la bronchiolite du nourrisson

Définition

Généralement bénigne, la bronchiolite, infection virale respiratoire du nourrisson, peut être parfois très grave. Dans la majorité des cas, l’enfant guérit en huit à dix jours (la toux pouvant persister plus longtemps).

Stratégie thérapeutique

La prise en charge, uniquement symptomatique, a pour but de faciliter la respiration de l’enfant en luttant contre l’encombrement des bronches, et de dépister d’éventuels signes d’aggravation.

Au cours d’une première bronchiolite

Traitement symptomatique et surveillance de l’enfant sont les bases de la prise en charge.

•La kinésithérapie. Elle est quasiment incontournable pour lutter contre l’encombrement des bronches qui survient habituellement vers le troisième jour d’évolution de la maladie. Le kinésithérapeute qui prend en charge l’enfant a un rôle essentiel de surveillance et de dépistage des signes d’aggravation.

•Mesures générales. Parallèlement, des mesures d’ordre général (lavage du nez, fractionnement des repas, couchage sur le dos) améliorent le confort de l’enfant et lui évitent des efforts respiratoires. S’il y a de la fièvre, elle est prise en charge de façon classique (donner du paracétamol au-dessus de 38,5 °C).

En cas de récidives

•Bronchodilatateurs. Les bronchodilatateurs (à action rapide) n’ont pas d’AMM dans l’indication « bronchiolite » et ne sont d’ailleurs pas recommandés lors d’une première bronchiolite. En effet, au cours d’un premier épisode de la maladie, l’encombrement prime sur la composante spastique ce qui explique que les bronchodilatateurs (qui agissent sur le bronchospasme) soient inefficaces. Mais ils peuvent être utiles dans les épisodes de récidive des bronchiolites au cours desquels un spasme bronchique peut se surrajouter.

•Corticoïdes inhalés. On évoque le diagnostic d’« asthme du nourrisson » après trois épisodes de gène respiratoire avec obstruction survenant avant l’âge de deux ans. Cependant de nombreux médecins préfèrent employer le terme de « bronchite asthmatiforme » ou bien d’« hyperréactivité bronchique » pour ne pas inquiéter inutilement l’entourage (en effet, seulement un tiers de ces nourrissons resteront asthmatiques à l’âge préscolaire). En cas d’asthme du nourrisson, les corticoïdes inhalés en traitement de fond limitent le nombre d’épisodes aigus de gènes respiratoires.

Kinésithérapie

Principe

La kinésithérapie est prescrite dès le début de la phase productive pour évacuer les glaires qui sont dans les poumons et gênent la respiration. Le bénéfice attendu de ces séances est immédiat mais de courte durée, car tant que le virus est présent dans l’organisme, les bronches vont s’encombrer à nouveau. D’où la nécessité de renouveler les séances de kinésithérapie. Ces séances peuvent paraître spectaculaires, mais elles ne sont ni dangereuses ni douloureuses pour le nourrisson.

En pratique

Les séances sont effectuées à au moins deux heures de distance des repas pour éviter que l’enfant ne vomisse ou régurgite. Chaque séance comporte trois étapes.

•La désobstruction rhinopharyngée. Elle consiste à nettoyer le nez de l’enfant, afin de maintenir la perméabilité des voies aériennes supérieures.

•Le désencombrement des bronches. Il fait appel à la technique d’accélération lente du flux respiratoire. Par des pressions des mains sur le thorax et l’abdomen de l’enfant, le kinésithérapeute chasse l’air des poumons pour faire remonter les glaires vers la gorge.

•La toux. Elle est provoquée grâce à des pressions douce de la portion de la trachée située à la base du cou (toux réflexe) ce qui facilite l’évacuation des glaires vers la sphère ORL.

Bronchodilatateurs

La molécule prescrite chez le nourrisson et le jeune enfant est le salbutamol. Habituellement, on a recours à ce bronchodilatateur chez les nourrissons âgés d’au moins cinq ou six mois ainsi que pour des épisodes de bronchiolites récidivantes ou d’asthme viro-induit. Avant cet âge, le jeune nourrisson ne possède généralement pas de récepteurs aux bêta-2-mimétiques.

Mode d’action : après inhalation, la molécule stimule les récepteurs bêta-2 du muscle bronchique assurant ainsi une bronchodilatation rapide, persistant 4 à 6 heures. Posologie : dans l’épisode d’asthme du nourrisson, on administre classiquement 2 bouffées quatre fois par jour durant quatre à six jours. Mode d’administration : chez l’enfant de moins de deux ans, systématiquement au moyen d’une chambre d’inhalation. Précautions d’emploi : généralement, le médecin « teste » le médicament au cabinet médical en faisant inhaler deux bouffées à l’enfant. Ceci permet d’évaluer son efficacité sur une éventuelle composante spastique (amélioration de la respiration en quelques minutes) ainsi que sa tolérance (bronchospasme paradoxal imposant de ne pas renouveler le traitement). Contre-indication : toux ou bronchospasme après inhalation du produit.

Hospitalisation

Dans quel cas ?

Le recours hospitalier est une décision médicale qui ne concerne qu’une minorité d’enfants (environ 5 %). Il s’agit de ceux qui présentent des facteurs de risque (âge, antécédents particuliers…) ou de certains enfants sans facteurs de risque mais qui vont faire une bronchiolite sévère : altération importante de l’état général, fréquence respiratoire supérieure à 60 par minutes, début de déshydratation (diminution de la diurèse ou une perte de poids de plus de 5 %), survenue d’apnées ou présence d’une cyanose. Un domicile éloigné des structures médicales et les capacités de l’entourage à prendre en charge l’enfant (surveillance, compréhension de la maladie) sont également prises en compte dans la décision d’hospitalisation.

Le traitement hospitalier

Il est le même que celui mit en oeuvre en ambulatoire : traitement symptomatique et surveillance régulière des paramètres cliniques. S’y ajoutent, si nécessaire, un bronchodilatateur, un apport en oxygène, et une réhydratation de l’enfant (voie orale ou IV).

Hygiène de vie

Aide à la respiration

Le nourrisson privilégie la respiration nasale car elle lui permet de s’alimenter de façon satisfaisante. Si son nez est bouché, il aura des difficultés à téter et il choisira de respirer plutôt que de s’alimenter, d’où un risque de déshydratation.Il est possible de l’aider à mieux respirer, en lui lavant le nez plusieurs fois par jour et systématiquement avant les repas et le coucher.

•Humidifier et désobstruer. Quelques gouttes de sérum physiologique dans chaque narine suffisent à humidifier les fosses nasales. L’air inspiré est ainsi plus humide et procure un meilleur confort respiratoire. En pratique, tourner la tête du nourrisson sur le côté, lui fermer la bouche avec la main et introduire dans la narine supérieure quelques gouttes de sérum physiologique au moment où il inspire. Cette méthode permet tout simplement à l’enfant de renifler et d’amener les sécrétions dans la gorge. Recommencer ensuite les mêmes gestes dans l’autre narine.

•Utiliser éventuellement un mouche bébé. Si le nez du bébé est très encombré, aspirez les sécrétions à l’aide d’un mouche bébé. Si la maman est réticente à l’employer, insistez sur son utilité en expliquant que l’enfant respirera mieux après son utilisation et sera vraiment soulagé.

•Proscrire la « karchérisation ». Il n’est pas nécessaire d’utiliser une forte pression ni une grande quantité de liquide pour nettoyer le nez du nourrisson ou de l’enfant. Ces méthodes peuvent être agressives pour la muqueuse nasale et risquent de provoquer de grosses crises de larmes. Difficile de les mettre en oeuvre plusieurs fois dans la journée !

Alimentation

•Fractionnement des repas. Quand bébé a le nez encombré, la tétée (prise des biberons ou du sein) demande à l’enfant un effort respiratoire important. Il est donc préférable de fractionner les repas c’est-à-dire de donner la même quantité journalière mais en plusieurs repas. Ceci permet aussi d’éviter les distensions gastriques ou les fausses routes. Eventuellement les biberons peuvent être épaissis. Si l’enfant est alimenté au sein, il est recommandé à la mère de le mettre plus souvent au sein.

•Une bonne hydratation. Il faut veiller à ce que les apports hydriques soient suffisants car une bonne hydratation facilite la mobilisation des sécrétions. Ils sont de 100 à 110 ml/kg/jour chez un nourrisson de moins de 6 mois et de 80 ml/kg/jour au-delà.

Sommeil

L’enfant doit être couché sur le dos et avoir le haut du corps surélevé. Cette position lui permet de mieux respirer et limite le risque de reflux gastro-oesophagien provoqué par la toux. Pour cela, on peut s’aider de livres pour surélever les pieds du lit au niveau de la tête ou conseiller la location d’un matelas antireflux : munis d’un harnais, ils évitent à l’enfant de glisser dans le lit.

Environnement

Éviter de faire respirer à l’enfant la fumée du tabac. Irritante pour les poumons, elle est un facteur d’aggravation de la maladie. Aérer régulièrement la chambre et y maintenir un température inférieure ou égale à 19 °C.

Hygiène

Le respect des règles d’hygiène permet de limiter la contamination des nourrissons et d’éviter ainsi un nouvel épisode de bronchiolite.

•Lavage des mains. Avant et après s’être occupé du nourrisson, recommander au parent de se laver systématiquement les mains à l’eau et au savon, puis de bien les sécher. En cas de déplacement ou de voyage, utiliser un soluté hydroalcoolique. Il est toujours utile de rappeler que l’importance du lavage des mains.

•Éviter d’embrasser l’enfant sur le visage en période épidémique et inciter les frères et soeurs à en faire autant. Mieux vaut faire des câlins sur les bras ou les jambes du bébé. Porter un masque pour s’occuper de l’enfant si l’on est enrhumé.

•Nettoyer et désinfecter régulièrement les objets et surfaces en contact avec l’enfant (le virus y survit environ sept heures) : peluches, jouets, biberons, table à langer… Ne pas échanger au sein de la famille sucettes, biberons, couverts sans les nettoyer au préalable.

Prévention

– Éviter les lieux très fréquentés où l’enfant peut être en contact avec des personnes malades.

– Dans la mesure du possible, retarder l’entrée en collectivité après l’âge de 6 mois.

– Encourager l’allaitement maternel qui diminue le risque d’infections respiratoires. •

Associations

• L’association des réseaux bronchiolite : .

• Site dédié à la bronchiolite :

• : pour télécharger ou commander un dépliant destiné aux parents.