la coqueluche

Épidémiologie

La coqueluche est une maladie infectieuse et fortement contagieuse. En France, depuis l’introduction de la vaccination généralisée il y a 40 ans chez les nourrissons et jeunes enfants, les cas ont chuté de manière spectaculaire. Mais, le profil des malades a changé : quasi absente dans la tranche d’âge typique (6 mois à 10 ans), la maladie apparaît chez le jeune adulte qui contamine les nourrissons de moins de 3 mois.

Une maladie qui tue encore

Difficilement diagnostiquée, souvent confondue avec une rhinopharyngite, la coqueluche est une maladie potentiellement mortelle chez le nourrisson : si le nombre moyen de décès par an se compte aujourd’hui sur les doigts d’une main, ils surviennent dans 9 cas sur 10 chez l’enfant de moins de 1 an. Une fois sur deux, ils sont contaminés par leur entourage direct (parents et fratrie). La coqueluche reste la troisième cause de décès provoqués par une bactérie (tous âges confondus) et la première chez les nourrissons de moins de 2 mois.

Un réseau de surveillance

Abandonnée depuis 1986, la surveillance de la coqueluche en France a repris en 1993 par crainte d’une recrudescence comme observée aux États-Unis. Le CNR (centre national de référence) de l’Institut Pasteur regroupe les souches envoyées par les laboratoires, tandis que l’évolution des cas graves et de l’impact des changements vaccinaux est évaluée par le réseau sentinelle hospitalier RENACOQ. Bien qu’un cas isolé ne soit pas à déclaration obligatoire, il nécessite une éviction des collectivités et une surveillance des sujets en contact.

Stratégie de traitements

Le traitement curatif repose sur une antibiothérapie. L’hospitalisation des nouveau-nés est fortement recommandée. Le traitement prophylactique a deux objectifs :

– éviter de contracter la maladie : vaccination et rappels systématiques qui renforcent la couverture vaccinale ;

– éviter de transmettre la maladie : isolement des malades, isolement et chimioprophyllaxie éventuels des sujets au contact d’un malade.

Traitement curatif

Antibiotiques

L’influence des antibiotiques sur l’évolution de la maladie (durée et intensité des quintes de toux) n’est pas démontrée. En revanche, ils permettent d’éliminer la présence de bactéries dans les sécrétions en quelques jours de traitement et sont donc indiqués dans les trois premières semaines d’évolution afin de diminuer le risque de contagion.

• Macrolides. Indications : longtemps traitement de référence, l’érythromycine est aujourd’hui remplacée dans les recommandations par la clarythromycine et l’azithromycine qui présentent l’avantage de traitements plus courts (respectivement 7 et 3 jours contre 14 jours) et sont mieux tolérées. La josamycine, antibiotique pédiatrique classique, peut également être utilisée. Contre-indications : insuffisance hépatique sévère, allaitement (passage dans le lait, irritabilité et diarrhée de l’enfant). Précautions : mentionner les traitements en cours (antimigraineux, cardiaques…) lors de la consultation médicale. Les interactions médicamenteuses, fréquentes avec les macrolides (voir tableau) sont potentiellement graves : risque d’ergotisme et de troubles du rythme ventriculaires graves à titre de torsade de pointe et risques de surdosages ou d’augmentation des effets secondaires par inhibition du métabolisme hépatique de certains médicaments. Par ailleurs, stopper le traitement en cas de diarrhée importante : risque de colite pseudo-membraneuse caractéristique de nombreux antibiotiques. Enfin, avec la clarythromycine et l’azithromycine, des cas d’acouphènes et d’hypoacousie ont été rapportés à forte dose : un audiogramme pourra être demandé par le prescripteur.

• Cotrimoxazole. Indications : on utilise le cotrimoxazole (triméthoprime/sulfaméthoxazole) en cas d’intolérance aux macrolides. Contre-indications : antécédents d’hypersensibilité aux sulfamides, atteinte hépatique sévère, prématurés et nouveau-nés, allaitement si le nouveau-né a moins d’un mois. Précautions : arrêter immédiatement le traitement en cas de manifestations cutanées ; boire suffisamment afin de prévenir la formation de cristaux urinaires ; en raison du risque d’accidents hématologiques, un suivi est parfois nécessaire, en particulier chez le sujet ayant une carence préexistante en folates (sujet âgé, grossesse, alcoolisme, insuffisance hépatique chronique, dénutrition, malabsorption chronique).

Autres médicaments

Les autres traitements parfois prescrits (antitussifs, corticoïdes, fluidifiants…) n’ont pas fait preuve de leur efficacité dans la coqueluche.

Hospitalisation

Quasi systématique pour les nourrissons de moins de 6 mois, l’hospitalisation permet une surveillance cardiorespiratoire pendant la phase aiguë. Des méthodes de nursing (aspirations régulières, position surélevée, fractionnement des repas voir gavage, oxygénothérapie…) sont mises en place pour éviter ou bien pour limiter les complications.

Traitement préventif

Antibiotiques

L’isolement permet d’éviter les cas secondaires dans les milieux à risque : famille, haltes-garderies, crèches, assistantes maternelles, hôpitaux, écoles et collectivités.

• Malade confirmé : éviction des collectivités ou milieu professionnel fixée à 3 semaines après le début de la toux ou 5 jours après le début des antibiotiques (3 jours s’il s’agit d’un traitement à l’azithromycine). À la maison, éviter les contacts avec les nourrissons n’ayant pas reçu les trois injections de vaccin et ceux de plus de 16 mois qui n’auraient pas reçu les quatre doses au total.

• Sujet au contact : si le sujet ne manifeste aucun symptôme, on recommande une surveillance sans éviction et une consultation médicale immédiate en cas de toux dans les 21 jours suivants. S’il manifeste des symptômes : on indique un isolement tant que le diagnostic n’est pas infirmé ou pendant cinq jours après le début de l’antibioprophylaxie.

• Femme enceinte : à partir de la trentième semaine et jusqu’à la fin de la grossesse, éviter le retour dans la collectivité où le ou les cas ont été déclarés ou suspectés.

• Cas multiples (au moins deux) : ils sont notifiés au médecin inspecteur de Santé public qui définira les mesures d’évictions, y compris des personnes exposées non symptomatiques, en fonction du risque de transmission à un enfant en bas âge et de la susceptibilité individuelle.

Antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie vise à éviter la transmission du germe à un sujet ayant eu ou ayant un contact avec un malade. Elle est indiquée chez :

– les nourrissons non ou incomplètement vaccinés,

– les patients souffrant de maladies respiratoires chroniques comme l’asthme,

– les adultes exposés qui sont en contact avec nourrissons ou enfants non ou mal vaccinés,

– les enseignants au contact d’un cas dans une section ou une classe,

– les personnels de crèche et d’établissement d’enfants handicapés en contact avec un cas,

– les femmes enceintes.

Dans les cas multiples, selon les directives du médecin inspecteur de Santé publique, l’antibioprophyllaxie peut-être étendue à tous les sujets à risque (membres de la famille, sujets atteints de maladies respiratoires chroniques comme l’asthme, ensemble des nourrissons d’une crèche ou des enfants d’une classe…). Bien qu’elles soient hors AMM, les règles d’utilisation recommandées dans les textes de référence sont identiques à celles du traitement curatif. Les macrolides utilisés en curatif peuvent l’être en préventif, ils doivent être administrés le plus tôt possible après le contact et, au maximum, 21 jours après. En cas de contre-indications aux autres macrolides, le cotrimoxazole peut-être utilisé sans que son efficacité soit démontrée.

Vaccination

La vaccination reste le moyen le plus sûr d’éviter de contracter la maladie. 92 % des enfants français sont vaccinés. Parallèlement, les objectifs actuels sont de généraliser les rappels chez l’adolescent pour prolonger l’immunité et chez les parents et futurs parents pour limiter la transmission aux nourrissons.

• Vaccins disponibles. Seuls les vaccins acellulaires composés d’un ou plusieurs antigènes purifiés (toxine pertussique, protéines bactériennes) sont encore disponibles en France sous forme combinée à d’autres vaccins. Diphtérique, tétanique, poliomyélitique inactivé (vaccin tétravalent) : InfanrixTetra et Tetravac-acellulaire sont destinés aux enfants. Repevax et Boostrixtetra sont destinés surtout aux adultes, en raison du dosage du vaccin diphtérique adapté aux adultes. DTP + Hæmophilus influenzæ de type b (vaccin pentavalent destiné aux enfants) : Infanrix Quinta et Pentavac. DTP Hb + Hépatite B (vaccins hexavalent destinés aux enfants) : Infanrix Hexa.

• Population à vacciner. Enfants : la primo vaccination est recommandée à partir de deux mois, avec trois injections de vaccin à un mois d’intervalle. Le rappel à 16-18 mois est primordial pour obtenir une immunité optimale. Un deuxième rappel a été introduit en 1998 entre 11 et 13 ans. Jeunes adultes : recommandée pour tous les adultes susceptibles de devenir parents et à l’occasion d’une grossesse : le père pendant la grossesse, et la mère le plus tôt possible après l’accouchement (stratégie vaccinale dite du cocooning). Le vaccin coquelucheux seul n’existe pas. Il est toujours associé au vaccin contre la diphtérie et la polio. Le rappel DTP se fait normalement tous les 10 ans. Malgré tout, si un adulte doit se faire vacciner, il peut le faire en utilisant le vaccin tétravalent dTP coq, réduisant ainsi le délai de rappel, à condition que la dernière vaccination dTP date de plus de deux ans. Professionnels : indiquée pour les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccins coquelucheux (maternité, néonatologie et pédiatrie) et les étudiants des filières médicales ou paramédicales.

• Effets secondaires : rougeur, prurit, induration au site d’injection, fièvre, anorexie, nausées, vomissements, irritabilité, somnolence, céphalées. Rarement : épisodes d’hypotonie-hyporéactivité ou de convulsion-réactions allergiques : éruptions cutanées, réaction anaphylactique.

• Précautions : la prescription systématique d’antipyrétiques après vaccination et pendant 48 heures permet de limiter la fièvre et le risque de convulsions associées.

• Contre-indications : hypersensibilité à l’un des composants du vaccin, encéphalopathies évolutives convulsivantes ou non, d’étiologie inconnue, de forte réaction dans les 48 heures suivant une injection vaccinale antérieure.

Hygiène de vie

Nutrition

Toux et vomissements peuvent provoquer une dénutrition chez les plus faibles : pour la prévenir, assurer un apport alimentaire suffisant, penser si besoin aux suppléments énergétiques et fractionner les repas qui seront mieux tolérés.

Mieux respirer

Aérer les pièces du domicile une à deux fois par jour. Maintenir une atmosphère ni trop sèche, ni trop chaude (19 °C environ) et éviter les changements brusques de température. Humidifier l’air ambiant (récipient d’eau sur les radiateurs et/ou humidificateur).

Supprimer le tabac (actif et passif) et tous les polluants aériens en général. Favoriser l’évacuation bronchique : s’asseoir en cas de quintes de toux, boire abondamment. Un recours à la kinésithérapie respiratoire peut être envisagé. Penser à se relaxer, l’angoisse pouvant majorer la gravité des quintes de toux, surtout nocturnes.

Hygiène

Se laver les mains après avoir touché des aliments ou des objets potentiellement contaminés. Porter un masque si besoin pour éviter les projections à l’entourage. Tousser ou éternuer à l’écart.

Dépistage

En cas de toux coqueluche dans son entourage, penser à surveiller ses symptômes et consulter au moindre doute (toux dans les trois semaines après le contage) et en profiter pour mettre à jour sa vaccination et celle de ses proches. •

Comment faire le diagnostic ?

Clinique

La toux quinteuse, caractéristique qui ne s’améliore pas, voire qui s’aggrave, et la notion de contact avec un sujet malade dans les 10 ou 20 jours précédents permettent de poser le diagnostic.

Biologique

Les analyses biologiques permettent de confirmer le diagnostic et de suivre la circulation des bactéries en France.

PCR (Polymerase Chain Réaction) : détermination de l’ADN bactérien à partir de l’aspiration nasopharyngée. C’est la méthode de référence actuelle chez un patient qui tousse depuis moins de 3 semaines. Avantages : sensibilité extrême et rapidité (1 à 2 jours). Inconvénients : prix élevé non remboursé par la sécurité sociale.

Culture : mise en culture d’un prélèvement nasopharyngé. Inconvénients : délais de résultats longs (5 jours). Elle doit néanmoins être pratiquée pour connaître les souches qui circulent.

Sérologie : recherche des anticorps sur deux sérums prélevés à 3 ou 4 semaines d’intervalle. Avantage : permet un diagnostic chez l’adulte et l’adolescent quand on a passé les délais de la PCR ou de la culture. Inconvénients : techniques de dosage type Elisa réalisées dans quelques laboratoires de référence seulement (pas de test commercialisé validé), ininterprétable dans les trois ans qui suivent la vaccination (les anticorps naturels ne pouvant être différenciés des anticorps acquis), donc chez les enfants de moins de 5 ans.