Votre mission si vous l’acceptez…

Entretiens pharmaceutiques, coopération, éducation thérapeutique du patient… Depuis quelque temps, ces mots résonnent à vos oreilles comme une mélodie à la partition floue, jouée par un orchestre où, a priori, vous n’auriez aucune place. « La loi sur les nouvelles missions de l’officine parle du pharmacien, jamais du préparateur », regrette Frédéric Dumen, préparateur à Aire-sur-l’Adour (40). Les nouvelles missions, définies par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) de 2009, sont effectivement centrées sur le pharmacien (voir encadré p. 21). Elles pourraient pourtant bien révolutionner votre quotidien. Et vous offrir de réelles opportunités si votre titulaire joue collectif, comme c’est le cas à la pharmacie Lemarquis à Aire-sur-l’Adour (voir reportage photo). Et si vous en avez envie…

Ce n’est pas si nouveau

Dispensation, conseil, gardes, échanges avec le médecin autour d’une prescription…, « la loi HPST met en lumière des actes officinaux courants dont les bénéfices en termes de santé publique étaient jusque-là méconnus, explique Jean-Michel Refalo, pharmacien consultant chez Pharmaguideur. Elle les formalise et prévoit de les rémunérer ».

La loi ouvre aussi la voie à un parcours de soins plus sécurisé pour le patient en ambulatoire, imposant aux professionnels de santé de nouvelles pratiques, y compris à l’officine. L’accompagnement des patients chroniques est la première mission « HPST » actée par la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires et l’Assurance maladie, signée le 4 mai 2011. Elle impose aux pharmaciens de proposer deux entretiens par an à chaque patient sous anticoagulants oraux, AVK, puis nouveaux anticoagulants oraux dès publication des bonnes pratiques et référentiels. L’objectif est de discuter du traitement, d’améliorer l’observance et de réduire le risque iatrogène. Une action rémunérée 40 € par an et par patient, dont le préparateur sera exclu… Il pourra, en revanche, assurer le relais de ces entretiens au comptoir en sensibilisant et informant.

Pourquoi pas moi ?

Chaque année, les AVK sont à l’origine de 17 300 hospitalisations et de 4 000 décès, pour un million de patients qui sont mis sous anticoagulants oraux. En cause, un risque hémorragique élevé associé à une observance médiocre pour un traitement à marge thérapeutique étroite. « Au comptoir, les pharmaciens manquent de temps pour accompagner les patients sous AVK », pointe Philippe Gaertner, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF). Il faudra pourtant le trouver ce temps, car dès publication de l’avenant fixant leurs modalités (voir encadré p. 24) et du protocole à respecter, les entretiens sur les AVK devront être mis en place. Ils permettront au pharmacien d’une officine, et à lui seul, d’informer plus amplement le patient sur sa pathologie, de s’assurer de son observance en surveillant son INR, de lui rappeler les conseils d’hygiène et, en cas de problème, de prévenir son médecin. « Une démarche que nous pratiquons déjà tous les jours au comptoir », observe Camille Santiago, préparateur à Toulouse (31). « Si nous sommes aptes à délivrer les AVK et les conseils qui vont avec au comptoir, nous sommes aussi en mesure d’en vérifier la posologie et l’observance », ajoute Frédéric Dumen. À son avis, aucun obstacle technique ne s’opposerait à la réalisation de l’entretien par le préparateur. « Ce serait même logique qu’il effectue l’entretien des patients qu’il a l’habitude de suivre au comptoir. Mais la barrière légale entre le pharmacien et le rôle du préparateur, déconnectée de la pratique, n’est pas nouvelle… » La convention est formelle, le pharmacien ne pourra pas déléguer les entretiens aux préparateurs (voir encadré p. 24).

Remotivez-vous!

Pour autant, « le suivi des patients sous AVK ne se résume pas à deux entretiens annuels, assure Sylvie Caubet, directrice de Cap officine, qui a monté une formation pour les préparateurs sur le suivi de ces patients (voir rubrique formation p. 48). Au comptoir, les préparateurs devront repérer les patients concernés, leur présenter l’entretien puis en assurer le relais. » La quasi-totalité des préparateurs sondés l’a compris (voir sondage p. 22), et c’est tant mieux, car le projet requiert leur implication. Seul hic, la moitié d’entre eux déclare ne pas avoir envie de s’y investir. Pas assez formés ou compétents, pas rémunérés, les raisons sont légitimes. Pourtant, « les entretiens AVK ne sont qu’un point de départ vers une démarche de grande ampleur, visant à accompagner peu à peu toutes les principales pathologies chroniques », confie Stéphane Mas, titulaire à Vicdessos (09) et coprésident du syndicat des pharmaciens de l’Ariège. Dès juillet, des entretiens destinés aux asthmatiques emboîteront le pas aux entretiens AVK. Le préparateur doit donc s’imposer dans ce nouveau projet commun de l’officine s’il ne veut pas en finir exclu. La stimulation ne viendra pas forcément des titulaires. D’après notre sondage, la moitié d’entre eux n’a pas jugé utile d’aborder le sujet avec son équipe, et près des trois quarts n’ont pas fait part aux préparateurs de leur volonté de les impliquer.

Recrutement de boute-en-train

Certains préparateurs motivés ont les idées claires… et des arguments. « Nous n’avons pas l’aura du médecin, nous sommes plus accessibles. Les patients aiment échanger avec nous des problématiques liées à leur traitement et ils sont en demande d’informations », observe Béatrice Delfour, préparatrice en milieu rural à Lavelanet (09). Elle n’aura aucun mal à leur suggérer l’entretien. Elle projette même d’embrayer sur un conseil : « Ce sera l’occasion de proposer au patient des produits hygiéno-diététiques. » Pour Antoine Bordas, titulaire à Saint-Jean-d’Angely (17), le préparateur sera en première ligne pour amorcer les entretiens car « il bénéficie d’un lien très humain avec le patient, propice aux échanges. Le pharmacien apporte plutôt une technicité. » Dans les villes où la clientèle nomade avoisine les 700 à 800 passages par jour, « l’officine devra en revanche se créer une vraie valeur ajoutée, s’ériger en pôle de compétences pour réussir à fidéliser son patient par la performance », relève Pierre Pomiès, formateur chez Cap officine.

Le premier contact sera déterminant. Le préparateur devra avoir cerné le contenu et l’objectif de l’entretien pour répondre précisément aux questions. Une fois le patient repéré lors de la dispensation, son approche visera l’efficacité. Diane Cantan, responsable du développement réseau chez Pharmactiv (groupe OCP), suggère de dire : « Vous êtes sous AVK ? Vous allez recevoir un courrier de l’Assurance maladie vous proposant des entretiens pour être mieux informé sur votre pathologie et votre traitement. Il sera possible d’effectuer ces entretiens chez nous, c’est un service gratuit qui prendra quinze à vingt minutes. Souhaitez-vous prendre rendez-vous ? » Le préparateur pourra également « déceler les problèmes rencontrés par le patient pour en faire part au pharmacien, de manière à préparer un entretien ciblé et efficace », ajoute Agnès Burkel, responsable communication externe de l’OCP. « Entre deux rendez-vous, le patient ne devra pas se sentir lâché. Il faudra vérifier la fréquence de ses INR, lui demander comment il appréhende sa maladie, lui rappeler les précautions à suivre… », estime Hélène Salvado, titulaire à Lavelanet (09), qui prévoit d’envoyer sa préparatrice en formation. D’autant que le patient sera libre d’interrompre son suivi quand il le souhaite, ou de le poursuivre dans une autre officine.

Marcher avant de conduire

De nombreux groupements et orga-nismes de formation ont mis en place des formations pour favoriser l’approche, le suivi et la fidélisation du patient. Et des outils sont parfois proposés. Sous la forme de guides, protocoles de communication ou de délivrance d’un renouvellement, brochures d’information, questionnaires d’évaluation, ils facilitent l’intégration de la démarche au fonctionnement de l’officine. Sur le fond, le protocole AVK touche à des molécules étudiées en BP, « mais rien n’empêche aux préparateurs moins à l’aise de demander à suivre une formation pour se remettre à jour », relève Philippe Gaertner, titulaire et président de la FSPF. Un quart des préparateurs sondés estime être insuffisamment formé pour s’investir dans les entretiens AVK. Même quand ils croient l’être, certains s’emmêlent les pinceaux. Sur 206 répondants à qui Porphyre a demandé de citer trois AVK, 29 mélangent AVK et antiagrégants plaquettaires, 17 confondent AVK et nouveaux anticoagulants, 3 citent des héparines au lieu des AVK et un bêta-bloquant est même cité par un répondant… Peu envisagée, la formation semble utile. « Le préparateur devrait même s’engager dans une démarche personnelle, lire davantage et se former pour apprendre et retransmettre », estime Rémi John, titulaire à Viroflay (78). « Cette démarche lui permettrait de prouver au pharmacien qu’il veut réellement jouer un rôle dans les nouvelles missions, ajoute Marc Rodossio, pharmacien à Marseille (13). Elle pourrait alors donner envie au pharmacien de relayer, auprès de l’Ordre, le besoin d’un nouveau statut du préparateur pour amorcer ce tournant ». Les intentions sont louables, mais 90 % des titulaires n’ont pas proposé de formation sur les AVK à leurs préparateurs (voir sondage p. 22). « Mais c’est aux préparateurs d’anticiper l’évolution de leurs propres missions », scande Marc Rodossio. Ils pourraient profiter du développement professionnel continu (DPC) pour se former au fur et à mesure des pathologies chroniques que l’officine devra suivre.

Cette perspective ouvre la question récurrente de la révision de la formation initiale. Renforcer les connaissances et compétences en pharmacologie du préparateur lui ouvrirait la voie à plus d’autonomie. Gwenaël, préparateur en Loire-Atlantique (44), n’y croit plus : « L’arrivée de professionnels plus compétents à l’officine, et donc plus chers, ne serait pas du goût des titulaires, surtout dans un contexte de crise économique. » Camille Santiago, lassé de pâtir de la mauvaise image de sa profession, insiste : « Il faudrait au moins créer un diplôme intermédiaire d’assistant du pharmacien pour les préparateurs qui souhaitent évoluer. »

D’autres perspectives

La loi HPST offre tout de même quelques perspectives aux préparateurs motivés. Parmi les actions prévues, mais non actées encore, est mentionné le développement d’actions de prévention, de dépistage, d’entretiens de santé. À la portée du préparateur, elles recentrent son activité sur le cœur du métier : le patient, la santé, le médicament… Ces actions ont déjà vu le jour dans certaines officines. « C’est valorisant de pouvoir se spécialiser et de diversifier son activité », témoigne Milène Dehez, préparatrice à la pharmacie Lemarquis. La jeune femme propose des bilans en diététique (photos pp. 22-23). Cette officine conduit déjà de nombreux entretiens : accompagnement de régime lié aux pathologies, de traitements nouveaux ou « compliqués », suivi de l’hypertension artérielle, entretiens individuels pour les plus de 75 ans et vivant seuls… La plupart sont ouverts aux préparateurs en fonction de leurs choix de spécialisation. Côté rémunération, rien n’est prévu, et pour cause, « ces actions sont des gestes de santé publique qui font partie intégrante de notre métier », s’exclame Frédéric Dumen, préparateur perplexe quant aux 40 € des entretiens AVK. C’est l’acte en lui-même qui est valo-risant ! » Sylvie Caubet, directrice de Cap officine, renchérit : « Alors que Leclerc ressort ses publicités, ces entretiens sont l’occasion de rappeler que la pharmacie n’est pas qu’un tiroir-caisse ! » S’investir pour « la gloire » ne semble pas intéresser certains préparateurs. Le manque de rémunération est la première raison citée par près de la moitié de nos sondés ne souhaitant pas s’impliquer. Alors que certains titu-laires envisageraient sans mal une reconnaissance financière sur investissement du préparateur. « À long terme, si l’officine y gagne en fidélisation et que la clientèle s’accroît, le préparateur pourrait percevoir un montant sur réalisation d’objectifs », lance Hélène Salvado, titulaire. Quant à généraliser cette initiative, « la valorisation de ces nouvelles missions du préparateur devra être discutée avec les instances nationales, indique Stéphane Mas. J’y suis favorable, mais le sujet n’a pas encore été abordé et ne le sera pas tant que la démarche n’est pas véritablement enclenchée. » Bref, ne mettons pas la charrue avant les bœufs…

Tous nos remerciements à la pharmacie Lemarquis à Aire-sur-l’Adour (40), pour son accueil, son professionnalisme et sa patience.

Les 5 objectifs de l’entretien pharmaceutique

• Renforcer les rôles de conseil, d’éducation et de prévention du pharmacien auprès des patients.

• Valoriser l’expertise du pharmacien sur le médicament.

• Évaluer la connaissance du patient sur son traitement.

• Rechercher l’adhésion thérapeutique et l’aider à s’approprier son traitement.

• Évaluer à terme l’appropriation du traitement par le patient.

Les nouvelles missions dans les textes

La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) détaille huit missions du pharmacien d’officine.

1 La contribution aux soins de premier recours

Ce sont :

• La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients.

Les entretiens pharmaceutiques conventionnels s’inscrivent directement dans une mission de traitement et de suivi des patients. La rémunération prévue pour l’officine qui les réalise est de 40 € par patient et par an.

ACTÉ pour les entretiens, mais en attente de parution de l’avenant

Certaines officines ont par ailleurs entreprisde développer à titre gratuit des actions de prévention et de dépistage (cholestérol, diabète…), réalisées par des pharmaciens ou des préparateurs, mais dont la rémunération et les modalités légales ne sont pas encore actées.

NON ACTÉ

• La dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique.

La convention du 4 mai 2011 a instauré une rémunération du pharmacien pour son acte de dispensation, en contrepartie d’une réduction des marges liées aux ventes. NON ACTÉ

• L’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social. NON ACTÉ

• L’éducation pour la santé. NON ACTÉ

Certaines officines ont mis en place des actions d’éducation à la santé auprès du bien-portant (bilans diététiques, consultations en nutrition…). Ces initiatives sont vouées à se développer et peuvent être réalisées par un préparateur.

2 La participation à la coopération entre professionnels de santé

Les pharmaciens sont invités à développer des projets avec d’autres professionnels de santé, qui devront être formalisés par des protocoles validés par l’Agence régionale de santé (ARS). Ces projets, auxquels les préparateurs pourraient participer, visent à améliorer la prise en charge de certains patients chroniques aux difficultés particulières. ACTÉ

3 La participation à la mission de service public de la permanence des soins

Il s’agit des gardes, dont le forfait d’honoraires est passé de 75 à 150 € depuis la signature de la convention du 4 mai 2011. ACTÉ

4 Le concours aux actions de veille et de protection sanitaire organisées par les autorités de santé

Les pharmaciens doivent immédiatement déclarer les effets indésirables (EI) dont ils ont connaissance au centre régional de pharmacovigilance. Les préparateurs sont autorisés à faire de même. ACTÉ pour les effets indésirables mais il pourra y avoir d’autres actions probablement…

5 La possibilité de participer à l’éducation thérapeutique et aux actions d’accompagnement de patients

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) a pour but de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie.

Elle est ouverte au préparateur (1) à la condition de se former, comme tous les autres professionnels de santé. Pour l’instant, les pharmaciens – et les préparateurs hospitaliers – qui participent à des programmes d’ETP le font au sein de réseaux, de pôles ou maisons de santé, d’associations ou d’équipes hospitalières. ACTÉ à titre personnel au sein d’équipes pluridisciplinaires.

Les actions d’accompagnement sont en attente de la publication d’un cahier des charges définissant les modalités de leur mise en place. NON ACTÉ

6 La possibilité, pour le pharmacien, d’endosser la fonction de pharmacien référent auprès d’un établissement ou service apportant des soins, une assistance, un hébergeant ou une aide à l’insertion des personnes âgées. NON ACTÉ

7 La possibilité, pour le pharmacien et dans le cadre des coopérations avec d’autres professionnels de santé, d’être désigné comme correspondant au sein de l’équipe de soins par le patient. NON ACTÉ

8 La possibilité de proposer des conseils et prestations destinés à favoriser l’amélioration ou le maintien de l’état de santé des personnes. NON ACTÉ

Dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2013, une réflexion est engagée sur la mise en place d’actions de coordination nouvelles autour de la personne âgée. NON ACTÉ

La convention du 4 mai 2011, signée entre les pharmaciens et l’Assurance maladie, en plus d’instaurer les entretiens pharmaceutiques, promeut une concertation des professionnels afin d’aboutir à la prise en charge coordonnée des patients soignés ou maintenus à domicile après une hospitalisation.

Elle les invite également à rechercher les meilleurs moyens permettant la continuité de leur traitement. Un tournant qui pourrait aussi intéresser le préparateur.

NON ACTÉ

NON ACTÉ veut dire qu’aucun texte n’est paru quant à l’organisation et/ou la rémunération de la mesure. ACTÉ signifie le contraire.

(1) Article D 1161-1 du code de la santé publique.

Les préparateurs sondés par Porphyre

Sondage Porphyre sur les entretiens pharmaceutiques, effectué en ligne en mars 2013 auprès de 364 préparateurs.

La moitié des préparateurs sondés souhaite s’investir dans les nouvelles missions

93 % des préparateurs ont entendu parler des entretiens pharmaceutiques :

• pour la moitié d’entre eux par leur titulaire ;

• pour 35 % d’entre eux dans la presse, ;

• pour 11 % d’entre eux par un autre moyen (syndicat, collègues, radio, télévision…).

81 % des préparateurs pensent avoir un rôle à jouerdans leur mise en place :

• à 84 % en sensibilisant les patients au comptoir et en leur proposant l’entretien ;

• à 47 % en prenant les rendez-vous ;

• à 18 % en contactant les patients concernés au téléphone ;

• à 17 % en réalisant les entretiens.

Près de la moitié des préparateurs n’a pas envie de s’investir dans la mise en place des entretiens parce que :

• 46 % ne se sentent pas assez formés ;

• 44 % estiment qu’aucune rémunération n’est prévue pour eux ;

• 23 % ne se sentent pas assez compétents ;

• 17 % manquent de temps ;

• 16 % sont déjà assez sollicités par leur titulaire.

Seuls 26 % des préparateurs déclarent que leur titulaire compte les impliquer dans la mise en place des entretiens pharmaceutiques, et parmi eux :

• 60 % sensibiliseront les patients concernés au comptoir, proposeront les entretiens, prendront les rendez-vous ;

• 22 % tiendront les entretiens à jour d’un point de vue administratif (classement, suivi…) ;

• 14 % réaliseront des entretiens après avoir été formés.

9 % des préparateurs se sont vus proposer une formationsur les entretiens par leur titulaire et 15 % une formation AVK/anticoagulants.

97 % des préparateurs pensent reconnaître les AVK sur une ordonnance, et pourtant :

• 14 % mélangent AVK et antiagrégants plaquettaires ;

• 8 % mélangent AVK et nouveaux anticoagulants oraux ;

• 6 % ne savent pas en citer trois ;

• 2 % mélangent AVK, nouveaux anticoagulants oraux et antiagrégants ;

• 1,5 % mélange AVK et héparines ;

• 0,5 % cite un bêta-bloquant à la place d’un AVK !

Les entretiens AVK

→ Combien en proposer ?

Un entretien au début du traitement, et au moins deux autres à réaliser dans l’année, au cours desquels le pharmacien informe et conseille le patient sur le bon usage du médicament prescrit.

→ Où ? Dans un espace préservant la confidentialité, équipé du matériel nécessaire.

→ Patients éligibles ? Ceux sous traitement au long cours par antivitamines K pour une durée consécutive, prévisible ou effective supérieure ou égale à six mois.

→ Qui le propose ? Un courrier informatif avec bulletin d’adhésion à remplir sera envoyé à ces patients par l’Assurance maladie. Sinon, l’officine fournira les éléments.

→ Quelle coordination ? Le pharmacien conserve le bulletin d’adhésion rempli. Il doit coordonner son action avec les autres professionnels intervenant dans la prise en charge, mais toujours avec l’accord du patient, qui peut le retirer à tout moment. Il s’engage à informer le médecin désigné par le patient des conclusions de l’entretien.

→ Quelles interdictions ? Le pharmacien ne doit pas établir de diagnostic, ni solliciter de clientèle (avantage, support publicitaire), mais il peut mettre à disposition des brochures d’information gratuites.

→ Comment s’organiser ? De telle façon que pharmacien puisse accomplir à la fois ses actes professionnels ou en surveiller attentivement l’exécution, et assurer l’accompagnement. Il doit exercer personnellement sa profession.

→ Quelle rémunération ? 40 € par an et par patient pour l’officine si le pharmacien a réalisé au moins deux entretiens lors de l’année civile de référence (sauf arrêt définitif du traitement), ou au moins un entretien si l’adhésion intervient au second semestre. L’officine est payée au cours du premier semestre de l’année d’après sur déclaration du pharmacien par facturation électronique ou, à défaut, en « dégradé ». En cas de changement d’officine en cours d’année, sera rémunérée la première ayant déclaré l’entretien.

→ Le pharmacien doit actualiser ses connaissances au sujet des pathologies traitées.