stabilisée et n’évolue plus », souligne le Pr Kodjikian.

Suivi

• Autosurveillance à l’aide de la grille d’Amsler ou autre (voir Conseils). Elle est recommandée à tous les patients dès les formes précoces de manière régulière, une à deux fois par mois en général, et de façon hebdomadaire en cas de DMLA exsudative.

• Suivi ophtalmologique. En l’absence d’aggravation, un contrôle au moins annuel est recommandé au stade de MLA ou de DMLA atrophique.

En cas de DMLA exsudative et de traitement par anti-VEGF, une surveillance est effectuée toutes les quatre semaines jusqu’à stabilisation des signes d’activité néo-vasculaire, puis le suivi est espacé en fonction des résultats.

Supplémentationi en micronutriments

• Plusieurs études (AREDS, AREDS2, POLA…) ont montré l’intérêt d’une supplémentation à haute dose en antioxydants, avec 500 mg de vitamine C, 400 UI de vitamine E et 25 mg de zinc, et en caroténoïdes pour réduire le risque d’évolution de la DMLA.

Dans les formules, la lutéine (10 mg) et la zéaxanthine (2 mg) remplacent le bêtacarotène utilisé initialement mais responsable d’une hausse du risque de cancer du poumon chez les fumeurs et anciens fumeurs (< 1 an).

• Certaines études (AREDS2, NAT2…) montrent par ailleurs un effet protecteur des oméga 3, au moins 1 000 mg par jour d’EPA et de DHA.

→ L’acide docosahexaénoïque (DHA) et l’acide éicosapentaénoïque (EPA) sont présents dans les poissons gras : saumon, thon, hareng, sardine…

→ L’acide alpha-linolénique (ALA), présent dans les huiles végétales – noix, colza, soja –, est un précurseur du DHA, comme l’EPA. La rétine est très riche en oméga 3, notamment en DHA. L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses)⁽¹⁾ recommande un apport de 500 mg par jour d’EPA et de DHA dans le cadre de la prévention de la DMLA.

• Les compléments alimentaires ne peuvent renfermer des doses aussi élevées que celles préconisées dans les études, sauf pour la lutéine et la zéaxanthine, mais ils sont néanmoins préconisés par les spécialistes en complément de règles hygiéno-diététiques adaptées.

Ils constituent le seul traitement préventif disponible et le seul freinant l’atteinte du deuxième œil. Beaucoup associent lutéine et zéaxanthine à des antioxydants et souvent des oméga 3. Exemples : Dayang Vision, Difravision, Dual retinal, Macula-Z, NaturOphta Macula, Nutrof Total, Oftamac+, PreserVision 3, Visiobiane Protect, VyséoProtect…

Médicaments

Anti-VEGF

• Mode d’action : en se liant au VEGF circulant, les anti-VEGF inhibent l’activation des récepteurs par le VEGF, et donc l’angiogenèse.

• Effets indésirables. Les plus fréquents sont transitoires : une hémorragie sous-conjonctivale se résorbant en quelques jours, des corps flottants (voir Info+ p. 32), une augmentation de la tension oculaire, une kératite ponctuée superficielle liée à la povidone iodée s’exprimant par une sensation de grain de sable passagère. Les complications graves sont exceptionnelles : endophtalmie, qui est une inflammation oculaire d’origine infectieuse, décollement de la rétine, hémorragie intra-vitréenne. Le risque d’événements thrombœmboliques artériels à type d’infarctus du myocarde, d’AVC, est faible.

• Surveillance : signaler les symptômes évocateurs d’endophtalmie tels que douleur oculaire, rougeur de l’œil, photophobie, vision trouble.

• Précautions : les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et au moins trois mois après la dernière injection intra-vitréenne.

• Législation : médicaments d’exception dont la prescription est réservée aux spécialistes en ophtalmologie.

• Conservation : entre + 2 et + 8 °C et pendant 24 heures maximum à température ambiante.

Vertéporfine

• Mode d’action : cette substance photosensibilisante, injectée par voie intraveineuse, a une forte affinité pour les cellules à prolifération rapide, en particulier les néo-vaisseaux choroïdiens. Après quinze minutes, la zone à traiter est exposée à un laser infrarouge. La réaction photochimique qui en découle conduit à une occlusion vasculaire locale. Le colorant n’étant pas capté par les tissus sains, ces derniers ne sont pas détruits.

• Effets indésirables : les plus fréquents sont des réactions au site d’injection, avec douleur, œdème, des troubles visuels tels que vision trouble, diminution de l’acuité visuelle, altération du champ visuel, des réactions d’hypersensibilité et de photosensibilisation (voir Conseils).

• Surveillance : les patients doivent être réévalués tous les trois mois, avec possibilité de renouveler le traitement jusqu’à quatre fois par an.

• Législation : médicaments d’exception dont la prescription est réservée aux spécialistes en ophtalmologie.

Les conseils aux patients

Observance

Gérer les effets indésirables

• Avant une injection intra-vitréenne : pas de maquillage au niveau des yeux et du visage le jour de l’injection. Le port de lentilles de contact est parfois déconseillé par le praticien les jours précédant et suivant l’injection. L’injection en tant que telle est indolore et dure quelques secondes. Les jours après l’intervention, un œil rouge et une douleur modérée allant en diminuant ne doivent pas inquiéter. En revanche, toute douleur ou rougeur croissante, une vision trouble ou diminuée, une photophobie doivent conduire à contacter en urgence le médecin.

• Après photothérapie dynamique à la vertéporfine. Le patient reste photosensible durant 48 heures, ce qui implique de ne pas exposer sa peau ou les yeux à un ensoleillement direct ou à une lumière intérieure forte : halogènes de forte intensité, lampes de bronzage, lampes des appareils médicaux et dentaires… En cas de sortie, lunettes de soleil et vêtements protecteurs sont impératifs car les produits solaires, même de très haute protection, se révèlent insuffisants. Au domicile, il n’est pas recommandé de rester dans l’obscurité car l’exposition à une lumière ambiante douce favorise l’élimination du médicament.

• Les oméga 3 des compléments alimentaires peuvent potentialiser l’action des anticoagulants. Recommander une surveillance renforcée des signes d’alerte tels que saignements gingivaux, hématomes…, et un avis médical au besoin.

• Les compléments alimentaires sont à prendre sur recommandation de son médecin. Attention, certaines références renferment du bêtacarotène. À déconseiller chez les fumeurs et anciens fumeurs (< 1 an). Vérifier que le patient ne cumule pas d’autres compléments alimentaires avec des antioxydants, notamment antifatigue, pour éviter tout surdosage en zinc, cuivre…

Suivi

Bien respecter les contrôles ophtalmologiques indiqués par le médecin.

Autosurveillance

Elle est recommandée de manière hebdomadaire chez les patients ayant une DMLA avancée. Elle peut se faire grâce à la grille d’Amsler, disponible facilement sur Internet, mais également en utilisant une grille de mots croisés, de sudoku ou des carreaux de carrelage. L’application OdySight, élaborée avec des médecins et des associations de patients, peut être utile : « Le potentiel de cette application, qui se présente sous la forme de jeux, est intéressant car elle incite le patient à se tester régulièrement. Toutefois, elle peut entraîner des faux positifs et des faux négatifs. Une évaluation actuellement en cours permettra de mieux définir son intérêt », explique le Pr Kodjikian. Il s’agira de savoir si cette application peut être réellement utile pour le suivi des patients atteints de DMLA.

Vie quotidienne

Rassurer

La DMLA est handicapante mais elle ne rend pas aveugle. Le patient peut s’habiller, prendre ses repas seul, se faire à manger, se déplacer sans aide le plus souvent car la vision périphérique est conservée. Toutefois, le risque de chutes et/ou d’accidents impose une grande vigilance.

Hygiène de vie

• L’arrêt du tabac, à la fois facteur de risque et facteur aggravant de la maladie, s’impose, d’autant plus si l’on a d’autres facteurs de risque : antécédents familiaux de DMLA, obésité…

• Une activité physique quotidienne et une alimentation équilibrée sont préconisées pour lutter contre l’excès de poids, les dyslipidémies et l’hypertension artérielle (HTA), facteurs susceptibles de favoriser ou d’aggraver la DMLA.

• Recommander une alimentation riche :

→ en antioxydants : fruits et légumes… ;

→ en zinc : huîtres, viandes, céréales complètes ;

→ en lutéine et zéaxanthine : chou, épinard, petits pois, maïs, carotte, jaune d’œuf… ;

→ en oméga 3 : poissons gras, huile végétale type colza.

Des études ont d’ailleurs montré qu’une forte adhésion au régime méditerranéen était associée à un moindre risque de DMLA.

Protéger ses yeux

Le port de lunettes équipées de verres teintés en extérieur est recommandé pour éviter tout éblouissement. Casquettes et chapeaux à large bord évitant une exposition lumineuse directe sont également utiles.

Rééducation basse vision

Réalisée avec un orthoptiste, elle vise à optimiser l’usage de la vision restante. Elle nécessite une pleine participation et un effort du patient, qui doit apprendre à utiliser sa vue autrement.

En parallèle, les aides visuelles (système grossissant mono- ou binoculaire, vidéo-agrandisseur, caméra pour transmission de textes sur écran informatique, logiciel de grossissement des caractères…) sont utiles dans les activités quotidiennes afin de conserver son autonomie le plus longtemps possible. Des applications d’aide à la reconnaissance des objets via la caméra du smartphone existent : ViaOpta Daily…

Aménager le domicile

Le cas échéant, le domicile doit être réaménagé: bon éclairage général, élimination des obstacles tels que tapis, rallonges électriques, meubles… L’aide d’un ergothérapeute est utile. Ce professionnel analyse les besoins du patient et propose des solutions pour simplifier et améliorer son quotidien et son espace de vie.

Dépistage

• Une consultation ophtalmologique est systématiquement recommandée dès 50 ans, afin de bénéficier d’un fond d’œil, a fortiori s’il existe des antécédents familiaux de DMLA.

• En cas de troubles de la vue, une consultation en urgence est impérative (voir Interview p. 31) !

Dico +

→ Les cônes sont impliqués dans la vision des détails et des couleurs.

→ Les bâtonnets interviennent dans la vision en faible luminosité, au crépuscule.

Info +

→ Lutéine et zéaxanthine : ces deux pigments caroténoïdes sont des nutriments spécifiques de la rétine, où leur concentration est particulièrement élevée. Ils y jouent un rôle protecteur de filtration de la lumière bleue et un rôle antioxydant local. Ils sont apportés uniquement par l’alimentation : maïs, carotte, épinard, oseille, brocoli, laitue, jaune d’œuf…

Test de la grille d’Amsler

→ Positionner la grille à la distance normale de lecture (25 à 40 cm) en portant sa correction optique habituelle pour voir de près.

→ En cachant un œil puis l’autre, sans le presser, le patient fixe le point noir au milieu, tout en observant le reste de la grille.

Toutes les lignes devraient être droites, toutes les intersections devraient former des angles droits et tous les cadres devraient être de même taille.

La survenue de lignes déformées, brisées, interrompues ou entachées doit amener à consulter en urgence le médecin !

Injections intra-vitréennes en pratique

→ Elles s’effectuent selon un protocole encadré par les bonnes pratiques professionnelles : en ambulatoire, dans une salle dédiée ou au bloc opératoire, en respectant des règles optimales d’asepsie et antisepsie. L’injection est réalisée par un ophtalmologiste expérimenté après instillation d’un collyre anesthésiant et désinfection à la povidone iodée. « Une antibioprophylaxie locale en préet post-intervention n’est pas recommandée car elle favorise l’émergence de bactéries résistantes et complique justement la prise en charge d’une éventuelle infection », explique le professeur Kodjikian.

→ Le patient est gardé en observation dans l’heure qui suit l’injection. Un pansement oculaire peut être laissé en place quelques heures. Il n’y a pas de soins postintervention en dehors de la prescription de lubrifiants type suppléance lacrymale pour pallier l’irritation oculaire transitoire. En revanche, le patient doit avoir reçu les numéros de téléphone à contacter en cas d’urgence : œil rouge, douloureux, baisse de l’acuité visuelle.

Info +

→ Le bévacizumab (Avastin), réservé à l’usage hospitalier, dispose depuis 2015 d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) dans la DMLA, mais il est peu utilisé en raison de modalités de préparation complexes.

Info +

→ La photocoagulation au laser des néovaisseaux n’est quasiment plus utilisée car elle induit également des lésions de la rétine.

Interview

“L’hygiène de vie est importante dès les stades précoces”

Professeur Laurent Kodjikian, président de la Société française d’ophtalmologie (SFO) et chef de service adjoint à l’hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon (69).

Les patients sont-ils bien informés sur la maladie et son dépistage ?

Oui, les campagnes d’information portent globalement leurs fruits. Il faut surtout insister sur le caractère urgent de la consultation en cas de troubles visuels à type de baisse d’acuité visuelle brutale et/ou de lignes déformées, brisées, interrompues ou entachées. Le patient doit consulter dans les 48 heures quasiment pour qu’il soit possible de programmer une injection intra-vitréenne en urgence dans les sept jours suivant l’apparition de ces signes afin de stabiliser la maladie. Il faut si besoin insister auprès du secrétariat de l’ophtalmologiste, ou sinon se rendre aux urgences. L’autre information à faire passer est l’importance de l’hygiène de vie dès les stades précoces, avec arrêt du tabac, contrôle des facteurs cardiovasculaires et alimentation. La supplémentation en micronutriments n’a vraiment montré son intérêt qu’en cas de DMLA humide unilatérale et, dans ce cas, elle réduit de 25 % le risque d’atteinte du deuxième œil. Mais, en pratique, même si les preuves font défaut, elle est largement préconisée en prévention, y compris en cas de forme atrophique, et même dès le stade de MLA.

Info +

→ Le brolucizumab (Beovu), un nouvel anti-VEGF, a obtenu récemment une AMM européenne pour le traitement de la DMLA exsudative. Son intérêt par rapport aux autres anti-VEGF est la possibilité d’un intervalle d’injection de trois mois directement après la phase d’induction.

→ Corps flottants : sortes de taches mobiles apparaissant dans le champ de vision. Transitoires, ces éléments apparaissent dans le vitré – masse gélatineuse qui remplit l’œil – à la suite de l’injection et disparaissent en quelques heures à quelques jours.

Principales contreindications médicales

→ Anti-VEGF : infection oculaire ou péri-oculaire, inflammation intra-oculaire sévère.

→ Vertéporfine : insuffisance hépatique sévère.

En savoir +

→ Associations de patients

Les sites retina.fr (Tél. : 05 61 30 20 50) et association-d mla.com (Tél. : 0 800 880 660) proposent des informations sur la DMLA, mais aussi les coordonnées des antennes locales dans différentes régions de France pour soutenir les patients et leur entourage.

→ HAS

has-sante.fr

La Haute Autorité de santé délivre des recommandations sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la DMLA (2012).

→ Société française d’ophtalmologie (SFO)

sfo.asso.fr

Le site de la SFO propose, dans l’onglet « Public », des fiches d’information destinées aux patients, dont une sur les injections intra-vitréennes.

À RETENIR

→ La DMLA, principale cause de malvoyance dans les pays industrialisés, touche les patients de plus de 50 ans. Son origine est multifactorielle, impliquant notamment des facteurs génétiques et environnementaux comme le tabac, mais aussi le surpoids, les facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie, HTA) et sans doute l’ensoleillement.

→ Elle débute par des stades précoces souvent asymptomatiques, appelés maculopathie liée à l’âge (MLA), qui peuvent rester stables ou évoluer vers des formes avancées : atrophique ou exsudative, avec déformation des images, taches dans le champ visuel.

→ L’évolution se fait vers une perte progressive de la vision centrale pour la forme atrophique, la plus fréquente. La forme exsudative peut induire une baisse de l’acuité visuelle en quelques jours ou semaines.

→ Dès les stades précoces, le contrôle des facteurs de risque est indispensable : tabac, surpoids/obésité, dyslipidémie et HTA. Une supplémentation en micronutriments protecteurs pour la rétine est souvent recommandée, avec antioxydants, caroténoïdes, oméga 3, en association à une alimentation riche en fruits et légumes, poissons gras et huiles végétales riches en oméga 3.

→ Au stade de DMLA. La supplémentation en micronutriments a prouvé son intérêt pour limiter la progression de la maladie et l’atteinte du deuxième œil.

DMLA atrophique : aucun traitement n’existe. Une autosurveillance régulière par la grille d’Amsler est primordiale pour dépister une évolution vers une forme exsudative.

DMLA exsudative : le traitement par anti-VEGF est instauré en urgence dans les sept jours suivant l’apparition des symptômes ou leur aggravation. Une autosurveillance hebdomadaire avec la grille d’Amsler est recommandée. La photothérapie dynamique à la vertéprofine, moins performante, n’est indiquée que dans certaines situations.

Avec l’aimable participation du professeur Laurent Kodjikian, président de la Société française d’ophtalmologie (SFO) et chef de service adjoint à l’hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon (69).