l’ endométriose

Définition

Maladie inflammatoire, l’endométriose est due à un reflux de fragments d’endomètre vers la cavité péritonéale. Cela peut provoquer des lésions fibreuses et hémorragiques qui subissent des variations hormonales à chaque cycle menstruel. Elle touche principalement les organes génitaux mais peut s’étendre à la cavité abdominale et plus rarement aux poumons. Elle peut être asymptomatique ou provoquer entre autres des douleurs au moment des règles (dysménorrhées) ou lors des rapports sexuels (dyspareunies). L’intensité des signes n’est pas fonction de la gravité de l’atteinte. Souvent sous évaluée et diagnostiquée tardivement, l’endométriose peut entraîner une infertilité.

Les stratégies thérapeutiques

Le choix du traitement diffère selon l’âge de la femme, l’importance des symptômes et du désir de maternité.

Le traitement médicamenteux

On peut utiliser des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour agir sur les douleurs ou un traitement hormonal afin d’éviter les variations hormonales cycliques.

• Les AINS agissent sur les symptômes douloureux et sont largement utilisés dès le début des périodes douloureuses.

• Les traitements hormonaux bloquent les hormones féminines et provoquent une anovulation afin que les tissus ne soient plus soumis à des variations hormonales et afin de faire régresser les lésions et les symptômes. Pour réguler ou inhiber l’effet hormonal, on peut administrer des estroprogestatifs (pilule contraceptive) ou des progestatifs anti-gonadotropes. Actuellement, on utilise de plus en plus un dispositif intra-utérin à base de progestérone (Mirena) pour ses effets sur la muqueuse utérine dans l’adénomyose seulement. Lorsque l’endométriose est plus sévère, on bloque la fonction ovarienne en traitant par des analogues de la LH-RH pendant trois à six mois pour sécher les foyers. On provoque une « ménopause artificielle ».

Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical a lieu en dernier recours ou dans certains cas particuliers. Il peut être réalisé à tout âge mais doit être réfléchi car il nécessite parfois une exérèse des tissus atteints qui peut se compliquer (au niveau du rectum et de la vessie notamment). Certains gestes chirurgicaux sont réalisés dans leur grande majorité lors de la coelioscopie (coagulation de lésions, ablation de kystes…). L’ablation de l’utérus, des trompes et des ovaires permet d’éviter au mieux les récidives.

Les autres médecines

Pour traiter la douleur, les patientes peuvent se tourner vers des méthodes complémentaires alternatives : acupuncture, ostéopathie, homéopathie, médecine chinoise.

Les médicaments

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS sont antalgiques, antipyrétiques, anti-inflammatoires et inhibiteurs des fonctions plaquettaires. Principales contre-indications (identiques pour chaque famille d’AINS) : grossesse au-delà de 24 semaines d’aménorrhée, antécédents d’asthme ou d’allergie à la prise d’AINS ou d’aspirine, ulcère gastroduodénal en évolution, insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisance cardiaque sévère non contrôlée, insuffisance rénale sévère.

• Acide méfénamique (Ponstyl)

• Acide tiaprofénique (Surgam)

• Diclofénac (Voltarène)

• Flurbiprofène (Antadys).

• Ibuprofène (Nurofen). Contre-indication de la molécule : lupus érythémateux disséminé.

• Kétoprofène (Toprec)

• Naproxène (Apranax). Contre-indications de la molécule : phénylcétonurie (granulés).

Les progestatifs antigonadotropes

Ce sont tous des progestatifs de synthèse qui vont compenser l’absence de progestérone. Précautions d’emploi : avant de débuter le traitement, vérifier la cause des hémorragies utérines et l’absence d’adénocarcinome du sein et de l’endomètre ; en cas de métrorragies pendant le traitement, vérifier l’absence de lésions et ajuster la posologie. Interrompre le traitement en cas de céphalées importantes, de troubles visuels et de manifestations thromboemboliques. Contre-indications : accidents ou antécédents d’accidents thromboemboliques veineux, altérations graves de la fonction hépatique, hémorragies génitales non diagnostiquées.

• Acétate de chlormadinone (Lutéran). Progestatif de synthèse dérivé de la 17 hydroxyprogestérone, il a une action anti-estrogène et pas d’effet androgénique. Il empêche la sécrétion de progestérone.

• Acétate de médroxyprogestérone (Dépo-prodasone). C’est un progestatif retard dérivé de la 17 hydroxyprogestérone. Voie injectable.

• Acétate de noréthistérone (Primolut-Nor). Progestatif de synthèse de la série norandrostane, c’est un puissant progestomimétique. Il a un pouvoir antigonadotrope et il est antiestrogénique.

• Dydrogestérone (Duphaston). C’est un dérivé proche de la progestérone ayant une activité progestative, gestagène mais n’ayant pas d’effet androgénique ou estrogénique.

• Lynestrenol (Orgamétril). C’est un progestatif de synthèse de type norstéroïde. Il a une puissante action progestative sur l’endomètre, un effet antigonadotrope et antiestrogénique.

• Medrogestone (Colprone). C’est un progestatif dérivé de la méthylprogestérone. Il n’a pas d’activité androgénique et il a une activité antiestrogène.

• Acétate de cyprotérone (Androcur). Ce progestatif de synthèse dérivé de la 17 alpha hydroxyprogestérone.est surtout antiandrogène mais aussi antigonadotrope et antiestrogène. Précautions : surveiller les patientes présentant une pathologie cardiovasculaire, des antécédents de tabagisme, des migraines, un diabète ou une hypertension artérielle. Doser les transaminases avant de débuter un traitement. Contre-indications (en plus des autres) : tuberculose, diabète sévère de type 1 ou 2, dépression chronique sévère, anémies à hématies falciformes, allaitement.

• Acétate de nomegestrol (Lutenyl). Ce progestatif compense l’insuffisance en progestérone mais il est dépourvu d’activité androgénique et estrogénique. Son effet antigonadotrope n’est pas complet.

• Promégestone (Surgestone). C’est un progestatif de synthèse dérivé de norpregnane compensant l’insuffisance en progestérone. Il n’a pas d’activité androgénique mais une activité antiestrogène.

Les analogues de la LH-RH

Ces analogues de synthèse de la GnRH naturelle entraînent d’abord une stimulation puis une diminution durable de la sécrétion gonadotrope. Cela supprime la sécrétion d’oestradiol gonadique chez la femme et crée une ménopause artificielle ce qui entraîne une atrophie de l’endomètre. Les contre-indications sont identiques pour toutes les molécules : hypersensibilité à la GnRH, hémorragies génitales non diagnostiquées.

• Leuproréline (Enantone). Mode d’emploi : injection sous cutanée ou intramusculaire. Surveillance : en dehors du premier mois, les métrorragies sont anormales et doivent conduire à un dosage de l’oestradiol plasmatique ; surveiller l’évolution de la densité osseuse en cas de traitement prolongé.

• Nafaréline (Synarel). Mode d’emploi : avant la première utilisation, amorcer la pompe par pressions rapides jusqu’à pulvérisation ; se moucher ; inspirer, presser le fond du flacon; pencher la tête en arrière pour répartir le produit. Surveillance: la galénique et les oublis éventuels de prise augmentent le risque d’inefficacité et donc de reprise du cycle menstruel.

• Triptoréline (Decapeptyl). Mode d’emploi : injection sous cutanée ou intramusculaire.

Le danazol

C’est un dérivé synthétique de l’éthysterone, antigonadotrope avec une activité androgénique modérée mais dénuée d’effets estrogénique et progestatif. Mode d’emploi : la posologie doit être ajustée afin d’administrer la plus faible dose. Il peut être utilisé par voie vaginale. Contre-indications : maladie thromboembolique, porphyrie, insuffisances hépatique, rénale et cardiaque, hémorragie génitale, grossesse et allaitement.

Vie quotidienne

Observance

Mal supportés, les effets indésirables de certains traitements peuvent conduire les patientes à arrêter leurs traitements. En raison de possibles gastralgies, prendre les AINS au milieu des repas. Les progestatifs entraînent une prise de poids souvent mal acceptée. La ménopause artificielle induite par les analogues de la LH-RH provoque des effets indésirables (bouffées de chaleur, sècheresse vaginale, insomnie….).

Activité physique

• Se reposer. Les foyers d’endométriose génèrent des douleurs pouvant limiter la réalisation de tâches courantes (vie professionnelle, tâches ménagères). Il faudra que la patiente apprenne à connaître ses limites, surtout en périodes de menstruation où les douleurs sont les plus fortes, et accepte de se reposer si besoin.

• Pratiquer un sport si possible. L’activité sportive est cependant recommandée, lorsque cela est possible, comme la gymnastique douce, le yoga, la natation. Éviter toutefois les sports violents (course à pied, tennis, sports collectifs). La pratique d’un sport permet la libération d’endorphines au niveau du cerveau qui permettent de mieux supporter la douleur. Les femmes améliorent leur condition physique, trouvent un poids de forme et luttent ainsi contre les effets androgéniques des traitements en renforçant leur estime de soi.

Alimentation

Selon des médecins canadiens, il faudrait éviter les aliments estrogéniques et ceux pouvant modifier l’activité hormonale (viande, volaille, produits laitiers), le sucre raffiné, le chocolat, les aliments industrialisés ou gras très caloriques.

Vie sexuelle

• Sexualité. Les dyspareunies empêchent une vie sexuelle satisfaisante. Il est essentiel que le partenaire connaisse la maladie et soit présent lors des consultations chez le médecin. Le couple doit communiquer et se faire aider le cas échéant par un spécialiste. Certaines femmes peuvent ressentir du plaisir sans pénétration ou choisir des positions à pénétration peu profonde.

• Désir d’enfant. Les traitements hormonaux de l’endométriose créent une anovulation ou une ménopause artificielle ce qui entrave un désir de grossesse. Le médecin doit alors adapter la thérapeutique. L’endométriose est souvent diagnostiquée à l’occasion d’examens réalisés lorsqu’une grossesse tarde à venir. La moitié des femmes infertiles en sont atteintes. Les patientes touchées doivent envisager un projet de maternité rapidement car une grossesse est longue à venir. Recourir le cas échéant aux méthodes de procréation assistée (stimulation de l’ovulation, insémination artificielle, fécondation in vitro).

Vie sociale

• Adopter une attitude positive. Face aux douleurs et à l’incompréhension de l’entourage, les femmes ont un sentiment d’impuissance et tombent souvent dans la dépression. La reconnaissance de leur maladie leur permet de reprendre confiance et d’adopter une « attitude positive ». Elles acceptent plus facilement leur souffrance et sont à l’écoute de leur corps en adaptant leur activité physique.

• Se faire aider. Il est essentiel que la patiente s’adresse à des médecins spécialistes de l’endométriose. Elle peut aussi consulter un psychologue ou un psychothérapeute afin de limiter le stress ou contacter des associations de malades. •

Diagnostic : intérêt de l’IRM et de l’échographie

Le diagnostic d’endométriose est suspecté en cas de douleurs pelviennes, une dyspareunie et des douleurs à la défécation. Un examen gynécologique peut mettre en évidence des kystes ou nodules. Lorsque les symptômes sont modérés, on peut réaliser un test thérapeutique par une pilule contraceptive afin de mesurer leur régression. La coelioscopie permet de diagnostiquer de manière formelle l’endométriose grâce au prélèvement puis à l’analyse histologique des lésions. Cependant, l’amélioration des techniques d’imagerie (échographie, IRM) permet d’éviter de pratiquer une coelioscopie qui reste un examen invasif.

• L’échographie permet de détecter les lésions ovariennes.

• L’IRM permet d’analyser les lésions d’endométriose et d’en évaluer la gravité (atteinte du rectum, de la vessie).

Le distilbène ne serait pas une cause d’endométriose

Les filles dont les mères ont pris du diéthylstibestrol (Distilbène) pendant leur grossesse pour éviter les fausses couches sont susceptibles de développer des malformations de l’utérus, des anomalies du col et des trompes avec des problèmes d’infertilité à la clé. D’après les spécialistes, il n’a pas été prouvé que le Distilbène soit une cause d’endométriose bien que cela soit dénoncé par des associations de patientes.