La dépression de l’adulte

La maladie

Définition

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la dépression comme « un trouble mental courant, caractérisé par de la tristesse, une perte d’intérêt ou de plaisir, des sentiments de culpabilité ou de faible estime de soi, des troubles du sommeil ou de l’appétit, une sensation de fatigue et un manque de concentration ». Le syndrome dépressif est aujourd’hui appelé « épisode dépressif » ou « épisode dépressif caractérisé » dans les classifications internationales (2).

Hypothèses étiologiques

« À l’instar de la plupart des maladies mentales, l’origine de la dépression est considérée comme multifactorielle », rappelle le D^r Olivier Doumy, psychiatre au Centre de référence des pathologies anxieuses et de la dépression (Cerpad) du centre hospitalier Charles-Perrens à Bordeaux (33). La dépression découlerait ainsi de divers mécanismes, mêlant des facteurs génétiques et environnementaux encore mal connus. Plusieurs hypothèses étiologiques sont avancées.

Hypothèses physiopathologiques

• Cette approche repose sur l’idée que le fonctionnement du cerveau est atteint. Elle est corrélée à l’action des médicaments anti-dépresseurs qui ciblent la modulation des neurotransmetteurs, notamment la sérotonine et la noradrénaline.

• Certaines théories portent sur des dysfonctionnements d’autres systèmes, comme le cortisol, considéré comme l’hormone du stress, mais également des mécanismes inflammatoires et des neurotrophines, molécules indispensables à la survie, à la croissance et à la différenciation des neurones.

Hypothèses psychopathologiques

« L’hypothèse classique d’une réaction à un stress qui occasionne un dépassement des capacités d’adaptation de l’organisme, et dont l’état dépressif serait la conséquence, reste toujours d’actualité », note le D^r Olivier Doumy. Cette hypothèse ne s’oppose pas fondamentalement aux modèles psychodynamique et cognitiviste.

• Le modèle psychodynamique, principalement influencé par la psychanalyse, fait notamment appel au concept d’inconscient. Les troubles dépressifs trouveraient leur origine dans les conflits irrésolus de l’enfance.

• Le modèle cognitif considère que les troubles dépressifs sont liés à l’interprétation que fait un individu d’une situation donnée à un moment donné. Lorsque cette interprétation est irrationnelle ou inadaptée, elle peut engendrer des émotions pénibles et un syndrome dépressif.

Classification

Les types de troubles dépressifs sont distingués selon le contexte de survenue et leur évolution :

• le trouble dépressif isolé en présence d’un unique épisode dépressif caractérisé (EDC) ;

• le trouble dépressif récurrent, avec au moins 2 EDC séparés d’une période minimale de 2 mois sans symptôme ;

• le trouble résistant ou pharmaco-résistant : les symptômes de dépression persistent ou ne sont pas suffisamment améliorés malgré au moins 2 traitements antidépresseurs de classes différentes successifs et bien conduits ;

• le trouble dépressif persistant ou chronique : l’humeur dépressive dure pratiquement toute la journée, est présente presque tous les jours pendant au moins 2 ans, au moins 1 an pour les adolescents. À distinguer d’une dysthymie caractérisée par des symptômes dépressifs moins sévères, mais chroniques ;

• le trouble dysphorique prémenstruel chez la femme : les symptômes dépressifs sont présents lors de la plupart des cycles menstruels. Ils peuvent s’associer à une labilité émotionnelle et/ou une anxiété marquées, ou à des symptômes physiques de type tension des seins, douleurs articulaires ou musculaires.

Signes cliniques (2)

Symptômes majeurs

• Humeur dépressive : baisse de moral, tristesse ;

• diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités.

Autres symptômes

• Diminution ou augmentation significative de l’appétit et/ou du poids en l’absence de régime, par exemple prise ou perte de +/- 5 % de poids corporel en 1 mois ;

• insomnie ou hypersomnie ;

• agitation ou ralentissement psychomoteur constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de la personne dépressive ;

• fatigue ou perte d’énergie ;

• sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessif ou inapproprié ;

• diminution de l’aptitude à penser, à se concentrer ou à prendre une décision ;

• pensées de mort récurrentes (pas seulement la peur de mourir) ou idées suicidaires fréquentes, voire tentatives de suicide.

Diagnostic

Critères diagnostiques

Pour établir un diagnostic d’épisode dépressif caractérisé (EDC), les symptômes dépressifs doivent présenter certains critères.

→ Ils sont présents presque tous les jours.

→ Une humeur dépressive et/ou une perte d’intérêt font partie de la symptomatologie.

→ Au moins 5 symptômes sont présents en continu pendant 2 semaines.

→ Ils entraînent un changement marqué par rapport au style de vie antérieur, associé à une détresse cliniquement significative et/ou une altération du fonctionnement dans divers domaines, social, professionnel, familial, etc.

→ Ils ne sont pas imputables à une autre cause identifiée, telle qu’une maladie, des troubles psychotiques, les effets physiologiques de la consommation d’une substance psycho-active, etc.

→ Ils ne sont pas précédés d’un épisode maniaque ou hypomaniaque antérieur, marqué par une surexcitation, une humeur fébrile, une augmentation de l’énergie et des activités (voir Dico+), qui orienterait plutôt vers un trouble bipolaire.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic de l’EDC nécessite aussi l’élimination d’autres causes et/ou troubles.

De nombreux troubles psychiatriques doivent être écartés au préalable : les troubles bipolaires, la schizophrénie, les troubles de la personnalité dont la personnalité état-limite (borderline), les troubles anxieux, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), les troubles addictifs, etc.

• Prise de toxiques : la consommation de substances psychoactives comme l’alcool, le cannabis, les amphétamines ou encore la cocaïne est le cas de figure le plus fréquemment rencontré. Sachant que l’usage de telles substances peut aussi provoquer un véritable EDC.

• Affections neurologiques : une tumeur cérébrale, la sclérose en plaques, un accident vasculaire cérébral, la démence débutante, surtout chez les patients âgés, peuvent mimer un EDC.

• Maladies endocriniennes : les troubles thyroïdiens, surtout l’hypothyroïdie, la maladie de Cushing (hypercorticisme), ont des signes similaires.

• Troubles métaboliques : une hypoglycémie, des troubles ioniques, la maladie de Wilson, etc., sont à prendre en compte.

• Iatrogénies médicamenteuses : provoquées par les corticoïdes, l’interféron-alpha, les bêtabloquants, la L-Dopa, etc.

Particularités chez la personne âgée

• Des symptômes atypiques. Certains signes non caractéristiques chez l’adulte plus jeune peuvent suggérer un EDC, notamment (4) :

→ un ralentissement psychomoteur ;

→ une faible concentration ;

→ une constipation ;

→ un état de santé perçu comme déficient ;

→ des symptômes anxieux importants ;

→ des déficits cognitifs ;

→ d’importants symptômes somatiques, qui ont tendance à dominer l’humeur triste et le sentiment de culpabilité.

• Des symptômes équivoques. Le diagnostic est compliqué par la fréquence élevée de maladies ou de traitements pouvant entraîner des conséquences proches des symptômes dépressifs : perte de poids ou modifications de l’appétit, ralentissement psychomoteur, perte d’énergie ou fatigue, insomnie ou hypersomnie, difficultés de concentration, etc.

Évolution

L’évolution d’un épisode dépressif caractérisé est variable. La moitié des patients ne connaîtrait qu’un seul épisode isolé au cours de leur vie, 35 % des épisodes dépressifs récurrents (4).

Rémission complète

Lorsqu’un patient dit qu’il est « redevenu comme avant » ou qu’il « fonctionne de nouveau comme avant », c’est le signe d’une rémission complète.

Dans le cas d’un premier épisode dépressif, si les symptômes sont complètement résolus après un traitement maintenu pendant 6 mois à 1 an, il est possible de parler de guérison.

Le terme « rémission complète » est parfois préféré puisque le patient est susceptible de conserver une vulnérabilité vis-à-vis des événements de vie et des facteurs de stress.

Rémission partielle

Après le traitement d’un épisode dépressif, le patient peut conserver des symptômes dits résiduels ou persistants.

Rémission clinique et rémission fonctionnelle peuvent être distinguées car, en pratique, le niveau de rémission clinique n’est pas forcément corrélé au niveau de rémission fonctionnelle. Par exemple, certains patients très symptomatiques parviennent à reprendre le cours de leur vie, alors que d’autres, avec un même niveau de symptômes, n’y arrivent pas.

Chronicisation

La dépression chronique correspond à un trouble qui perdure plus de 2 ans, sans laisser présager un traitement efficace. De brèves périodes d’amélioration des symptômes sont possibles. Elles sont transitoires et toujours inférieures à 2 mois. « Les dépressions chroniques devraient être assez rares. Elles concernent souvent des personnes qui n’ont pas bénéficié d’un traitement adapté », observe le D^r Olivier Doumy. Dans d’autres cas, « les formes chroniques sont souvent associées à d’autres troubles, notamment un trouble anxieux sévère ou un trouble addictif ».

Risque suicidaire

• Un risque majeur. La dépression est associée à un risque suicidaire important puisque (6) :

→ 30 à 50 % des tentatives de suicide en France sont secondaires à un EDC ;

→ plus de 80 % des suicidés présentent un épisode dépressif caractérisé au moment du passage à l’acte.

Ainsi, le risque suicidaire doit être pris en compte et réévalué tout au long du traitement.

• Principaux facteurs associés au risque suicidaire.

→ Des facteurs psychosociaux : isolement, précarité, sexe masculin, âge inférieur à 30 ans ou postérieur à 75 ans, perte récente (décès, divorce, perte d’emploi), minorité sexuelle, etc.

→ Des antécédents : tentative de suicide, d’automutilation, antécédent familial de suicide ou de maladie mentale, initiation récente d’un traitement antidépresseur, etc.

→ Des caractéristiques cliniques : dépression ou anxiété sévère, agitation, désespoir, impulsivité, abus de substances psychoactives ou sevrage, maladie somatique invalidante, douleur chronique, etc.

En cours de traitement, la survenue d’idées suicidaires ou de nouveaux symptômes de type insomnie, hyperactivité, irritabilité ou anxiété, justifie un avis spécialisé.

Suivi médical

En France, la dépression est souvent prise en charge par le médecin généraliste seul.

Une consultation psychiatrique est recommandée en cas de risque de suicide ou de préjudice à autrui, de diagnostic difficile, d’efficacité insuffisante du traitement durant 4 à 8 semaines, d’extrême détresse ou de sévère altération du fonctionnement du patient, de troubles psychiatriques associés, de prise de substance(s) psychoactive(s), de contexte familial difficile, ou à la demande du patient.

Son Traitement

Objectif thérapeutique

• Obtenir une rémission complète de l’épisode dépressif caractérisé, avec une disparition des symptômes : « C’est la référence avec l’état antérieur du patient, en termes d’activité et de fonctionnement, qui sert de repère pour l’objectif thérapeutique, sachant que certaines personnes sont plus actives que d’autres », précise le D^r Olivier Doumy ;

• prévenir le risque suicidaire, significatif lors de dépression ;

• aider le patient à repérer des signes de rechute (voir Dico+) par une éducation thérapeutique ;

• prévenir les récidives.

Stratégies thérapeutiques

La Haute autorité de santé (4) recommande d’adapter la stratégie thérapeutique selon l’intensité de l’épisode dépressif caractérisé (EDC).

EDC d’intensité légère

• Critères : au minimum 5 symptômes dépressifs sont présents, dont au moins l’humeur dépressive et/ou la perte d’intérêt ou de plaisir.

Ces symptômes ont un retentissement léger sur le fonctionnement. Rester actif est difficile, mais réalisable avec un effort supplémentaire.

• Stratégie thérapeutique : une psychothérapie de soutien est recommandée en 1re intention, avec le médecin généraliste, un psychiatre, un psychologue clinicien ou un psychothérapeute. Puis, 4 à 8 semaines plus tard :

→ en cas de rémission partielle, la psychothérapie de soutien est poursuivie ;

→ en cas de persistance ou d’aggravation des symptômes, l’EDC est réévalué et le traitement adapté à un épisode d’intensité modérée.

EDC d’intensité modérée

• Critères : 6 ou 7 symptômes d’intensité « légère » à « grave » sont présents, dont l’humeur dépressive et/ou la perte d’intérêt ou de plaisir. Ces symptômes entraînent des difficultés considérables en termes de fonctionnement familial, social et professionnel.

• Stratégie thérapeutique : psychothérapie de soutien ou psychothérapie structurée (cognitivo-comportementale, interpersonnelle, psychodynamique, etc.). Un médicament antidépresseur peut être associé à la psychothérapie.

Après 4 à 8 semaines :

→ en cas de rémission complète, poursuite du traitement antidépresseur et de la psychothérapie pendant 6 mois à 1 an ;

→ en cas de rémission partielle, poursuite de la psychothérapie et posologie de l’anti-dépresseur augmentée ou changement de classe médicamenteuse ;

→ en cas de persistance ou d’aggravation des symptômes, l’intensité de l’EDC est considérée comme sévère.

→ Remarque : dans le cas d’une dépression légère à modérée, certains patients préfèrent un traitement médicamenteux à une psychothérapie qui les mobilise beaucoup et n’est pas toujours simple à mettre en œuvre.

EDC d’intensité sévère

• Critères : plus de 7 symptômes d’intensité sévère sont présents. Ils sont à l’origine d’une souffrance importante et ingérable, et perturbent nettement le fonctionnement social et/ou professionnel.

• Stratégie thérapeutique :

→ prescription d’un antidépresseur et orientation rapide vers un psychiatre ;

→ hospitalisation si besoin.

Après 4 à 8 semaines :

→ en cas de rémission complète, poursuite du traitement antidépresseur et de la psychothérapie pendant 6 mois à 1 an ;

→ en cas de rémission partielle, de persistance ou d’aggravation des symptômes : la prise en charge est reconsidérée et une hospitalisation envisagée.

Dépression chronique

À partir de 3 épisodes dépressifs, il y a un risque élevé de rechutes et de récidives qui seront de plus en plus compliquées à traiter. « Le meilleur moyen de prévenir les rechutes passe par le maintien du traitement antidépresseur à la posologie efficace », souligne le D^r Olivier Doumy.

Pendant longtemps, « la tendance consistant à réduire la dose sur le long terme a entraîné des rechutes ».

Médicaments antidépresseurs

Prescription

• Indication : les antidépresseurs sont utilisés pour les EDC modérés à sévères, et pour les EDC légers si une psychothérapie n’est pas envisageable.

• Mode d’action : ils rééquilibrent le fonctionnement de certains neurotransmetteurs impliqués dans les symptômes de la dépression.

• Posologie : le traitement est débuté à une posologie dite d’instauration, augmentée progressivement par paliers jusqu’à l’obtention d’une efficacité qui détermine la posologie d’entretien (voir encadré).

• Délai d’action : plusieurs semaines. Les effets de l’antidépresseur sont évalués après au moins 2 semaines de traitement à dose efficace. Ces données doivent être expliquées au patient.

• Durée de traitement : le traitement est maintenu entre 6 mois et 1 an après la rémission de l’EDC afin de prévenir les rechutes.

Critères de choix

Il n’existe pas de différence d’efficacité clinique démontrée entre les différents types d’anti-dépresseurs.

• Les ISRS, IRSN et les médicaments classés « autres antidépresseurs » (voir tableau), à l’exception de la tianeptine (Stablon) et de l’agomélatine (Valdoxan), sont recommandés en 1re intention en raison de leur meilleure tolérance.

• Les imipraminiques (tricycliques) ne sont recommandés qu’en 2^e intention en raison d’un risque de toxicité cardiovasculaire.

• La tianeptine (Stablon) et l’agomélatine (Valdoxan) sont prescrits en 3^e intention, face au risque d’abus et de dépendance de la tianeptine et de la toxicité hépatique de l’agomélatine.

• Les Imao ne sont recommandés qu’en dernier recours, en raison de leurs nombreux effets indésirables et interactions médicamenteuses.

5 classes d’antidépresseurs

Plus de 20 substances sont réparties en 5 classes.

• Molécules : voir tableau.

• Mode d’action : inhibition sélective de la recapture de la sérotonine.

• Effets indésirables les plus fréquents : nausées voire vomissements, sécheresse buccale, céphalées qui régressent en poursuivant le traitement, dysfonctionnement sexuel. Risque accru de saignement (prudence sous anticoagulant, aspirine, etc.) et de syndrome sérotoninergique (voir Dico+) favorisé par un surdosage ou une interaction médicamenteuse (certains opioïdes de type tramadol, dextrométorphane, triptans, tryptophane, précurseur de la sérotonine). Risque de syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal du traitement, sauf pour la fluoxétine qui a une demi-vie plus longue. Risque accru d’allongement de l’intervalle QT surtout pour le citalopram et l’escitalopram : la prudence est de mise chez les patients à risque (insuffisance cardiaque congestive, infarctus du myocarde récent, hypokaliémie, etc.).

• Molécules : duloxétine, milnacipran, venlafaxine.

• Mode d’action : inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.

• Effets indésirables : identiques à ceux des ISRS, avec en plus un risque d’augmentation de la pression artérielle, ainsi qu’une hépatotoxicité sous duloxétine, surtout les premiers mois.

Leurs mécanismes pharmacologiques diffèrent.

• Molécules. De 1re intention : miansérine, mirtazapine, vortioxétine. De 3^e intention : tianeptine, agomélatine.

• Mode d’action. Miansérine, mirtazapine et vortioxétine : stimulation des neurotransmissions noradrénergiques et sérotoninergiques. Tianeptine : mal connu. Agomélatine : agoniste mélatoninergique induisant une action de resynchronisation des rythmes circadiens.

• Effets indésirables. Miansérine et mirtazapine : somnolence, sédation, prise de poids liée à l’augmentation de l’appétit, parfois sécheresse buccale, arthralgies, myalgies. Vortioxétine : essentiellement des nausées et autres troubles digestifs (diarrhée, constipation, vomissements), vertiges. Tianeptine : troubles digestifs, vertiges, céphalées essentiellement ; troubles du système nerveux avec insomnies, cauchemars, hallucinations, tremblements, dyskinésies, et en particulier risque de dépendance. Agomélatine : céphalées, nausées, vertiges et principalement atteintes hépatiques imposant un contrôle de la fonction hépatique avant le début du traitement puis régulièrement pendant 6 mois au minimum, ainsi qu’à chaque augmentation de la posologie.

• Législation tianeptine. En raison d’abus et de pharmacodépendance, la durée de prescription est limitée à 28 jours. Prescription en toutes lettres sur une ordonnance sécurisée avec chevauchement interdit, sauf mention du prescripteur. Une copie de l’ordonnance est à conserver pendant 3 ans.

• Mode d’action : inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et action antihistaminergique, anticholinergique et adrénolytique.

• Effets indésirables. Liés à l’action anticholinergique et anti-H1 : constipation, sécheresse buccale, risque de rétention urinaire et de confusion, troubles visuels, chute, sédation, surtout chez les personnes âgées ; agitation, délires, insomnie, convulsion ; prise de poids, troubles de la libido ; toxicité cardiovasculaire avec hypotension orthostatique, tachycardie.

• Molécules. Iproniazide : inhibiteur non sélectif des monoamines oxydases. Moclobémide : inhibiteur sélectif réversible de la monoamine oxydase de type A.

• Mode d’action : inhibition de la dégradation par les monoamines oxydases des monoamines (sérotonine, noradrénaline, dopamine).

• Effets indésirables, qui sont plus marqués avec les Imao non sélectifs : troubles du sommeil, agitation, irritabilité, vertiges, nausées, céphalées, crises hypertensives liées à la consommation d’aliments riches en tyramine (fromages fermentés, bière, etc.).

Le risque d’interactions médicamenteuses est important, particulièrement avec les Imao non sélectifs.

Surveillance

Des consultations régulières sont particulièrement recommandées en début de traitement par un antidépresseur, notamment en fin de 1^re semaine puis en fin de 2^e semaine de traitement, afin de surveiller :

→ un comportement suicidaire ;

→ une agitation ou un autre facteur majorant le risque suicidaire : conflit interpersonnel, alcool, etc. ;

→ des effets indésirables somatiques.

Arrêt du traitement

• Ne doit pas se faire sans accompagnement médical ;

• doit être progressif sur plusieurs semaines ou mois, pour éviter un syndrome de sevrage et prévenir le risque de rechute ;

• est envisagé de préférence dans une période de stabilité affective et sociale pour le patient, pour mieux repérer une éventuelle rechute indépendamment d’autres facteurs perturbateurs ;

• en cas de symptômes de sevrage, un retour temporaire à la posologie précédente peut être nécessaire avant de revenir à la procédure d’arrêt progressif.

Autres médicaments

• En cas d’anxiété, d’agitation ou d’insomnie invalidante, un traitement anxiolytique concomitant, à base de benzodiazépine ou d’apparentés, peut être prescrit au début d’un traitement antidépresseur pour une durée de 2 semaines.

• En l’absence de réponse ou lors d’efficacité insuffisante d’un premier traitement antidépresseur, différentes stratégies thérapeutiques sont à envisager :

→ changement de médicament antidépresseur ;

→ combinaison de 2 médicaments anti-dépresseurs ;

→ potentialisation du traitement antidépresseur par des interventions non médicamenteuses et/ou l’association d’autres médicaments : sels de lithium, hormones thyroïdiennes, antipsychotiques (3).

Les psychothérapies

Psychothérapie de soutien

Réalisée par un médecin généraliste, un psychiatre, un psychologue clinicien ou un psychothérapeute, la psychothérapie de soutien est un accompagnement fondé sur l’empathie, la confiance et une écoute active. Elle favorise le maintien de l’alliance thérapeutique et l’adhésion au traitement (4).

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)

L’objectif de ces thérapies est de remplacer le comportement inadapté par un autre, mieux adapté à la situation problématique (voir « Le modèle cognitif » dans Hypothèses psychopathologiques p.30). Prévoir 3 ou 4 séances réparties sur une période de 3 à 6 mois pour un épisode dépressif caractérisé. Pour une dépression d’intensité modérée à sévère, programmer 2 séances hebdomadaires pendant les 2 à 3 premières semaines de traitement (4).

Les psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique

L’objectif des psychothérapies d’inspiration analytique, ou psychanalyse, est de faire revenir au niveau conscient les conflits et traumatismes enfouis dans l’inconscient qui sont à l’origine des troubles actuels.

Dans les psychothérapies psychodynamiques, l’analyste intervient davantage pour aider la personne à analyser les situations traumatiques du passé ou les difficultés relationnelles.

Prévoir environ 16 à 20 séances réparties sur 4 à 6 mois (4).

La psychothérapie interpersonnelle

Le but est d’amener le patient à comprendre en quoi ses comportements relationnels posent problème dans le contexte actuel : conflits interpersonnels, deuils, changement de statut social, etc. Durée comprise entre 12 et 20 séances réparties sur une période de 3 à 4 mois (4).

Les traitements physiques

L’électroconvulsivothérapie (ECT)

Très efficace contre la dépression, l’électroconvulsivothérapie (ECT), aussi appelée sismo-thérapie, consiste à provoquer une crise d’épilepsie à l’aide d’un courant électrique administré par voie transcrânienne.

Découverte en 1938, cette thérapie a connu un excès de prescriptions dans les années 1940-1950 avant d’être délaissée dans les années 1960-1970 avec le développement des anti-dépresseurs.

Depuis les années 1980-1990, l’ECT a retrouvé une place parmi les traitements de la dépression grâce à un meilleur encadrement éthique et juridique, mais surtout à l’évolution de la technique. Aujourd’hui, un courant bref ou ultra bref pulsé, mieux toléré, est administré sous anesthésie générale et curarisation des patients pour prévenir les secousses musculaires.

• En 1^re intention dans le cadre d’une dépression majeure, lorsque le pronostic vital est engagé : risque suicidaire, altération grave de l’état général, etc.

• En 2^e intention lorsque les traitements médicamenteux ont échoué.

L’ECT a démontré une efficacité à court terme chez 85 à 90 % des patients traités (6). Des séances de consolidation sont parfois nécessaires pour prévenir les rechutes.

• Des troubles immédiats de type état confusionnel, céphalées, nausées, douleurs musculaires disparaissent en quelques minutes à quelques heures après la séance d’ECT.

• Pertes de mémoire et de l’orientation sont possibles. Le plus souvent transitoires, elles peuvent exceptionnellement persister plusieurs mois.

La mortalité est de l’ordre de 1 décès pour 10 000 patients traités ou de 2 décès pour 100 000 séances (6). Elle est comparable à celle liée à l’anesthésie générale pratiquée pour des interventions chirurgicales mineures.

Autres traitements de neurostimulation

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) et la stimulation transcrânienne à courant direct (tDCS) peuvent être des traitements alternatifs ou complémentaires aux antidépresseurs, mais ne se situent pas au même niveau d’efficacité thérapeutique que l’électroconvulsivothérapie.

Hospitalisation

La plupart des formes de dépression peuvent être prises en charge en ambulatoire. Le recours à une hospitalisation est justifié en cas de :

→ risque suicidaire élevé ou mise en danger ;

→ EDC sévère ;

→ caractéristiques mélancoliques marquées par une souffrance morale profonde, un ralentissement moteur majeur, voire un mutisme ;

→ caractéristiques psychotiques telles qu’idées délirantes et/ou hallucinations ;

→ formes résistantes au traitement ;

→ comorbidités complexes : troubles anxieux sévères, troubles addictifs, etc. ;

→ troubles non psychiatriques avec altération de l’état général, en particulier en cas d’isolement ou de soutien socio-familial faible.

Conseils aux patients

Observance

Quelques conseils permettent de mieux gérer les effets indésirables les plus fréquents et de maintenir une bonne observance du traitement.

• En cas d’effets secondaires. Rappeler qu’ils ne sont généralement pas graves et que beaucoup d’entre eux régressent dès les premières semaines de traitement. La variété des anti-dépresseurs disponibles permet au médecin de changer de molécule en cas d’inefficacité, mais aussi d’intolérance chez le patient.

• En cas de sècheresse buccale. Boire souvent un peu d’eau, prendre des gommes ou des bonbons sans sucre pour stimuler la salivation, sucer de la glace, utiliser un spray de salive artificielle, maintenir une bonne hygiène dentaire, éviter le café et l’alcool. Éviter ou cesser de fumer.

• En cas de somnolence. Avertir le médecin qui peut modifier les horaires de prise dans la journée. Éviter, ou faire preuve de prudence, dans les activités qui nécessitent de la vigilance comme la conduite automobile.

• En cas d’insomnie. Éviter les siestes pendant la journée. Adopter une routine pour l’heure du coucher et du lever. Pratiquer si possible une activité physique adaptée aux capacités (marche), mais pas après 19 h car cela pourrait retarder l’endormissement. Dormir dans un endroit calme à la température pas trop élevée, environ 20 °C. Éviter les excitants le soir (café, thé, vitamine C, cola), ainsi que l’alcool et les repas trop copieux. Favoriser des activités relaxantes comme la lecture, les tisanes et un bain tiède au moins 2 heures avant le coucher.

• En cas de nausées et vomissements. Prendre de préférence le médicament au milieu d’un repas. Privilégier des repas moins copieux en mangeant plus fréquemment dans la journée. Limiter les aliments gras, sucrés et épicés, ainsi que l’alcool. Bien s’hydrater en buvant un peu plus d’eau si besoin. Conseiller un antinauséeux naturel ou homéopathique.

• En cas de constipation. Pratiquer si possible une activité physique. Consommer des fibres : fruits crus, légumes verts. Bien s’hydrater en buvant un peu plus d’eau si besoin. Aller à la selle à heure régulière sans retarder cette étape. Utiliser un laxatif doux tel que Macrogol ou autre. Contacter le médecin en cas de douleurs abdominales.

• Prise de poids. Ne pas arrêter le traitement antidépresseur. Pratiquer si possible une activité physique. Manger des crudités avant le repas pour diminuer le volume de ce dernier. Limiter les aliments gras et sucrés. Prendre conseil auprès d’un(e) nutritionniste.

• En cas de troubles sexuels ou de diminution du désir, ne pas arrêter l’antidépresseur, mais signaler cet effet au médecin car des solutions existent.

Automédication

• Rappeler que le millepertuis n’est pas un traitement pour les EDC, y compris d’intensité légère, même s’il est parfois utilisé en cas de « manifestations dépressives » légères et provisoires (7).

Le millepertuis interagit avec de très nombreux médicaments, dont certains antidépresseurs, il ne doit pas être pris à la légère.

• Pas de millepertuis (8) sous antirétroviraux VIH, antidépresseurs ISRS ou pilule, au risque de diminuer leur efficacité et plus généralement, à éviter lorsqu’on prend un médicament.

• Ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis chez les patients recevant un traitement médicamenteux sans avis médical. Cette interruption peut augmenter les concentrations plasmatiques des médicaments et se révéler dangereuse, notamment pour ceux à faible marge thérapeutique tels que la digoxine, la ciclosporine, la théophylline, ou les antivitamines K (7).

• Inciter à consulter un médecin toute personne qui veut prendre du millepertuis. Il pourra dépister un éventuel épisode dépressif et évaluer l’intérêt de prendre du millepertuis ou un antidépresseur plus facile à gérer.

• Attention aux compléments alimentaires antistress avec du L-tryptophane ou du griffonia susceptibles d’interférer avec les antidépresseurs.

Vie quotidienne

• L’activité physique est bénéfique si la personne dépressive se mobilise dans les limites de ses capacités et pas au-delà.

Conseiller aux proches d’éviter de trop vouloir la stimuler, en l’invitant par exemple à venir marcher avec eux. Si la promenade dure 2 heures, c’est trop et c’est délétère pour le patient qui n’a pas beaucoup de ressources.

• Le travail. Un arrêt de travail peut être justifié, particulièrement en début de traitement, pour plusieurs raisons :

→ les symptômes de la dépression peuvent altérer significativement l’initiative, la concentration, la mémoire, ainsi que les relations avec les interlocuteurs ;

→ en cas de prescription d’un médicament anxiolytique, celui-ci peut engendrer une somnolence, des troubles de l’équilibre et de la mémoire, notamment s’il s’agit d’une benzo-diazépine ;

→ un travail stressant, soumis à beaucoup de pression, peut aggraver un état dépressif, voire favoriser une récidive de la maladie. Dans ce cas, conseiller au patient de s’adresser à la médecine du travail pour envisager une reprise plus adaptée si c’est possible.

• L’entourage. Inciter le parent ou le conjoint qui manifeste un épuisement à prendre rendezvous avec le médecin qui traite la dépression. L’entourage qui se retrouve en quelque sorte en position d’aidant peut aussi avoir besoin d’aide, d’autant plus si la dépression s’installe dans le temps. Le médecin pourra alors les informer sur la maladie de leur proche, son traitement et son évolution, et les conseiller pour un éventuel soutien. Dans ce cadre, il est aussi possible de contacter une association (voir En savoir+).

(1) « Épisode dépressif caractérisé de l’adulte », fiche de l’Assurance maladie, novembre 2018.

(2) Classification statistique internationale des maladies de l’OMS (CIM) et Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux de l’Association américaine de psychiatrie (DSM).

(3) « Référentiel de psychiatrie et addictologie », collection L’Officiel ECN, Presses universitaires François-Rabelais, 2016.

(4) « Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours », HAS, octobre 2017.

(5) 5^e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. DSM pour Diagnostic and statistical manual of mental disorders.

(6) « Électroconvulsivothérapie (ECT) », Psycom, mai 2015.

(7) « La dépression : en savoir plus pour en sortir », guide de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes).

(8) « Risques liés à l’utilisation du millepertuis », ANSM, mars 2000.

Avec l’aimable participation du D^r Olivier Doumy, psychiatre au Centre de référence des pathologies anxieuses et de la dépression (Cerpad) du centre hospitalier Charles-Perrens à Bordeaux.

Info +

→ La dépression dans le monde.

Première cause mondiale de morbidité et d’incapacité, la dépression concernerait plus de 300 millions de personnes (Organisation mondiale de la santé, 2017).

Dico +

→ Épisode maniaque : élévation de l’humeur disproportionnée au vu de la situation, qui va d’une jovialité insouciante à une agitation pratiquement incontrôlable. L’augmentation de l’estime de soi est fréquente, accompagnée d’idées de grandeur et de surestimation de ses capacités.

→ Épisode hypomaniaque : élévation légère, mais persistante, de l’humeur, de l’énergie et de l’activité. Moins intense que celle observée lors d’une manie, cette excitation n’entrave pas forcément les activités habituelles.

Info +

→ Les électrochocs

L’image « barbare » des électrochocs de l’époque du roman de Ken Kesey Vol au-dessus d’un nid de coucou, paru en 1962, et son adaptation au cinéma par Milos Forman en 1975, a largement contribué à la réticence envers l’électroconvulsivothérapie.

Mal-être ou dépression ?

→ La frontière entre déprime, mal-être et dépression est souvent floue dans le langage courant. Des sentiments normaux de tristesse, de découragement ou de lassitude éprouvés face aux difficultés de la vie peuvent, à tort, être qualifiés de dépression. « L’amalgame entre mal-être et dépression est fréquent », observe le D^r Olivier Doumy, psychiatre au centre hospitalier Charles-Perrens à Bordeaux (33). « Or, la dépression est un épisode avec un début qui, même s’il peut être insidieux, marque un changement d’état chez la personne concernée. Elle diffère du mal-être observé chez une personne atteinte d’une souffrance existentielle au long cours sur laquelle les antidépresseurs n’auront pas d’efficacité. »

Dico +

→ Rémission : lorsque le traitement permet une disparition progressive des symptômes dépressifs, le patient est en rémission.

→ La guérison est obtenue lorsque les symptômes ont complètement disparu depuis plus de 6 mois.

→ Une rechute désigne une aggravation de la maladie pendant la rémission.

→ Une récidive correspond à un nouvel épisode dépressif après la guérison.

Dico +

→ Syndrome sérotoninergique : apparition brutale ou séquentielle d’un ensemble de symptômes psychiques (agitation, confusion, voire coma), végétatifs (tachycardie, hypotension ou hypertension, sueurs, frissons, hyperthermie), digestifs (diarrhée) et/ou moteurs (tremblements, rigidité, hyperactivité).

Avis du spé

Des antidépresseurs à la bonne personne, à la bonne posologie

D^r Olivier Doumy, psychiatre au Centre de référence des pathologies anxieuses et de la dépression (Cerpad) du centre hospitalier Charles-Perrens à Bordeaux (Gironde).

Les antidépresseurs ont un intérêt démontré en cas de dépression modérée à sévère. Ils doivent être prescrits à la bonne personne et à la bonne posologie. Ils sont parfois prescrits à des personnes qui ont des symptômes dépressifs, mais pas forcément une dépression caractérisée. Dans ce cas, ils n’apportent rien. Dans d’autres cas, les posologies prescrites peuvent être insuffisantes. La dose efficace est atteinte lorsque le patient retrouve son fonctionnement antérieur à l’épisode dépressif. Pour atteindre cette efficacité, il ne faut pas hésiter à augmenter progressivement les doses, si besoin jusqu’à la posologie maximale recommandée par l’AMM.

En savoir +

→ Associations

France dépression.

Écoute téléphonique, du lundi au vendredi, de 14 h 30 à 17 h au 07 84 96 88 28 ; info@francedepression.org.

Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam).

Formulaire de contact et coordonnées des délégations régionales ou départementales sur www.unafam.org.

SOS Dépression.

Ligne d’écoute au 08 92 70 16 38 et sur www.sosdepression.org

En savoir +

→ Documents

« Épisode dépressif caractérisé de l’adulte », Haute autorité de santé, octobre 2017.

« La dépression : en savoir plus pour s’en sortir », Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (ex-Inpes, aujourd’hui Santé publique France), octobre 2017.

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ La dépression peut se manifester sous la forme d’un épisode dépressif caractérisé (EDC) isolé, de plusieurs EDC récurrents, ou devenir chronique.

→ Une humeur dépressive et/ou une perte de l’intérêt ou du plaisir, pour toutes ou presque toutes les activités, presque tous les jours pendant au moins 2 semaines, sont des signes évocateurs d’une dépression.

→ Certains symptômes, moins caractéristiques chez l’adulte plus jeune, peuvent suggérer un EDC chez une personne âgée chez laquelle les symptômes somatiques ont tendance à dominer l’humeur triste et le sentiment de culpabilité.

SUR LE TRAITEMENT

→ L’objectif du traitement est la rémission complète de l’épisode dépressif, avec une disparition des symptômes et un retour à l’état antérieur du patient en termes d’activité et de fonctionnement.

→ Le traitement médicamenteux repose sur la prescription d’un antidépresseur. 2 molécules peuvent être associées en cas d’absence de réponse au traitement.

→ Il n’y pas de différence d’efficacité clinique démontrée entre les différents types d’antidépresseurs.

→ L’arrêt d’un antidépresseur doit être progressif et ne doit pas se faire sans accompagnement médical.

→ L’action de l’antidépresseur peut être potentialisée par l’association avec d’autres médicaments comme les sels de lithium, les hormones thyroïdiennes ou les antipsychotiques.

SUR LE PATIENT

→ L’activité physique est bénéfique si elle est pratiquée selon les capacités physique et psychologique du patient.

→ Un arrêt de travail peut être justifié, ainsi qu’un aménagement de poste à la reprise du travail.

→ Une dépression a un impact sur la vie familiale et sociale, encore plus lorsque la durée et l’intensité des symptômes sont importantes. Les proches peuvent avoir à leur tour besoin d’informations sur la maladie et/ou de soutien pour accepter le comportement dépressif d’un parent ou d’un ami.