La contraception hormonale régulière

Un peu de physiologie

Cycle menstrueli

Définition

Le cycle menstruel désigne l’ensemble des phénomènes physiologiques préparant à une éventuelle grossesse. Il se met en place à la puberté, où, de façon cyclique, un petit groupe de follicules (voir Dico+) ovariens se différencie puis libère dans l’utérus un ovocyte (voir Dico+) qui, si la rencontre a lieu, peut être fécondé par un spermatozoïde. En parallèle, la muqueuse utérine se prépare à recevoir l’ovocyte fécondé pour la nidation (voir Dico+). Le cycle est orchestré par les sécrétions hormonales locales et centrales.

Rythme

Le cycle menstruel débute le premier jour des règles et se termine le premier jour des règles suivantes, avec une durée moyenne de 28 jours (+/- quelques jours selon les femmes et les cycles). Il se répète en moyenne 400 fois dans la vie d’une femme en âge de procréer. L’éventualité d’une grossesse concerne toutes les femmes, de la première ovulation précédant les premières règles, à la ménopause avérée.

Deux phases successives

Elle est en moyenne de quatorze jours. Chaque femme naît avec un stock de follicules dits « primaires » dans chacun de ses ovaires.

Sous l’influence de l’hormone FSH, dite hormone folliculostimulante, sécrétée par l’hypophyse, un groupe de ces follicules entame sa différenciation dans un ovaire. Les ovaires produisent des œstrogènes, dont le principal est l’estradiol, qui favorisent la maturation des follicules, interviennent dans l’épaississement de l’endomètre (voir Dico+), une condition nécessaire à la nidation, et la production d’une glaire cervicale fluide propice au passage des spermatozoïdes. À la fin de cette phase, seul un, voire deux, de ces follicules arrive à maturité. Il est appelé follicule dominant, dit de « De Graaf ».

L’hypothalamus libère alors la Gn-RH (gonadotropin-releasing hormone), qui déclenche la libération soudaine de LH (hormone lutéinisante) hypophysaire. Environ 35 heures après ce pic de LH, le follicule dominant se rompt et libère l’ovocyte. Cette libération s’appelle l’ovulation. Elle intervient en moyenne au 14e jour du cycle, mais elle peut avoir lieu plus tôt ou plus tard. L’ovocyte progresse alors via la trompe de Fallope vers l’utérus, où il est fécondable pendant 24 heures en moyenne.

Elle dure en moyenne quatorze jours.

Le follicule libéré de son ovocyte se transforme en corps jaune. Cette structure cellulaire produit des hormones, en particulier la progestérone, dont le taux croissant maintient la muqueuse utérine épaisse en vue d’une éventuelle nidation.

S’il n’y a pas eu fécondation et nidation, les taux de progestérone et d’œstrogènes chutent vers le 23e jour. Le corps jaune, lui, se sclérose. La paroi supérieure de la muqueuse utérine dégénère et s’évacue par le vagin sous forme de saignements, ou règles. Quant à la production de FSH et de LH, elle recommence alors, et le recrutement d’autres follicules débute pour le cycle suivant.

Contrôle hormonali

Chef d’orchestre central

L’hypothalamus et l’hypophyse contrôlent les sécrétions hormonales du cycle. On parle de l’axe hypothalamo-hypophysaire car ils fonctionnent en tandem par production de gonadotrophines (voir Dico+).

L’hypophyse fabrique les hormones FSH (follicle-stimulating hormone) et LH (luteinizing hormone), elles-mêmes régulées par l’hypothalamus via la sécrétion de Gn-RH (gonadotropinreleasing hormone).

Rétrocontrôle périphérique

Cet axe central hypothalamo-hypophysaire est lui-même soumis au contrôle des hormones périphériques, œstrogènes et progestérone notamment, qui jouent un rôle de rétrocontrôle selon les moments du cycle. Soit un rétrocontrôle positif, c’est-à-dire qu’elles agissent en stimulant cet axe, soit négatif en l’inhibant.

Contraception hormonale

Définition

La contraception hormonale régulière repose sur l’administration, continue ou non, d’hormones œstrogéniques et/ou progestatives. On distingue les œstroprogestatifs (OP), dits encore contraceptifs hormonaux combinés (CHC) car ils associent les deux types d’hormones, et les progestatifs seuls.

Mode d’action

(voir infographie p. 31) En apportant des quantités constantes d’œstrogènes et/ou de progestatif, les contraceptifs hormonaux modifient le cycle hormonal naturel.

Trois niveaux d’action possibles

Blocage de l’ovulation par rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire. L’apport d’hormones exogènes provoque par rétro-contrôle une diminution de la synthèse des gonadotrophines de l’axe hypothalamohypophysaire. Le pic d’hormone lutéinisante (LH) n’a pas lieu, l’ovulation est bloquée. C’est ce qu’on appelle l’effet anti-gonadotrope des contraceptifs.

Atrophie de l’endomètre. La muqueuse devient impropre à la nidation.

Épaississement de la glaire cervicale. Elle devient moins perméable aux spermatozoïdes.

Plus ou moins associés

Les contraceptifs œstroprogestatifs, par leurs effets combinés, agissent sur les trois niveaux.

Les progestatifs ont une action sur l’endomètre et la glaire. Leur activité antigonadotrope est inconstante, plus ou moins importante selon le dosage et le type de molécule.

Classification

OEstroprogestatifs (OP)

L’œstrogène majoritairement utilisé est une molécule de synthèse, l’éthinylestradiol (EE). Certains contraceptifs contiennent de l’œstrogène naturel, le 17-bêta-estradiol, et l’un de ses sels, le valérate d’estradiol, destiné à diminuer les risques vasculaires œstrogéniques, mais cet avantage n’est pas prouvé.

Plusieurs molécules. Le progestatif associé appartient à un groupe disparate de molécules de synthèse dérivées de la testostérone ou de la progestérone. Le mode d’action progestatif est leur socle commun, mais leur profil pharmacologique varie selon leur structure, notamment leur affinité pour les récepteurs à la progestérone, qui définit l’effet plus ou moins anti-gonadotrope, mais aussi aux récepteurs aux androgènes, qui définit leur profil d’effets indésirables. Les générations successives de progestatifs ont été développées pour obtenir un effet antigonadotrope supérieur, ce qui permet de diminuer la dose d’œstrogènes associés afin de limiter notamment leurs effets indésirables vasculaires, avec des effets indésirables androgéniques moindres (voir Dico+). Néanmoins, peu de preuves attestent de l’intérêt clinique des générations les plus récentes, tandis que leur surrisque vasculaire est avéré (voir encadré p.33).(1)

Quatre générations. Le type de progestatif associé détermine les générations d’OP.

1re génération, à base de noréthistérone : elle n’est plus commercialisée en contraception en raison d’effets androgéniques marqués.

2e génération, à base de norgestrel ou de lévonorgestrel.

3e génération, à base de désogestrel, gestodène ou norgestimate.

Autres dits de « 4e génération », à base de chlormadinone, drospirénone, diénogest ou nomégestrol, qui sont anti-androgéniques et, pour la drospirénone, modérément antiminéralocorticoïdes (voir Info+ p.33).

Progestatifs seuls

Ils contiennent un progestatif seul, le plus souvent de 2e ou 3e génération. Selon le dosage, on distingue les macro- et les micro-progestatifs mais par voie orale, seuls les microprogestatifs faiblement dosés disposent d’une AMM en contraception. À savoir : les macroprogestatifs oraux (Lutéran, Lutényl…) sont indiqués dans le traitement de pathologies comme les troubles ovulatoires, les mastodynies, les dysménorrhées… même s’ils peuvent avoir un effet contraceptif dans ce cadre.

Efficacité

Les méthodes hormonales sont considérées comme très efficaces par l’OMS (2), c’est-à-dire avec un indice de Pearl inférieur à 1. L’indice de Pearl est le taux de grossesse en pourcentage au cours de la première année d’utilisation. Il est de 0,05 pour l’implant, de 0,2 pour le DIU hormonal et de 0,3 pour les autres méthodes, pilules, anneau, patch. Néanmoins, ces chiffres s’entendent en utilisation « correcte et régulière », sans prendre en compte les erreurs de manipulation de l’utilisatrice. En utilisation « courante », le taux constaté passe à 9 pour les pilules, le patch et l’anneau vaginal. Pour mémoire, le taux de grossesse au cours d’une année hors contraception est de 85%.

Toutes les méthodes hormonales sont réversibles sans altérer la fertilité. Si l’ovulation est bloquée, elle peut reprendre immédiatement. Il est possible de tomber enceinte suite à un oubli de pilule, ou l’ovulation peut prendre quelques semaines. À savoir : le retour à la fertilité peut être différé de trois à douze mois pour la médroxyprogestérone intramusculaire.

Stratégie thérapeutique

Objectif

L’objectif d’une contraception hormonale régulière est d’être efficace, bien acceptée par l’utilisatrice, en limitant le risque d’effets indésirables.

Choix

Il tient surtout compte des contre-indications (voir encadré p.37), des facteurs de risque cardiovasculaires et des préférences de la femme. Il évolue avec l’âge et les situations de vie.

Première intention.

Les OP sont souvent prescrits pour leur bonne tolérance et leurs éventuels bénéfices additionnels contre l’acné, la pilosité, les dysménorrhées…, mais un progestatif seul est également possible.

Pour réduire le risque d’accidents thromboemboliques,

l’ANSM recommande de privilégier les contraceptifs oraux combinés (COC) contenant du lévonorgestrel associé avec la plus faible dose d’estrogènes (20 ìg).(3)

À noter : les COC avec norgestimate (3e génération) ont montré un surrisque équivalent à celui du lévonorgestrel et peuvent être utilisés en première intention.(4)

Deuxième intention.

Les pilules de 3e génération contenant du désogestrel ou du gestodène et de 4e génération. L’anneau vaginal OP avec surrisque thromboembolique au moins équivalent à celui des pilules de 2e génération, et le patch OP avec surrisque jusqu’à deux fois supérieur.

Quels sont ces facteurs de risque ? Antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse ou artérielle (voir Dico+), thrombophilie biologique connue, immobilisation prolongée, obésité, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, tabagisme ou migraine.

Choix.

Première intention. Les progestatifs seuls sont recommandés, en pilule ou DIU.

Deuxième intention. La Haute Autorité de santé situe l’implant progestatif en deuxième intention après les pilules et le DIU. Chez les femmes de plus de 35 ans, en l’absence d’autres risques cardiovasculaires, la prescription d’un OP reste possible, avec réévaluation régulière du risque.

En troisième intention uniquement. La médroxyprogestérone en intramusculaire pouvant entraîner à long terme une perte de densité minérale osseuse à tout âge, elle doit être réservée en principe aux cas où il n’est pas possible d’utiliser d’autres méthodes contraceptives.

Adolescentes : le recours à toutes les méthodes est possible, y compris les DIU, dont l’usage doit néanmoins être considéré avec précaution en raison des difficultés de pose. « Il y a aussi parfois des réticences, voire un refus vis-à-vis de l’examen pelvien », précise Françoise Tourmen, gynécologue et ancienne responsable d’un centre de planification à Nantes (44).

Post-partum : chez la femme qui allaite, les OP ne sont pas recommandés dans les six mois suivant l’accouchement. Les progestatifs seuls peuvent s’utiliser à partir de 21 jours après l’accouchement, « mais certains les prescrivent dès la sortie de maternité », ajoute Françoise Tourmen. Chez la femme qui n’allaite pas, les OP sont utilisables à partir de 42 jours après l’accouchement ou, selon l’OMS, à partir de 21 jours en l’absence de facteur de risque thromboembolique veineux. Les progestatifs seuls sont aussi utilisables à partir de 21 jours. Le DIU ne doit, lui, être posé qu’après involution complète de l’utérus.

Après une IVG chirurgicale ou médicamenteuse : les OP et progestatifs seuls sont utilisables immédiatement après.

Acné : COC de 2e génération à base de lévonorgestrel en première intention ou, en deuxième intention, du norgestimate, qui possède une AMM pour la contraception chez la femme présentant une acné.(5)

Oublis fréquents : certaines formes peuvent être privilégiées, tels les formes orales à prise continue censées limiter les oublis de « reprise », les DIU et l’implant en deuxième intention.

Ménorragies (voir Dico+) fonctionnelles ou saignements abondants avec un DIU au cuivre : un DIU hormonal qui diminue fréquemment l’abondance des saignements est privilégié.

Initiation du traitement

Absence de contraception préalable

L’efficacité est immédiate si la contraception hormonale est instaurée le premier jour du cycle, c’est-à-dire le premier jour des règles. La méthode Quick Start consiste à commencer une contraception à n’importe quel moment du cycle. Cela est possible si un risque de grossesse en cours est écarté mais il faut utiliser un préservatif pendant sept jours et des métrorragies (voir Dico+) sont possibles durant le premier cycle.

Relais d’une contraception hormonale combinée

L’efficacité est immédiate si l’instauration a lieu le jour suivant la prise du dernier comprimé actif ou du retrait du patch ou de l’anneau ou, au plus tard, le jour qui suit la période habituelle d’arrêt de sept jours.

Relais d’une contraception progestative seule

Quel que soit le moment, utiliser de préférence une méthode barrière pendant les sept premiers jours.

Surveillance

Première prescription

Elle se fait par un médecin ou une sage-femme, avec :

examen clinique : poids, taille, tension artérielle ;

examen gynécologique : seins et frottis du col utérin à partir de 25 ans dans l’objectif d’un dépistage des lésions cancéreuses, pouvant être reporté notamment chez l’adolescente ;

bilan biologique si prescription d’un OP : dosage du cholestérol total, des triglycérides et glycémie à jeun, renouvelés en cas d’antécédent familial de dyslipidémie après trois à six mois ;

recherche d’une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae si risque infectieux avant la pose d’un DIU et visite de contrôle après quatre à six semaines.

Contrôles

Des difficultés et effets indésirables à chaque renouvellement. « Cela peut être fait par l’officinal, qui renverra si besoin vers le prescripteur », conseille Françoise Tourmen.

De la position du DIU tous les ans.

Frottis cervical tous les trois ans après deux frottis normaux réalisés à un an d’intervalle.

Bilan biologique tous les cinq ans sous

OP en cas de bilan précédent normal et en l’absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux.

Œstroprogestatifs

Pilules

Trois générations. Elles sont déterminées par la nature du progestatif (voir ci-dessus). Ne restent actuellement commercialisées que des pilules de 2e, 3e et 4e générations.

Microdosées. Le dosage est déterminé par la dose d’œstrogène. Tous les contraceptifs œstroprogestatifs combinés sont actuellement microdosés. Les pilules normo- ou macrodosées avec éthinylestradiol (EE) ≥ à 50 µg ne sont plus commercialisées.

Mono- ou multiphasiques. Quand œstrogène et progestatif sont associés à des doses constantes, il s’agit de pilules monophasiques. Quand leurs doses sont variables, ce sont des pilules multiphasiques sur le cycle : biphasique, triphasique, voire quadriphasique (voir tableau p.34).

Prendre 1 comprimé par jour à la même heure environ, avec un délai de tolérance à l’oubli de douze heures maximum. L’ordre indiqué doit impérativement être suivi en cas de COC multiphasique.

Prise discontinue : 21 jours d’affilée, suivis d’un arrêt de sept jours durant lesquels intervient l’hémorragie de privation – les règles.

Prise continue : les derniers comprimés sont des placebos.

Cycle prolongé : prise en continu sur 91 jours, avec les comprimés OP pendant 84 jours puis uniquement l’œstrogène pendant 7 jours, durant lesquels l’hémorragie de privation intervient, une fois par trimestre.

Communs aux œstroprogestatifs. Les plus fréquents sont nausées, vomissements, douleurs abdominales, céphalées banales, vaginites incluant candidose vaginale, modifications de l’humeur incluant dépression, nervosité, modifications de la libido, acné, tensions mammaires, saignements intermenstruels (spotting), dysménorrhées dont oligoménorrhée (voir Dico+), voire amenorrhée (voir Dico+) si la dose d’éthinylestradiol est faible, rétention hydrique, prise ou perte de poids.

En plus avec la drospirénone : risque d’hyperkaliémie, notamment en association à d’autres hyperkaliémiants (IEC, sartans…).

Dispositif transdermique

Evra, seul commercialisé, contient de l’éthinylestradiol 600 ìg, qui délivre 33,9 ìg/24 heures, et un progestatif de 3e génération, le norelgestromine dosé à 6 mg (203 ìg/24 heures).

Coller le patch sur peau sèche, propre, non pileuse, sur une zone plane, abdomen, face antérieure du bras, partie supérieure de la cuisse, à l’exclusion des seins et zones de frottement (ceinture…). Le changer les 8e et 15e jours du cycle pour une durée de trois semaines consécutives, suivies de sept jours sans patch, durant lesquels intervient l’hémorragie de privation. Au cycle suivant, changer de zone d’application pour limiter le risque de réaction cutanée locale.

Ils sont identiques à ceux des œstroprogestatifs, et réactions au site d’application.

Vérifier chaque jour la présence et l’adhésion du patch. En cas de décollement total ou partiel de moins de 24 heures, l’efficacité du patch n’est pas compromise : le recoller si possible ou mettre un nouveau le plus vite possible.

Anneau vaginal

Seuls représentants, l’anneau Nuvaring et ses génériques contiennent 2,7 mg d’éthinylestradiol diffusé à 15 ìg/24 heures et 11,7 mg d’étonogestrel, progestatif de 3e génération diffusé à 120 ìg/24 heures. C’est un anneau flexible transparent de 5,4 cm de diamètre.

Insérer l’anneau dans le vagin en le pinçant entre le pouce et l’index et le laisser en place trois semaines, suivies de sept jours sans anneau, durant lesquels intervient l’hémorragie de privation. Le retrait se fait en passant l’index dans l’anneau ou en le saisissant entre l’index et le majeur. Mise en place et retrait se font donc le même jour de la semaine, de préférence à heure fixe. L’anneau peut être employé simultanément à des tampons périodiques et laissé en place durant les rapports.

Communs aux OP et propres à l’anneau : prurit génital, infections vaginales, expulsion de l’anneau, gêne locale. Les ruptures sont rares mais ont motivé un retrait de certains lots en mars 2020.

À l’officine, au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C. Après délivrance, au maximum quatre mois à une température < 30 °C, dans son conditionnement d’origine. Inscrire la date de délivrance sur la boîte ou sur chaque sachet si vendus par trois.

Vérifier régulièrement sa présence dans le vagin. L’efficacité contraceptive est maintenue si l’anneau est retiré durant moins de trois heures : retrait accidentel, rapport sexuel… Dans ce cas, le réinsérer après l’avoir rincé à l’eau froide.

Progestatifs seuls

Pilules microprogestatives

Lévonorgestrel, désogestrel ou drospirénone.

Prendre 1 comprimé tous les jours à heure fixe. Le délai de tolérance d’oubli pour un maintien de l’efficacité varie selon les molécules : douze heures pour le désogestrel ou la drospirénone, trois heures pour le lévonorgestrel, qui agit essentiellement sur la viscosité de la glaire.

Ils sont communs aux progestatifs. Les plus fréquents sont des troubles du cycle menstruel (spotting, oligoménorrhée, aménorrhée), céphalées, nausées, acné, hyperséborrhée, prise de poids, mastodynie, baisse de la libido, modifications de l’humeur, dont humeur dépressive.

Implant sous-cutané

Seul Nexplanon, implant dosé à 68 mg d’étonogestrel (3e génération), est commercialisé. Ce bâtonnet flexible de 4 cm de long et 2 mm de diamètre diffuse quotidiennement une dose de principe actif de façon dégressive durant la durée de pose (voir tableau p.35).

Contraceptif d’action prolongée jusqu’à trois ans mis en place en sous-cutané en regard du triceps, grâce à son applicateur stérile, par un professionnel formé à son insertion et à son retrait. L’effet étant correlé aux concentrations plasmatiques de progestatif, il peut s’avérer moindre en cas de surpoids lors de la troisième année et nécessiter ainsi un remplacement plus précoce.

Communs aux progestatifs. Voir pilules.

Propres à l’implant. Des infections vaginales sont fréquentes. Des cas de migration de l’implant dans les vaisseaux sanguins et l’artère pulmonaire ont été déclarés, avec environ 3,17 cas pour 100 000 insertions (6), donnant lieu à des modifications dans le protocole d’insertion en 2020. Une insertion trop profonde serait en cause.

Vérifier une à deux fois par mois la présence de l’implant en le palpant délicatement.

Injection intramusculaire

Depo Provera, seul commercialisé, contient 150 mg/3 ml d’acétate de médroxyprogestérone.

Une injection intramusculaire profonde au niveau des muscles fessiers ou deltoïdes tous les trois mois pour une efficacité durable douze semaines.

Ceux communs aux progestatifs et propres à la molécule, avec baisse de la densité osseuse.

Dispositif intra-utérin (DIU)

Lévonorgestrel dans les trois DIU commercialisés : Mirena dosé à 52 mg libérant 20 ìg par jour ou Kyleena à 19,5 mg (16 ìg/j) pour une durée contraceptive de cinq ans maximum ou Jaydess dosé à 13,5mg (libération quotidienne non communiquée) pour une durée de trois ans. À savoir : Mirena dispose aussi d’une indication dans les ménorragies fonctionnelles. Kyleena et Jaydess sont moins fortement dosés et de plus petite taille mais les données de sécurité et d’efficacité n’ont pas été étudiées avant 18 ans.

Mise en place dans la cavité utérine pour une durée maximale de trois ou cinq ans.

Communs aux progestatifs. Voir pilules. À noter, la prédominance élevée d’oligoménorrhée ou d’aménorrhée rapportée chez respectivement 57% et 16% des utilisatrices après un an.

Propres au DIU. Douleurs pelviennes ou abdominales, surtout dans les semaines suivant la pose, risque d’expulsion lors de la première année, leucorrhées et vulvovaginites.

Vérifier la présence des fils dans le vagin. S’ils gênent lors de rapports, ils peuvent être raccourcis.

Conseils aux utilisatrices

Observance

Ne pas oublier

Chaque jour, faire une prise approximativement à la même heure. L’associer à un geste quotidien comme le lavage des dents ou le coucher et/ou programmer une alarme sur son portable ou via une application mobile dédiée (Pill’Oops…). Pour la reprise des formes à prise discontinue, noter les jours sur un calendrier/agenda ou prévoir une alarme.

Question de patiente : « Je dois reprendre ma contraception le jour prévu même si mes règles ne sont pas finies ? » Répondre : « Oui, il faut reprendre le jour prévu même si les saignements se poursuivent. »

Ne pas être en panne

Rappeler qu’on peut délivrer les contraceptifs oraux pour une durée supplémentaire de six mois maximum si la validité de l’ordonnance est expirée et qu’elle date de moins d’un an.

Ne pas se tromper

Apprendre, pour les formes multiphasiques et continues, à distinguer les différents dosages et les comprimés placebos. Bien suivre l’ordre indiqué sur la plaquette.

Faciliter l’adhésion des patchs

Ne pas appliquer de crème, lotion ou autre topique sur la zone cutanée avant mise en place, appuyer fermement jusqu’à adhésion totale des bordures. Ne pas couper les patchs et ne pas réappliquer un patch qui ne colle plus bien.

Question de patiente : « Je peux me baigner avec mon patch ? » Réponse : « Oui, il est conçu pour rester en place en cas de bain, de baignade ou de sauna. Par prudence, vérifiez néanmoins sa bonne adhésion après ces pratiques. »

Si vomissements ou diarrhée

Si diarrhée et/ou vomissements importants dans les quatre heures suivant la prise d’un comprimé actif, reprendre un comprimé, si possible identique au précédent.

Surveiller les effets indésirables

Risque thromboembolique. Rassurer : en dehors de facteurs de risque connus, le risque d’accident thromboembolique demeure faible sous contraception hormonale. Surveiller et consulter immédiatement en cas de signes évocateurs de phlébite, tels que gonflement au niveau de la cuisse ou du mollet avec ou sans douleurs, ou d’embolie pulmonaire, tels qu’essoufflement brutal, crachats sanglants, tachycardie, vertiges…, d’infarctus du myocarde avec douleur dans la poitrine irradiant vers le bras ou la mâchoire et ne cédant pas en moins d’une minute, ou d’accident vasculaire, tels que déformation et engourdissement de la bouche, engourdissement du bras ou de la jambe, difficultés d’élocution, troubles anormaux de la vision.

Informer de la prise d’un contraceptif hormonal en cas d’immobilisation prolongée ou d’intervention programmée. En cas de long voyage en avion, se lever toutes les trois heures environ et boire abondamment.

Autres. Consulter rapidement en cas d’apparition ou d’aggravation de migraines. Discuter à la prochaine consultation en cas de survenue d’effets indésirables : troubles de l’humeur, de la libido, tension des seins, anomalies du cycle…

DIU. Consulter rapidement en cas de pertes vaginales ou de saignements anormaux et douleurs pelviennes.

Question de patiente : « Je vais grossir ? » Réponse : « La contraception hormonale peut être associée à une prise de poids modérée, en moyenne 2 kg, mais ce n’est pas systématique et elle peut être multifactorielle : puberté, alimentation moins équilibrée… » Question : « J’ai lu que le stérilet hormonal donnait des angoisses. » Réponse : « Suite à de nombreux signalements, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a réévalué les DIU hormonaux et jugé insuffisantes les données pour établir une association entre DIU hormonal et anxiété isolée, considérée comme liée à la dépression déjà mentionnée dans les notices. Il faut néanmoins être vigilante et en parler au médecin si ces troubles surviennent. »

En cas d’oubli ou d’erreur de manipulation

Délais de tolérance d’oubli ou de retrait non dépassés, ou comprimé placebo : il n’y a pas de risque de perte d’efficacité. Que faire ?

Pilule. Prendre le comprimé dès que possible et continuer le traitement à l’heure habituelle, même si deux pilules doivent être prises le même jour.

Anneau. Rincer à l’eau froide et le remettre en place.

Patch. S’il colle encore, l’appliquer au même endroit. Sinon, mettre un nouveau patch, puis reprendre le traitement comme d’habitude.

Question de patiente : « J’ai oublié de retirer mon anneau/patch durant la quatrième semaine, c’est grave ? » Réponse : « Non. Si la date prévue de reprise n’est pas dépassée, continuez comme d’habitude sans précautions particulières. »

Autres cas où il y a un risque de perte d’efficacité et de grossesse.

La conduite à tenir dépend du délai de l’oubli, de la période du cycle et d’un éventuel rapport sexuel dans les cinq jours précédents (voir tableau p.38).

Informer et remettre la carte « Que faire en cas d’oubli de pilule », sur www.cespharm.fr.

Inciter à garder un contraceptif d’urgence à disposition pour le prendre le plus tôt possible, dans la limite de 72 heures pour le lévonorgestrel et 120 heures pour l’ulipristal. Faire un test de grossesse en cas de saignements anormaux durant les règles suivantes et en cas de doute.

Automédication

Des médicaments peuvent interférer avec l’efficacité contraceptive, tels le millepertuis, contreindiqué, et les adsorbant s intes t inaux (charbon…), à prendre à deux heures de distance.

Vie quotidienne

Risque d’IST

Si partenaires nouveaux, multiples et/ou au profil d’infection sexuellement transmissible (IST) inconnu, rappeler que seuls les préservatifs féminins ou masculins protègent des IST. Ils sont alors associés à la contraception hormonale.

Tabac

Il n’est qu’une contre-indication relative avant 35 ans mais c’est un facteur de risque cardiovasculaire à prendre en compte. Si l’utilisatrice commence à fumer du tabac, notamment si sa consommation est supérieure à quinze cigarettes par jour, ou du cannabis, une contraception progestative peut être préférable.

Décaler les règles

Il est possible et sans danger de ne pas avoir ou de décaler les règles en enchaînant deux cycles de contraceptifs sans interruption. Mettre un nouvel anneau ou patch à la fin de la troisième semaine ou enchaîner les plaquettes de pilules en prenant garde de jeter, le cas échéant, les comprimés placebo. Des spottings peuvent néanmoins apparaître.

Remerciements à Françoise Tourmen, gynécologue et ancienne responsable d’un centre de planification (44), pour sa relecture.

(1) Méthodes contraceptives : focus sur les méthodes les plus efficaces disponibles, Document de synthèse, Haute Autorité de santé, mars 2013, mise à jour novembre 2017.

(2) Efficacité contraceptive et taux d’abandon de la méthode, après 1 an aux États-Unis et en France , adapté de l’OMS (OMS, 2011), HAS, avril 2013.

(3) Évolution de l’utilisation en France des contraceptifs oraux combinés (COC) de janvier 2013 à décembre 2015 , ANSM, communiqué du 7 mars 2017.

(4) Contraception, texte court, recommandations pour la pratique clinique , Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), 2018.

(5) Acné, quand et comment la traiter, HAS, 20 octobre 2015.

(6) Implant contraceptif Nexplanon : renforcement des mesures de réduction du risque de migration, notamment dans l’artère pulmonaire , Lettre aux professionnels de santé, ANSM, 14 janvier 2020.

Dico +

sont à expliquer.

Follicule : formation cellulaire en forme de sac, dans lequel l’ovocyte est stocké jusqu’à sa maturation et sa libération. Ovocyte ou « ovule » : cellule reproductrice féminine contenue dans les follicules ovariens.

Nidation : implantation de l’oeuf fécondé dans la muqueuse utérine.

Endomètre : muqueuse interne de l’utérus.

Info +

En cas de fécondation, l’hormone gonado-chorionique, ou HCG, recherchée dans les tests de grossesse, maintient les fonctions productrices du corps jaune. Progestérone et œstrogènes ne chutent pas, l’hypophyse ne produit plus de FSH et de LH, le cycle menstruel s’arrête.

Dico +

Gonadotrophines : hormones qui agissent sur le fonctionnement des glandes sexuelles, ou gonades, comprenant les ovaires et les testicules.

Androgénique : relatif aux hormones androgènes, qui provoque l’apparition des caractères sexuels masculins, tels pilosité, hyperséborrhée…

Risque thromboembolique, de quoi parle-t-on ?*

Le risque thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ou artériel (AVC, infarctus du myocarde) est lié aux effets métaboliques et vasculaires des œstrogènes en raison de l’augmentation des triglycérides, du cholestérol total, de l’hypercoagulabilité…

Il existe chez toute femme en bonne santé, en dehors de toute contraception, et augmente avec l’âge. Il est de l’ordre de 2/10 000 femmes sur une année et de 6/10 000 au cours de la grossesse.

Tous les œstroprogestatifs (OP) entraînent une hausse du risque, dit surrisque d’événement thromboembolique veineux ou artériel d’un facteur 2 à 6. Ce surrisque ne concerne pas les progestatifs seuls, hormis la médroxyprogestérone par voie injectable.

Le surrisque artériel (AVC, infarctus du myocarde) est le même quel que soit l’OP, soit environ 2 à 4 accidents pour 10 000 femmes sur un an.**

Le surrisque veineux (phlébite, embolie pulmonaire) est propre à chaque association œstroprogestative. Il dépend à la fois de la dose d’œstrogène et de la génération du progestatif associé.***

SELON LES DONNÉES DISPONIBLES

• 5 à 7 cas pour 10 000 femmes utilisant un contraceptif œstroprogestatif (OP) contenant du lévonorgestrel, norgestrel (2e génération) ou du norgestimate (3e génération).

• 6 à 12 cas pour 10 000 utilisatrices de CHC contenant de l’étonogestrel ou de la norelgestromine (3e génération) et 9 à 12 cas sur 10 000 femmes utilisant un œstroprogestatif contenant de la drospirénone, du gestodène ou du désogestrel (3e ou 4e génération).

Le risque est en cours d’évaluation pour les OP contenant de la chlormadinone, du dienogest ou du nomegestrol (4e génération), mais il reste en attendant considéré équivalent à ceux des OP de 3e génération.

Le risque thromboembolique est maximal dans les douze premiers mois, effet dit « starter », puis il diminue avec la durée de prise de la contraception, mais le surrisque des dernières générations demeure.

Ce surrisque, toutes générations confondues, demeure faible et ne remet pas en cause le bénéfice/risque de la contraception hormonale régulière.

(*) Source : Risque thromboembolique des pilules estroprogestatives : informations pour les femmes et les professionnels de santé, ANSM, dossier Pilules estroprogestatives et risque thrombotique.

(**) Contraception – Conseiller et accompagner – Rôle du pharmacien, Cespharm, juillet 2014, mise à jour mars 2017.

(***) Faut-il vraiment avoir peur de la pilule contraceptive ?, Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), septembre 2017.

Info +

Les œstrogènes stimulent le système rénine-angiotensine, entraînant une rétention hydrosodée à la suite de l’augmentation de la libération de l’aldostérone. Cet effet « minéralocorticoïde » serait impliqué dans la prise de poids.

Dico +

Thrombose veineuse : formation d’un caillot sanguin, ou thrombus, dans une veine.

Thrombose artérielle : formation d’un caillot sanguin dans une artère.

Dico +

Ménorragies : règles anormalement longues et/ou excessivement abondantes.

Métrorragies : saignements en dehors des règles.

Oligoménorrhée : diminution du volume et/ou de la durée des règles.

Aménorrhée : absence de règles.

Info +

Santé publique France propose « Quelle contraception me convient le mieux ? », un outil d’aide au choix de la contraception. Ce questionnaire en ligne permet d’accéder à un classement des méthodes selon son âge, ses préférences et sa santé. Sur questionnaire.choisirsa contraception.fr

Contre-indications absolues aux contraceptions hormonales

OEstroprogestatifs : antécédent d’accident thromboembolique veineux ou artériel, hypertension artérielle sévère ou non contrôlée, diabète avec complications vasculaires, tabagisme après 35 ans, migraines avec aura quel que soit l’âge, tumeurs œstrogénodépendantes, tumeurs hépatiques et autres atteintes hépatiques sévères, saignements vaginaux inexpliqués.

Progestatifs seuls : accident thromboembolique veineux évolutif de moins de six mois par précaution, pathologie hépatique sévère, tumeur hormono-dépendante, saignements vaginaux inexpliqués.

En plus pour le DIU au lévonorgestrel : infections génitales, malformations utérines.

Info +

Depuis 2019, la Haute Autorité de santé recommande le test HPV en première intention pour le dépistage du cancer du col de l’utérus à partir de 30 ans, ce qui permet, en cas de résultats normaux, d’espacer les frottis cervicaux tous les cinq ans. Ce nouveau test, non encore remboursé, devrait l’être courant 2020.

Info +

La délivrance des contraceptifs remboursables peut se faire de façon anonyme et gratuite pour les mineures de moins de 15 ans.

Principales interactions médicamenteuses

CONTRE-INDIQUÉES

Millepertuis : cet inducteur enzymatique peut réduire l’efficacité contraceptive.

Antirétroviraux : ombitasvir, paritaprévir, ritonavir et dasabuvir peuvent augmenter l’hépatotoxicité.

DÉCONSEILLÉES

Autres inducteurs enzymatiques : phénobarbital, phénytoïne, fosphénytoïne, primidone, carbamazépine, oxcarbazépine, rifabutine, rifampicine, éfavirenz, modafinil, topiramate… Utiliser une méthode additionnelle de type mécanique (préservatif) pendant la durée de l’association, et un cycle suivant l’arrêt de l’inducteur.

Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir (amprénavir, atazanavir, darunavir, fosamprénavir, indinavir, lopinavir…) : risque de diminution de l’efficacité contraceptive par le ritonavir.

À noter : Les œstroprogestatifs peuvent réduire les concentrations de la lamotrigine, donc prudence à l’instauration du traitement. L’ulipristal (EllaOne…) présente un risque d’antagonisme des effets progestatifs, donc après la prise de ce contraceptif d’urgence, œstroprogestatifs et progestatifs seuls peuvent être poursuivis mais une protection barrière est recommandée durant douze jours.

En savoir +

Les fiches mémo contraception de la Haute Autorité de santé généralistes (femmes adultes et adolescentes, dispensation à l’officine…) et spécifiques (adolescentes, postpartum, après IVG…) has-sante.fr > Professionnels > Toutes nos publications par thèmes.

Contraception, conseiller et accompagner, rôle du pharmacien, Cespharm. cespharm.fr > catalogue > contraception

Trouver la méthode qui convient, choisirsacontraception.fr

À RETENIR

Il existe deux grandes classes de contraceptifs hormonaux : les œstroprogestatifs et les progestatifs purs.

Ils agissent sur la qualité de l’endomètre, de la glaire cervicale et, pour la plupart, en bloquant l’ovulation.

Tous les œstroprogestatifs entraînent un surrisque thromboembolique, qui varie selon le type de progestatif qu’ils contiennent et la dose d’œstrogène.

Les œstroprogestatifs de deuxième génération avec une faible dose d’œstrogène sont recommandés en première intention.

En cas de facteurs de risque cardiovasculaires, le choix se porte sur un progestatif pur.

Les préférences de l’utilisatrice doivent être prises en compte. Elles peuvent évoluer au cours de la vie.

Tous sont très efficaces en utilisation correcte, mais en utilisation courante, l’efficacité dépend du respect strict des règles d’administration.

Certains médicaments, y compris en phytothérapie, peuvent interférer avec leur efficacité.

Aucun ne protège des infections sexuellement transmissibles (IST).

Chaque utilisatrice doit connaître la conduite à tenir en cas d’oubli ou d’accident contraceptif, en fonction du type de produit, des délais de tolérance et du risque éventuel de grossesse.