La broncho- pneumopathie chronique obstructive

Définition

Principalement due au tabagisme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) se caractérise par un rétrécissement irréversible des bronches ainsi que la destruction lente et progressive des poumons. Elle conduit peu à peu à une insuffisance respiratoire chronique nécessitant une assistance respiratoire (oxygénothérapie) plus ou moins continue. La BPCO est graduée en stade selon sa sévérité : peu sévère (stade I), moyennement sévère (stade II) et sévère (stade III).

Stratégie du traitement

La base du traitement de la BPCO est l’éviction des polluants, en particulier du tabac. Palliatifs, les traitements médicamenteux visent à ralentir l’évolution de la maladie, à améliorer la qualité de vie des patients et à prévenir les complications. Ils sont différents selon le stade de la BPCO.

Au stade I, des bronchodilatateurs d’action courte sont administrés au patient à la demande.

Au stade II, un traitement de fond avec un ou plusieurs bronchodilatateurs d’action prolongée est mis en place associé à des corticoïdes inhalés si les exacerbations de la maladie se répètent.

Au stade III, en plus, une oxygénothérapie s’impose souvent. Des solutions chirurgicales sont exceptionnelles.

Sevrage tabagique

L’intérêt du sevrage

Seul l’arrêt total et définitif du tabac permet de freiner l’aggravation de l’obstruction bronchique avec une dégradation physiologique alors beaucoup plus lente. Toutefois, le sevrage tabagique ne permet pas de retrouver la capacité respiratoire d’un non-fumeur. Diminuer la consommation n’est pas reconnue utile, le fumeur inhalerait en effet plus profondément la fumée et, au final, autant de substances irritantes. Les moyens à mettre en oeuvre pour favoriser l’arrêt du tabac dépendent de la motivation et de la dépendance des patients. Les substituts nicotiniques

Les substituts nicotiniques diminuent la sensation de manque. Le bupropion (Zyban LP) est un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine à action directe sur les centres cérébraux impliqués dans la dépendance à la nicotine. Le dégoût ressenti incite au sevrage tabagique. Pris pendant 7 à 9 semaines à raison de 300 mg quotidiens, il nécessite une surveillance médicale. La varénicline (Champix) se fixe sur les récepteurs nicotiniques du cerveau : en libérant de la dopamine, elle diminue l’envie de fumer. Si le patient fume encore, la nicotine ne peut plus se fixer sur ses récepteurs déjà occupés, il n’y a pas de satisfaction associée au tabac. Le traitement, d’une durée de 12 semaines, est initié à 0,5 mg par jour pendant 3 jours, 1 mg pendant 3 jours puis 2 mg par jour.

Autres moyens

Des méthodes dites « douces » telles que l’acupuncture, l’auriculothérapie ou l’homéopathie peuvent être un appoint dans le sevrage tabagique. Argentum nitricum 9 CH, Nux vomica 7 CH et Tabacum 7 CH sont indiqués en traitement de fond à raison de trois granules matin et soir. Lorsque l’envie de fumer se fait sentir, on conseille trois granules d’Anacardium orientale 7 CH, Caladium 5 CH ou Lobelia 5 CH.

Traitement de fond

Les bronchodilatateurs

Les bronchodilalatateurs sont indiqués en cas d’essoufflement. Administrés surtout par voie inhalée (meilleure rapport efficacité/tolérance), ils dilatent les bronches pour améliorer le passage de l’air. On utilise les bêta-2-mimétiques et les anticholinergiques, d’efficacité comparable. On les choisit en fonction de la réponse individuelle et des éventuels effets indésirables. Si la réponse à l’une de ces classes de courte durée n’est pas satisfaisante, on peut les associer. Les produits à longue durée sont préférables chez les patients qui nécessitent plusieurs administrations quotidiennes.

• Les bêta-2-mimétiques. On utilise des molécules d’action courte (salbutamol, terbutaline, actifs 4 à 6 heures) ou d’action longue (formotérol, salmétérol, actifs 12 heures). Pour éviter des utilisations pluriquotidiennes, le bambutérol (Oxéol comprimés 10 et 20 mg), qui agit 24 heures, est parfois indiqué. Mode d’action : ils assurent une bronchodilatation en stimulant les récepteurs bêta-2-adrénergiques des fibres lisses bronchiques. Leur sélectivité sur les récepteurs bêta-2 implique de moindres effets indésirables cardiaques. Contre-indications : intolérance à ces produits, survenue de toux ou bronchospasmes antérieurement. Précautions : interrompre le traitement en cas d’apparition de toux ou de bronchospasme.

• Les anticholinergiques. On utilise des produits d’action courte (ipratropium actif 4 à 6 heures) ou longue (tiotropium, actif 24 heures). Mode d’action : antagonistes des récepteurs muscariniques, ils inhibent la bronchoconstriction induite par l’acétylcholine au niveau des fibres bronchiques.

Contre-indications : intolérance à ces produits, survenue de toux ou bronchospasmes antérieurement. Précautions : les patients à risque de glaucome doivent se protéger des projections intraoculaires accidentelles de ces produits.

• Théophylline. En raison de sa marge thérapeutique étroite et des nombreuses interactions médicamenteuses (énoxacine, érythromycine, millepertuis…), on ne l’utilise plus qu’en cas de difficulté d’administration des bronchodilatateurs inhalés ou en association lorsque leurs résultats sont insuffisants. Les médicaments (Dilatrane, Euphylline, Tédralan, Théostat LP) sont utilisés à une posologie variant de 7 à 12 mg/kg/jour sans dépasser 800 mg/jour. Mode d’action : base xanthique à l’action bronchodilatatrice (probablement par inhibition enzymatique) sur les muscles lisses bronchiques. Contre-indications : intolérance à la théophylline, porphyrie. Précautions : en raison de doses thérapeutiques et toxiques très proches, être très vigilant à l’apparition des effets secondaires qui sont aussi les signes d’un surdosage.

Les corticoïdes

On utilise les corticoïdes par voie inhalée combinés aux bronchodilatateurs dans les formes évoluées de la maladie. Parfois ils sont prescrits ponctuellement par voie orale en cas d’exacerbation. Mode d’action : effet anti-inflammatoire local au niveau de la muqueuse bronchique. Le mécanisme inflammatoire étant différent de celui de l’asthme, la réponse aux corticoïdes est cependant moins franche. Précautions : conseiller au patient de se rincer la bouche à l’eau après inhalation pour éviter les candidoses.

Oxygénothérapie

L’oxxygénothérapie est le seul traitement dont l’efficacité est démontrée pour prolonger la survie des patients atteints de BPP sévère. Indication : en cas de BPCO évoluée, lorsque les poumons ne remplissent plus leur rôle suffisamment et que le taux d’oxygène dans le sang passe au-dessous de 55 mmHg ; ou lorsqu’il se situe entre 56 et 59 mmHg et qu’il existe une d’hypertension artérielle pulmonaire, des décompensations nocturnes ou des signes d’insuffisance cardiaque droite. L’oxygénothérapie permet de retrouver un taux d’oxygène sanguin de 60 mmHg au moins ou une saturation en oxygène d’au moins 90 % pour maintenir les fonctions vitales. Le traitement est prescrit à long terme avec une administration quotidienne d’au moins 16 heures, à partir de bouteilles, de concentrateurs ou de réservoirs d’oxygène liquide. Le moyen de raccordement le plus utilisé à domicile est la lunette nasale. Pour les sorties, il existe des réservoirs d’oxygène portables.

La réhabilitation respiratoire

C’est un programme personnalisé, proposé aux patients qui souffrent d’un handicap respiratoire. Aux soins médicaux sont associés des soins de rééducation musculaire et respiratoire, un sevrage tabagique, une éducation thérapeutique, un soutien psychologique ainsi qu’une prise en charge sociale (réinsertion professionnelle…). Coordonné par le pneumologue, il fait intervenir les kinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistantes sociales, nutritionnistes et psychologues. D’une durée d’un ou deux mois à l’hôpital ou à domicile, il comprend plusieurs séances hebdomadaires relayées par des exercices quotidiens.

Chirurgie

La chirurgie peut être envisagée pour de rares patients présentant un emphysème évolué : en diminuant le volume pulmonaire, on diminue l’essoufflement à l’effort. L’amélioration peut persister quelques années mais n’influence pas le cours de la maladie. Rare et chez le sujet de moins de 60 ans, la transplantation pulmonaire implique la prise permanente de traitements antirejets.

Traitement des décompensations

Les décompensations de la BPCO sont prises en charge en ambulatoire, l’hospitalisation n’est nécessaire que lorsque le pronostic vital est en jeu. Leur traitement peut requérir : des bronchodilatateurs à dose élevée, des corticoïdes par voie orale ou parentérale, une antibiothérapie (azithromycine, amoxicilline à dose > 3 g/j), doxycycline, pristinamycine…), une kinésithérapie respiratoire, une héparine de bas poids moléculaire pour éviter le risque embolique. L’utilisation de mucolytiques n’a pas fait la preuve de son efficacité.

Vaccinations

Le vaccin antigrippal doit être réalisé systématiquement quel que soit le stade de la maladie.

La vaccination contre les pneumocoques (Pneumo 23) est vivement recommandée tous les 3 à 5 ans.

Vie quotidienne

Travail

En particulier dans certains métiers, l’essoufflement lié à la BPCO sévère peut représenter un véritable handicap entraînant une interruption de l’activité. Un temps partiel thérapeutique ou un reclassement peut être envisagé.

Alimentation

Éviter le surpoids qui diminue la capacité pulmonaire par un régime équilibré et hypocalorique si besoin. Dans les BPCO avancées, le risque de dénutrition est par contre important, il faut alors la prévenir par un apport calorique et protéique suffisant.

Mieux respirer

Eviter la pollution, vivre si possible loin des zones industrielles, respirer un air le plus pur possible, humidifier l’air ambiant lors des périodes de chauffage. Quelques séances chez un kinésithérapeute permettent d’apprendre à mieux respirer et à cracher.

Exercice physique

Aux stades précoces, les poumons ont besoin d’être stimulés pour améliorer leur performance. On conseille un sport d’endurance (vélo, natation, marche…) en plusieurs séances par semaine. Aux stades avancés, les muscles devront être entretenus par des activités quotidiennes et si besoin par des exercices de kinésithérapie.

Voyages, loisirs

L’altitude et les voyages en avion peuvent aggraver l’hypoxie (manque d’oxygène dans le sang). Si le patient est déjà sous oxygène, il devra demander une mise à disposition de bouteilles spéciales « aéronautiques ».

Sexualité

L’essoufflement est l’obstacle majeur à une vie sexuelle normale. Les solutions sont à envisager avec le médecin : utiliser un bronchodilatateur avant et après l’acte sexuel, éviter les positions qui compriment le thorax, poursuivre l’oxygénothérapie pendant l’acte sexuel… •

Attention aux interactions médicamenteuses !

Les antitussifs : ils empêchent l’élimination des secrétions bronchiques et favorisent ainsi les surinfections.

Les bêtabloquants : utilisés par voie orale ou ophtalmique : ils ont une action constrictrice des bronches et doivent donc être utilisés sous surveillance étroite et évités en cas de BPCO sévère.

Les sédatifs (anxiolytiques et somnifères) diminuent l’amplitude des mouvements respiratoires. Il convient de les éviter.

Guide à l’usage des patients et de leur entourage

Écrit par des pneumologues de la Société de pneumologie de langue française (SPLF), ce livre répond à la majorité des questions que soulèvent la BPCO et son traitement : définitions, causes, physiopathologie, diagnostic, vie quotidienne, traitements actuels et axes de recherche… Le langage est clair et accessible à tous. À conseiller à tous les patients atteints de BPCO et à leur entourage. Bash Éditions médicales, . Prix de vente : 15 e.

Où se renseigner ?

Association BPCO : elle réunit patients et professionnels de santé. Elle informe les malades, le grand public, mobilise les acteurs de santé et tend à développer la mesure du souffle. Edite le journal À fond le souffle. Adhésion et renseignements sur le site :
Association BPCO, 22, avenue d’Eylau, 75016 Paris.

Sites Internet

: site de la SPLF (Société de pneumologie de langue française) regorge d’informations sur la BPCO. Il comporte un accès public et un accès réservé aux professionnels de santé.

: du CNMR (Comité national contre les maladies respiratoires).