IST bactériennes : diagnostic, traitement et enjeux

Les maladies

Une infection sexuellement transmissible (IST) est une infection qui se transmet principalement lors des rapports sexuels, qu’ils soient vaginaux, anaux ou orogénitaux, à savoir la fellation, le cunnilingus ou l’anulingus.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande depuis la fin des années 1990 de parler « d’infections » plutôt que de « maladies » sexuellement transmissibles. En effet, le sigle IST désigne aussi bien les formes symptomatiques qu’asymptomatiques, néanmoins contagieuses, et met l’accent sur la prévention.

Une IST peut être due à différents pathogènes : des bactéries ; des virus comme les papillomavirus, responsables de condylomes génitaux voire de cancers, le virus de l’hépatite B, de l’herpès, du VIH… ;  des parasites comme le Tricomonas vaginalis, ou encore le pou du pubis, le sarcopte de la gale…

Toute infection génitale n’est pas une IST ! Chez la femme, les mycoses vaginales dues à Candida albicans et les vaginoses bactériennes dues à Gardnerella vaginalis ne sont pas des IST, car ces micro-organismes sont endogènes et prolifèrent à la suite d’un déséquilibre de la flore vaginale.

De même, chez l’homme, les infections génitales peuvent être d’origine intestinale et non sexuelle comme pour certaines orchiépididymites (inflammation du testicule et de l’épididyme) dues à des entérobactéries du type Escherichia coli qui infectent l’urètre avant de remonter jusqu’à l’épididyme.

Toute IST fragilise les muqueuses et augmente le risque de contamination par une autre IST.

Physiopathologie et épidémiologie

Parmi les infections sexuellement transmissibles bactériennes, quatre sont fréquentes et/ou en recrudescence en France. Il s’agit des infections à chlamydia, à gonocoque, à mycoplasme et à Treponema pallidum (syphilis). Les régions les plus touchées sont l’Outre-mer (sauf Mayotte) et l’Île-de-France¹.

Elles exposent à un risque de complications graves et sont étroitement surveillées par le Centre national de référence (CNR) des IST bactériennes. Ce centre regroupe l’expertise de trois laboratoires : le laboratoire de bactériologie du CHU de Bordeaux pour la chlamydia et le mycoplasme, celui de l’hôpital Saint-Louis à Paris pour le gonocoque, et le laboratoire de dermatologie de l’hôpital Cochin à Paris pour la syphilis².

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis est un bacille (bactérie en forme de bâtonnet) intracellulaire, Gram négatif.

Il existe plusieurs sérotypes (ensemble des caractéristiques d’un micro-organisme qui permet de différencier des souches appartenant à une même espèce) :

– les sérotypes D à K sont responsables de la chlamydiose, de loin l’IST bactérienne la plus fréquente en France. Elle touche aussi bien les hommes que les femmes, mais affecte particulièrement les jeunes femmes. Dans les pays industrialisés, la chlamydiose est la principale cause d’infertilité féminine ;

– les sérotypes L1, L2, L3 sont à l’origine de la lymphogranulomatose vénérienne (voir Signes cliniques), une maladie qui touche quasi exclusivement les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) ;

– les sérotypes A à C sont responsables d’une atteinte ophtalmique grave appelée trachome, très présente en Afrique et en Asie, et pouvant conduire à la cécité.

La période d’incubation est très variable selon les individus, de quelques jours à quelques semaines voire quelques mois.

Épidémiologie : en 2023, près de 3 millions de personnes ont été dépistées, confirmant la hausse constante du taux de dépistage depuis 2014, et 55 500 diagnostics d’infection ont été posés, soit une augmentation de 10 % par rapport à 2021¹.

Dico+

• Coloration de Gram : Technique de laboratoire reposant sur les caractéristiques de la paroi bactérienne, qui permet de classer les bactéries en Gram positif ou « Gram+ » (fixation de la coloration) et en Gram négatif ou « Gram – » (absence de fixation).

Neisseria gonorrhœæ est un diplocoque (bactérie formée de deux bactéries sphériques collées l’une à l’autre en « grain de café ») intra ou extracellulaire, Gram négatif. Il est responsable de la blennorragie gonococcique ou gonorrhée, surnommée « chaude-pisse » à cause des brûlures fréquemment ressenties par l’homme atteint au moment d’uriner…

C’est, avec la chlamydia, l’agent infectieux le plus souvent isolé au cours des IST. Les hommes, et notamment les HSH, sont plus touchés que les femmes.

La période d’incubation est très courte, entre 2 et 7 jours.

Épidémiologie : en 2023, près de 3,3 millions de personnes ont bénéficié au moins une fois d’un dépistage remboursé et 23 000 diagnostics d’infection ont été posés¹, marquant une hausse de 55 % depuis 2021. Les hommes âgés de 26 à 49 ans sont particulièrement concernés.

Décrite pour la première fois en 1981, Mycoplasma genitalium est une toute petite bactérie Gram négatif, dépourvue de paroi, d’où sa résistance naturelle à de nombreux antibiotiques agissant justement sur la paroi.

L’infection est peu connue du grand public et des professionnels de santé, mais attention, elle peut être aussi grave que les autres IST bactériennes.

La période d’incubation est inconnue in vivo, mais semble très variable.

Épidémiologie : l’IST à Mycoplasma genitalium concernerait entre 1 et 3 % de la population générale (source : Société française de dermatologie, CNR IST).

Treponema pallidum ou tréponème pâle est une bactérie de la famille des spirochètes, en forme de spirale, Gram négatif.

Cette bactérie est responsable de la syphilis. La grande majorité des cas concerne des HSH. La co-infection avec le VIH est fréquente.

La période d’incubation est en moyenne de trois semaines.

Épidémiologie : en 2023, près de 3,3 millions de personnes ont bénéficié au moins une fois d’un dépistage remboursé, un taux en hausse depuis 2019, et 5 800 diagnostics d’infection ont été posés¹.

Signes cliniques

Infections à chlamydia, à gonocoque et à mycoplasme

Ces trois IST partagent certaines caractéristiques et présentent des formes cliniques communes.

Formes asymptomatiques

Fréquentes, elles représentent jusqu’à 75 % des infections féminines à chlamydia, et jusqu’à 70 % des infections féminines à gonocoque. L’infection à Mycoplasma genitalium passe aussi fréquemment inaperçue. Cependant, tout en étant asymptomatiques, ces infections peuvent conduire à des complications.

Formes symptomatiques typiques

Chez l’homme, l’urétrite ou inflammation de l’urètre se caractérise par un écoulement spontané au niveau du méat urinaire plus ou moins purulent, associé à des brûlures mictionnelles. Parfois, les symptômes sont moins évidents, avec un écoulement seulement matinal, un prurit…

Chez la femme, la cervicite ou inflammation du col de l’utérus, fait partie des infections génitales basses. Elle est marquée par des leucorrhées pathologiques, c’est-à-dire des pertes vaginales inhabituelles ; elles sont plus abondantes, plus colorées, malodorantes ou encore associées à des saignements. Les autres symptômes possibles sont une irritation, un prurit, une dyspareunie, c’est-à-dire une douleur anormale ressentie lors des rapports sexuels, des troubles urinaires…

Chez les deux sexes, la rectite ou inflammation du rectum se manifeste par un écoulement anormal, des douleurs, une envie fréquente d’aller à la selle.

Complications associées

Chez l’homme, en cas d’urétrite non traitée, l’infection peut se propager par voie ascendante et conduire à une orchiépididymite (inflammation de l’épididyme et du testicule) ou à une prostatite (inflammation de la prostate), avec des signes généraux tels qu’une fièvre.

Chez la femme, en l’absence de prise en charge rapide, l’infection peut, par voie ascendante, gagner l’utérus et les trompes. Il s’agit d’infections génitales hautes telles que la salpingite (inflammation des trompes) ou l’endométrite (inflammation de l’endomètre, la muqueuse qui tapisse la cavité utérine). Ces infections génitales hautes présentent des symptômes locaux et généraux avec leucorrhées (pertes blanches), douleurs pelviennes, fièvre… En cas de retard de prise en charge, elles peuvent être à l’origine d’une infertilité, de grossesses extra-utérines, d’avortements spontanés, de naissance prématurée…

Évolutions cliniques spécifiques

Chlamydia trachomatis peut être à l’origine de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV). Aussi appelée maladie de Nicolas-Favre, c’est une forme rare mais grave d’infection, marquée par une rectite subaiguë, une ulcération de la muqueuse rectale, des adénopathies inguinales, voire un rétrécissement du rectum et des fistules périnéales en l’absence de traitement.

Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhœæ peuvent être à l’origine de signes extragénitaux, avec ou sans symptômes génitaux associés : atteintes oculaires (conjonctivites), cutanées (éruptions), ORL (pharyngites, angines), articulaires (arthrites) ou périhépatiques (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

Mycoplasma genitalium est exceptionnellement impliqué dans des atteintes extragénitales, essentiellement des arthrites.

Info+

• Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis est une péritonite se développant au niveau de l’hypochondre droit due à l’inflammation de la capsule hépatique, secondaire à une maladie inflammatoire pelvienne chez la femme. Rare chez l’homme.
• Le genre Chlamydia comprend d’autres espèces pathogènes : Chlamydia pneumoniæ, source d’infections respiratoires, et Chlamydia psittaci responsable de zoonoses.
• Il existe d’autres mycoplasmes présents dans la flore génitale normale mais non responsables d’IST, Mycoplasma hominis par exemple. Mycoplasma pneumoniae est quant à lui responsable d’infections respiratoires.

La syphilis

La maladie suit une évolution clinique tout à fait particulière, en plusieurs stades, même si tous ne se développent pas systématiquement.

Syphilis précoce. Dénommée ainsi lorsqu’elle évolue depuis moins d’un an, cette forme comporte plusieurs stades :

– la syphilis primaire est celle du chancre syphilitique, une petite lésion qui apparaît en moyenne trois semaines après la contamination à l’endroit où le tréponème pâle a pénétré dans l’organisme : pénis, clitoris, vagin, lèvre, bouche… Elle disparaît spontanément en quelques semaines. Le chancre est souvent unique, ulcéré mais indolore ; il passe parfois inaperçu, mais il est constant et marque le début de la phase contagieuse de la syphilis ;

– la syphilis secondaire, plus inconstante, est marquée par des éruptions cutanéomuqueuses successives, accompagnées ou non de signes généraux : fièvre, adénopathies, arthralgies… ;

– la syphilis latente précoce correspond à une phase asymptomatique, mais le patient n’est pas guéri et reste contagieux.

Syphilis tardive. Evoluant depuis plus d’un an, elle est non contagieuse et comprend :

– la syphilis latente tardive sans symptômes apparents ;

– la syphilis tertiaire, devenue rare en France, qui associe des lésions cutanéomuqueuses et des atteintes rénales, cardio-vasculaires, osseuses, hépatiques…

Deux formes sont particulièrement graves et peuvent apparaître à tout moment de la maladie :

– la neurosyphilis, qui est une atteinte méningo-encéphalique avec risque de paralysie générale, de démence, etc. ;

– l’ophtalmo-syphilis, qui touche l’œil et pouvant aller de l’uvéite à la neuropathie optique.

Contamination

Transmission directe

Elle se fait essentiellement au cours d’un rapport sexuel non protégé.

Contrairement aux idées reçues, tous les rapports comptent, qu’il s’agisse d’un rapport vaginal, anal ou orogénital.

Une autre idée reçue est que seule l’éjaculation entraîne un risque de transmission car c’est le sperme qui serait contaminant. Or les muqueuses et la peau peuvent également l’être. Tout acte sexuel, avec ou sans pénétration, avec ou sans éjaculation, tel que les caresses sexuelles, préliminaires, frottements sexe contre sexe… est à risque de transmission d’IST.

La gonorrhée se transmet, entre autres, via des rapports oraux non protégés du fait d’un portage pharyngé asymptomatique. D’où l’intérêt d’utiliser un préservatif, y compris lors de rapports bucco-génitaux (voir La prévention).

La syphilis se transmet par contact direct :

– par les lésions de la peau (syphilis secondaire) ou des muqueuses (chancre syphilitique), qui fourmillent de bactéries à leur surface. Les lésions pouvant se situer dans la bouche de la personne infectée, un simple baiser peut être contaminant ;

– par contact avec le sang, d’où le risque de transmission en cas de partage du matériel d’injection (seringue) ou d’inhalation (paille) de drogues (cocaïne, héroïne…).

Transmission indirecte

Les durées de survie de ces micro-organismes dans l’environnement extérieur ne sont pas précisément connues, mais les contaminations par le partage d’objets sont tout à fait possibles.

Les objets sexuels ou « sex-toys » introduits dans les différents orifices représentent donc un risque de transmission des IST bactériennes, ainsi que, dans une moindre mesure, le partage du linge de toilette.

Transmission mère-enfant

Les infections à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhœæ peuvent être transmises de la mère à l’enfant au moment de l’accouchement, avec des complications néonatales parfois graves : conjonctivite purulente, pneumonie…

La bactérie Mycoplasma genitalium a une incidence sur la grossesse elle-même, avec un risque d’avortement spontané, de prématurité ou encore un faible poids à la naissance…

La syphilis dite congénitale, transmise par voie transplacentaire dans la seconde moitié de la grossesse, a des conséquences multi-organes trés sévères pour la peau, les os, le foie, les yeux… Le dépistage de la syphilis est d’ailleurs obligatoire en début de grossesse³.

Facteurs favorisants

Différentes conditions favorisent le risque de contracter une infection sexuellement transmissible :

Le comportement sexuel : les rapports sexuels non protégés, la précocité des rapports, la multiplicité des partenaires (c’est-à-dire deux ou plus au cours des douze derniers mois), un âge inférieur à 25 ans, un changement récent de partenaire, le fait d’être un homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes ;

L’environnement : un faible niveau socio-économique, une précarité sociale, un séjour en zone d’endémie, une addiction à des substances comme le tabac et l’alcool, la consommation de stupéfiants, une situation de prostitution, un viol… ;

Les antécédents médicaux : des IST antérieures, des co-infections d’IST dont le VIH.

Diagnostic

Il s’appuie à la fois sur les signes cliniques évocateurs d’une IST, les facteurs de risque du patient révélés par l’interrogatoire et les résultats des examens biologiques ou d’imagerie. Étant donné le grand nombre de formes asymptomatiques, de nombreux diagnostics se font sans manifestation clinique préalable, de façon plus ou moins fortuite, notamment dans le cadre du dépistage.

Info +

• La syphilis est surnommée « la grande simulatrice » car ses symptômes, notamment cutanéomuqueux, évoquent un eczéma, un psoriasis, un pityriasis… Peu ou pas spécifiques, ils peuvent induire en erreur les médecins et retarder le diagnostic. Parmi les syphilitiques célèbres : Guy de Maupassant, Charles Beaudelaire ou encore Gustave Flaubert.
• La réaction d’Herxheimer survient lors du traitement de la syphilis, quelques heures après l’administration de pénicilline G. Elle est due à la lyse bactérienne. La réaction associe fièvre, frissons, éruption cutanée, baisse de la pression artérielle… Elle est prévenue et/ou atténuée par du paracétamol et/ou des corticoïdes.

Chlamydia, gonocoque et mycoplasme

Prélèvements : le premier examen à réaliser est un prélèvement des sécrétions ou des lésions pathologiques par PCR, afin de détecter et de quantifier le germe responsable. Un autoprélèvement est généralement possible.

La mise en culture, en particulier de Neisseria gonorrhœæ, permet de réaliser un antibiogramme et de suivre la résistance aux antibiotiques de cette bactérie. La culture de Chlamydia trachomatis et de Mycoplasma genitalium n’est pas réalisée en routine car trop fastidieuse et n’ayant finalement que peu d’intérêt. En effet, Chlamydia présente peu ou pas de résistance et, pour le mycoplasme, il existe des tests PCR qui détectent la résistance aux antibiotiques en même temps que l’infection elle-même.

Parmi les examens complémentaires, les plus couramment pratiqués sont :

– chez l’homme, un examen cytobactériologique des urines (ECBU), en particulier en cas d’orchite ou de prostatite, afin d’établir un diagnostic différentiel ;

– chez la femme, en cas d’infection génitale haute, une échographie pelvienne, une NFS (numération formule sanguine) et le dosage de la CRP, afin de rechercher un syndrome inflammatoire.

Dico+

• PCR (Polymerase Chain Reaction) : méthode de biologie moléculaire permettant de produire une grande quantité d’une séquence nucléique connue, ADN ou ARN, à partir d’un matériel génétique initialement en faible quantité dans le milieu analysé.
• CRP (C-reactive protein ou protéine C réactive en français) : protéine produite par le foie, à la suite d’une inflammation. C’est un marqueur biologique important des phénomènes inflammatoires.

Syphilis

Un prélèvement au niveau du chancre ou d’autres lésions secondaires met en évidence le tréponème par examen direct au microscope. Cet examen est positif avant la sérologie, mais il est de moins en moins utilisé car c’est un test manuel trop opérateur-dépendant.

L’examen de référence reste la sérologie (recherche qualitative et/ou quantitative d’anticorps spécifiques dans le sang du patient). C’est un exemple de diagnostic indirect car ce n’est pas le germe qui est directement mis en évidence, mais la réaction du système immunitaire et de l’organisme en sa présence.

Cette exploration se fait à partir d’une simple prise de sang, grâce à deux méthodes :

– Le test tréponémique (détection des anticorps dirigés contre des antigènes de la bactérie). Qualitatif, spécifique de l’infection par le tréponème, mais sans intérêt pour le suivi de l’infection, car il reste souvent positif même après guérison ;

– Le test non tréponémique (détection d’anticorps dirigés contre la cardiolipine libérée notamment par les lésions tissulaires). Réalisé seulement en cas de positivité du premier test. Quantitatif mais non spécifique, ses variations permettent d’identifier une syphilis active.

Avis de spé : « La résistance aux antibiotiques : une préoccupation majeure pour certaines IST »

Dr Patrick Blanco, praticien hospitalier au CHU de Nantes (44) au sein du Centre de prévention des maladies infectieuses et transmissibles.

Faut-il s’inquiéter de la résistance aux antibiotiques ?

Oui, la résistance aux antibiotiques est une préoccupation majeure pour certaines IST. Dans le cas de Mycoplasma genitalium, nous sommes clairement dans l’impasse. Les dernières recommandations de l’OMS, publiées en juillet 2024, optent en première intention pour un traitement séquentiel à base de doxycycline (100 mg deux fois par jour pendant 7 jours) puis de moxifloxacine (400 mg une fois par jour pendant 7 jours). La doxycycline est là pour diminuer l’inoculum bactérien et sensibilise peut-être Mycoplasma genitalium à la deuxième ligne de traitement. En tout cas, elle ne crée pas de résistances, mais cette succession d’antibiotiques rend le traitement de première intention un peu lourd. De plus, ce traitement nécessiterait de réaliser un électrocardiogramme avant instauration (à cause de la moxifloxacine), ce qui n’est que très rarement fait, en pratique. En France, des recommandations de la HAS ne devraient pas tarder à sortir et, a priori, c’est la doxycycline qui aurait été retenue car les résistances à l’azithromycine sont extrêmement fréquentes. En revanche, je ne sais pas si elle sera associée à un autre antibiotique.

Dans le cas de Neisseria gonorrhœæ, cela s’arrange un peu, depuis que tout le monde prescrit bien 1 gramme de ceftriaxone (au lieu de 500 mg), mais en Asie du Sud-Est, les souches résistantes à la ceftriaxone continuent de progresser. La réduction de l’utilisation de l’azithromycine dans les IST, et notamment dans les infections à Chlamydia trachomatis, pourrait aussi avoir d’ores et déjà un effet favorable.

Les traitements

Objectifs

Le traitement doit permettre d’éradiquer le ou les germes en présence, pour supprimer les symptômes, limiter le risque de complications et, surtout, arrêter la transmission de l’IST.

Stratégie thérapeutique

L’éradication des germes repose essentiellement sur l’antibiothérapie, parfois probabiliste (c’est-à-dire prescrite avant que ne soient connues la nature et/ou la sensibilité du ou des micro-organismes responsables de l’infection).

L’hospitalisation peut être requise, par exemple en cas de neurosyphilis, de salpingite chez une femme jeune en âge de procréer, de doute diagnostique, d’immunodépression…

L’antibiothérapie est indiquée pour les formes symptomatiques et asymptomatiques, dans le cadre d’un dépistage fortuit par exemple, sauf pour Mycoplasma genitalium où seuls les sujets symptomatiques et leurs partenaires, symptomatiques ou non, sont traités, du fait du risque d’antibiorésistance.
En effet, l’antibiorésistance constitue un important facteur limitant de la prise en charge des IST bactériennes. Elle concerne surtout le gonocoque et le mycoplasme.

– Neisseria gonorrhœæ. Les gonocoques circulant en France métropolitaine en 2022 étaient peu résistants à la ceftriaxone (0,2 %), mais bien plus résistants à l’azithromycine (11,6 %), aux fluoroquinolones (69,1 %) et aux tétracyclines (92,2%)⁴. En novembre 2023, une alerte a été émise suite à la découverte de souches résistantes à la fois à la ceftriaxone et à l’azithromycine⁵.

– Mycoplasma genitalium. Une étude menée en 2022 montre qu’en France métropolitaine la prévalence de la résistance aux macrolides atteignait 38,6 % et celle aux fluoroquinolones 17,1 %. En Outre-mer, ces prévalences étaient respectivement de 18,4 % et de 4,8 %⁶.

Des mesures complémentaires optimisent le traitement et limitent le risque de réinfection (voir Autres mesures).

Infections à chlamydia, gonocoque et mycoplasme

Urétrites et cervicites non compliquées :

– Dès le prélèvement effectué, un traitement antibiotique probabiliste est prescrit ciblant les deux principaux germes responsables Neisseria gonorrhœæ et Chlamydia trachomatis. Il associe systématiquement un antibiotique actif sur le gonocoque (1 g de ceftriaxone intramusculaire – IM –, en dose unique) et un actif sur chlamydia (100 mg de doxycycline 2 fois par jour pendant 7 jours ou 1 g d’azithromycine en une seule prise). Le recours à 2 g d’azithromycine au lieu d’1 g est notamment envisagé pour les patients ayant séjourné en Asie du Sud-Est, car le gonocoque y est plus souvent résistant à la ceftriaxone⁷. Pour le D^r Patrick Blanco, praticien hospitalier au CHU de Nantes (44) au sein du Centre de prévention des maladies infectieuses et transmissibles, « l’azithromycine est vraiment un traitement de seconde intention pour traiter la chlamydia. En dose unique, elle est beaucoup moins efficace sur les sites extra-génitaux – cela a été montré par une étude intitulée “Chlazidoxy”, menée par le CNR de Bordeaux et publiée dans The Lancet en 2022 – et a été responsable de l’accroissement des résistances de Neisseria gonorrhœæ et de Mycoplasma genitalium. »

– En cas d’allergie aux bêta-lactamines (ceftriaxone notamment), l’antibiothérapie antigonocoque sera guidée par l’antibiogramme.

– En cas de persistance des symptômes, et en l’absence de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhœæ sur les prélèvements, l’antibiothérapie est modifiée pour cibler Mycoplasma genitalium. En première intention, l’azithromycine est prescrite pendant 5 jours : 500 mg le premier jour puis 250 mg les quatre jours suivants, mais pour le D^r Blanco, « l’azithromycine ne sera plus le traitement de première intention en France dès que les nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) seront sorties » (voir Avis de spé).

Ano-rectites. Le traitement n’est plus probabiliste, mais dépend du germe. Une fois celui-ci identifié, un seul antibiotique est prescrit, selon le cas contre chlamydia, le gonocoque ou le mycoplasme, avec les mêmes posologies que pour les cervicites et urétrites non compliquées.

Orchiépididymites. En cas de suspicion d’une origine sexuelle des symptômes, le traitement probabiliste est le même que pour les cervicites et urétrites non compliquées, soit ceftriaxone + doxycycline, avec dix jours de prise pour la doxycycline au lieu de sept jours.

Infections génitales hautes non compliquées. Le traitement est probabiliste et repose sur une trithérapie antibiotique à base de ceftriaxone (1 g en une seule injection IM ou intraveineuse), de doxycycline (100 mg 2 fois par jour pendant 10 jours) et de métronidazole (500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours). Le métronidazole cible Trichomonas vaginalis, responsable de la trichomonose, une IST parasitaire fréquente généralement bénigne, mais parfois impliquée dans les infections génitales hautes.

Lymphogranulomatose vénérienne. Le traitement repose sur la doxycycline 100 mg, 2 fois par jour pendant 21 jours.

Infections à tréponème pâle

Le traitement repose en première intention sur la pénicilline G retard dont la posologie et la durée varient selon la forme de la maladie.

Syphilis précoce : 2,4 MUI (= millions d’unités internationales) en une injection.

Syphilis tardive : 2,4 MUI en une injection par semaine pendant 3 semaines.

Neurosyphilis et autres formes graves : 20 MUI de pénicilline G non retard par voie intraveineuse par jour pendant 14 jours, en milieu hospitalier.

En cas d’allergie, la pénicilline G est remplacée par la doxycycline, à raison de 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours (syphilis précoce) ou 28 jours (syphilis tardive). « Une étude de non-infériorité entre la doxycycline et la pénicilline G retard dans les syphilis primaires est en cours », note le D^r Blanco.

Médicaments

Azithromycine (voie orale)

Classe thérapeutique : antibiotique de la famille des macrolides.

Mode d’action : blocage de la synthèse des protéines bactériennes par fixation sur les ribosomes bactériens.

Effets indésirables : diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales. Plus rarement, une ototoxicité, une hépatotoxicité, ou un allongement de l’intervalle QT.

Particularité : demi-vie longue permettant des traitements « minute ».

Dico+

• Ribosomes : ils permettent la synthèse des protéines « en décodant » l’ARN messager. C’est l’étape de traduction génétique permettant à la cellule de se reproduire.

Doxycycline (voie orale)

Classe thérapeutique : antibiotique de la famille des cyclines.

Mode d’action : même mécanisme que celui décrit pour les macrolides.

Effets indésirables : troubles digestifs, candidoses, hypertension intracrânienne, ulcérations œsophagiennes, photosensibilisation.

Particularité : la doxycycline se dégrade en composés néphrotoxiques avec le temps. Attention à vérifier les dates de péremption.

Ceftriaxone (voie injectable)

Classe thérapeutique : céphalosporine de troisième génération de la famille des bêta-lactamines.

Mode d’action : perturbation de la synthèse du peptidoglycane, principal constituant de la paroi bactérienne.

Effets indésirables : nausées, diarrhées, douleurs abdominales, colites pseudomembraneuses à Clostridium difficile, réactions allergiques, intolérance locale au niveau de la zone d’injection, réaction antabuse avec l’alcool…

Pénicilline G (voie injectable)

Classe thérapeutique : pénicilline de la famille des bêta-lactamines. Il existe deux formes de pénicilline G, une forme retard aussi appelée benzathine benzylpénicilline administrée par voie intramusculaire, et une forme non retard administrée par voie intraveineuse.

Mode d’action : le même que la ceftriaxone.

Effets indésirables : troubles digestifs, infections fongiques génitales, réactions allergiques.

Contre-indications médicales des traitements (hors hypersensibilité)

Azithromycine : insuffisance hépatique sévère.

Doxycycline : en raison du risque de coloration des dents, ne pas utiliser chez les enfants de moins de 8 ans et chez la femme enceinte (à partir du 2e trimestre) ou allaitante.

Autres mesures

Des antalgiques font parfois partie des prescriptions : paracétamol, AINS, antispasmodiques.

L’abstinence sexuelle ou le port de préservatifs sont recommandés jusqu’à guérison. Par précaution, pas de partage du linge de toilette jusqu’à guérison ! Éviter aussi tout contact peau à peau en cas de lésion cutanée. Il n’y a pas de risque de transmission par les baisers, sauf pour la syphilis en cas de lésions au niveau de la bouche.

Dépistage et traitement des autres IST dont VIH et hépatite B.

Dépistage et traitement des partenaires avec le même schéma thérapeutique, indispensable pour casser les chaînes de transmission. La HAS⁸ préconise de remonter jusqu’à :

– 6 mois en cas d’infection à Chlamydia trachomatis (y compris en cas de lymphogranulomatose vénérienne) et à Neisseria gonorrhœæ (mais seulement 2 semaines en cas d’urétrite gonococcique) ;

– 6 mois également en cas d’orchiépididymite chez l’homme ou de maladie inflammatoire pelvienne chez la femme ;

– 3 mois pour la syphilis primaire, 6 mois pour la syphilis secondaire et 1 an pour la syphilis latente précoce ;

– pour les infections à Mycoplasma genitalium, seuls les partenaires actuels sont concernés.

Or, ces personnes ne sont pas toujours mises au courant par la personne atteinte ce qui constitue un facteur limitant de la prise en charge des IST bactériennes.
La HAS préconise donc une évolution du cadre réglementaire pour permettre, d’une part, la mise en place d’une notification aux partenaires par les professionnels de santé, et, d’autre part, le traitement accéléré des partenaires (« TAP »), avec remise au patient d’une ordonnance pour son partenaire sans consultation médicale de celui-ci.

Une consultation de suivi, afin de s’assurer de la guérison. Par exemple pour les cervicites et les urétrites non compliquées, elle permet de s’assurer du soulagement des symptômes 3 jours après le démarrage de l’antibiothérapie, puis d’effectuer un contrôle clinique et microbiologique au bout d’une semaine.

La prévention

Se protéger

Les préservatifs, toujours

Les IST bactériennes ne bénéficient pas de vaccin, à la différence d’autres IST, notamment virales, comme l’hépatite B ou le papillomavirus.

Il n’y a pas d’immunisation. Le fait « d’attraper » l’une de ces IST n’empêche pas une recontamination ultérieure !

Il n’existe pas de moyen de protection plus efficace que le préservatif. Concrètement, les préservatifs externes masculins se posent sur le sexe mais aussi sur les sex-toys, en veillant à utiliser un préservatif neuf à chaque rapport et à chaque changement d’orifice. Les préservatifs internes féminins peuvent être mis en place plusieurs heures à l’avance.

> Depuis le 1^er janvier 2023, certains préservatifs masculins inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) peuvent être délivrés gratuitement à l’officine aux personnes de moins de 26 ans, avec ou sans ordonnance. Sont concernés les préservatifs masculins des marques Eden, Sortez couverts !, Manix Classic, Be Loved et Sure & Smile. 

> Depuis le 9 janvier 2024, le dispositif s’est étendu aux préservatifs féminins des marques Ormelle et So Sexy & Smile. Pour les plus de 26 ans, le taux de prise en charge par la Sécurité sociale est de 60 %, sur prescription uniquement.

Autres moyens de protection

Les digues dentaires sont des carrés de latex permettant de se protéger et de protéger l’autre lors d’un cunnilingus ou d’un anulingus. Une option de secours peut-être de les fabriquer soi-même à partir d’un préservatif externe. Il faut pour cela dérouler le préservatif et couper ses extrémités avec des ciseaux propres et désinfectés, puis le découper dans la longueur. Une fois déplié, on obtient un rectangle de latex dont le côté lubrifié doit être appliqué contre la zone à protéger.

Info+

La circoncision est souvent présentée comme un facteur protecteur vis-à-vis des IST. En fait, l’ablation du prépuce entraîne un épaississement de la muqueuse génitale et la formation d’une barrière sans doute plus efficace face aux IST. Elle modifierait aussi le microbiote du pénis d’une manière bénéfique mais le risque de transmission persiste, notamment pour le(s) partenaire(s) du sujet circoncis.

Se faire dépister

Quand ? Un dépistage des IST s’impose en cas de symptômes, mais aussi même en leur absence lors d’une prise de risque : changement de partenaire, volonté d’arrêter le préservatif dans une relation stable, symptômes chez le partenaire… Idéalement, le dépistage concerne aussi le ou les partenaires.

Fin 2018, la HAS a réévalué la stratégie de dépistage des infections à chlamydia⁹. Elle recommande un dépistage systématique des femmes sexuellement actives de 15 à 25 ans, y compris celles enceintes, et un dépistage opportuniste chez les personnes à risque : hommes de tous âges et femmes de plus de 25 ans sexuellement actifs et présentant des facteurs de risque, femmes consultant pour une interruption volontaire de grossesse.

Où ? Le dépistage des différentes IST a lieu dans un CeGIDD (Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic), un CPEF (Centre de planification et d’éducation familiale), un SSU (Service de santé universitaire) ou un laboratoire d’analyses. Le dépistage du VIH est accessible gratuitement et sans ordonnance dans les laboratoires d’analyse. Depuis le 1^er septembre 2024, quatre autres IST (hépatite B, syphilis, gonocoque, chlamydia) peuvent être dépistées sans ordonnance, sans avance de frais pour les moins de 26 ans et pris en charge à hauteur de 60 % au-delà de cet âge.

Conseils aux patients

Observance

Pour les traitements injectables, solliciter une infirmière libérale.

Pour la doxycycline : prendre les comprimés avec un grand verre d’eau, au moins une heure avant de s’allonger ou de se coucher, pour limiter le risque d’ulcérations œsophagiennes. Décaler la prise d’au moins 2 heures avec les sels de fer, de calcium, de magnésium et d’aluminium. Se protéger du soleil par des vêtements couvrants, une casquette, une crème solaire à fort indice de protection, pendant le traitement et une semaine après son arrêt.

Hygiène

Pour respecter la flore microbienne génitale aussi bien féminine que masculine, recourir à des produits d’hygiène non agressifs, afin d’éviter l’apparition d’irritations ou de lésions cutanées, qui augmentent le risque de transmission des IST.

Signes d’alerte

Des demandes répétées d’un client ou d’une cliente de médicaments sans ordonnance (antifongiques locaux, antidouleurs, etc.) pour soulager une gêne intime doivent alerter et entraîner quelques questions de votre part, en toute confidentialité !

Vie quotidienne

Inviter à la vigilance

Le préservatif reste le meilleur rempart contre les IST bactériennes et permet également de protéger ses partenaires (voir Prévention).

Combattre les idées reçues

Non, la contraception ne protège pas des infections sexuellement transmissibles. De même, il n’y a pas de prévention possible par des douches ou des bains de bouche : les antiseptiques contenus sont inefficaces contre les IST.

Rappeler les mesures d’hygiène

Mieux vaut éviter les rapports sexuels pendant les règles car le sang est un liquide contaminant à partir du moment où il existe une infection sous-jacente.

Laver les sex-toys après chaque utilisation, en privilégiant les méthodes indiquées par la notice, en fonction des modèles et des matériaux qui les composent : savon doux, nettoyant spécifique, stérilisation à l’eau bouillante, lave-vaisselle.

Pour préserver les sensations et limiter le risque d’irritations, notamment en cas de rapports anaux souvent plus traumatiques, préconiser le recours à des lubrifiants adaptés. Proscrire l’utilisation de corps gras car ils fragilisent le préservatif qui risque de se déchirer.

Informer sans juger

Au comptoir, à la lecture de l’ordonnance et en fonction des antibiothérapies prescrites, l’officinal peut facilement comprendre qu’une IST est en cause. Évitez tout jugement et restez professionnel. Il peut être proposé au patient de s’isoler dans un espace de confidentialité, si celui-ci le souhaite.

Avec empathie, donnez les conseils adéquats et indiquez les mesures pour prévenir toute réinfection et informer le ou les partenaires, en faisant preuve de discrétion et de tact.

Des renseignements complémentaires peuvent être apportés, notamment sur les moyens de protection contre les IST bactériennes (préservatifs, dépistages) et les structures d’information et d’accompagnement locales et nationales.

1. « Surveillance du VIH et des IST bactériennes en France en 2023 », Santé publique France, octobre 2024.

2. Centre national de référence des infections sexuellement transmissibles bactériennes.

3. « Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées », HAS, mai 2016.

4. « Rapport annuel d’activité 2024. Année d’exercice 2023 », CNR-IST, octobre 2024.

5. « Surveillance de la résistance du gonocoque aux antibiotiques », Santé publique France, novembre 2023.

6. « Actualités des résistances de Mycoplasma genitalium en France – Année 2022 », CNR-IST, octobre 2023.

7. « Mise à jour des recommandations françaises pour le traitement des infections à gonocoque » (en anglais), SPILF, octobre 2021.

8. « La notification au(x) partenaire(s) », HAS, février 2023.

9. « Réévaluation de la stratégie de dépistage des infections à Chlamydia trachomatis », HAS, septembre 2018.

En savoir +

Commander brochures et affiches sur le site : www.cespharm.fr

Communiquer les numéros utiles : Sida Info Service (0 800 840 800), Hépatites Info Service (0 800 845 800), Fil Santé Jeunes (0800 235 236), Sexualités, Contraception, IVG (0 800 081 111)

Conseiller des sites validés : https://questionsexualite.fr et www.onsexprime.fr pour ados et jeunes adultes ; www.sexosafe.fr entre hommes ; www.educationsexuelle.com pour les parents ; www.educationsensuelle.com pour parler sensualité ; https://sidaxxxion.fr pour déconstruire les stéréotypes.