Un médecin où je veux quand je veux

Appeler un médecin à toute heure du jour, de la nuit et le week-end pour le consulter par téléphone ou par vidéo, via son ordinateur ou son portable, est aujourd’hui une réalité. Elle a pour nom la téléconsultation médicale, qui consiste à bénéficier d’une consultation hors d’un cabinet, où que l’on se trouve. De fait, le médecin peut aussi exercer n’importe où. Alors, comment ça marche ? Et peut-on être bien soigné à distance ?

TOUS LES MÉDECINS FONT-ILS DES TÉLÉCONSULTATIONS ?

Non, les médecins libéraux n’en proposent pas à leurs patients, pour trois raisons : aucun n’a passé de contrat individuel avec une Agence régionale de santé (ARS) pour pratiquer cet acte; ce dernier n’est pas encore pris en charge par la Sécurité sociale et ne fait pas encore partie de la nomenclature des actes médicaux ; pour effectuer une téléconsultation par visioconférence, il faut être équipé. Les médecins qui réalisent des téléconsultations le font dans le cadre d’une plate-forme soit d’un assureur ou d’une mutuelle, soit d’un opérateur de télémédecine (voir plus loin).

LA TÉLÉCONSULTATION EST-ELLE RÉGLEMENTÉE ?

Elle fait partie des actes de télémédecine définis par un décret de 2010 (voir encadré en page de droite). Elle a « pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient ». C e texte spécifie d’ailleurs qu’un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. Ce même décret fixe le cadre réglementaire de la télémédecine et son financement.

Toute activité de télémédecine doit s’inscr ire dans un programme national défini par le ministre de la Santé ou dans l’un des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) que passent les Agences régionales de santé (ARS) avec les établissements de santé ou l’un des contrats ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins. Ces dispositions ont permis de mener des expérimentations avec des hôpitaux financées par les ARS.

ET EN VILLE ?

En ambulatoire, le texte prévoit qu’un contrat particulier peut être signé entre un professionnel de santé libéral et le directeur général de l’ARS. Mais aucun médecin généraliste ou spécialiste n’a signé à ce jour de façon individuelle avec l’ARS. Un contrat peut également être passé entre « tout organisme concourant à cette activité » et l’ARS. Les organismes en question peuvent être des assureurs, des mutuelles ou des sociétés privées de télémédecine.

Axa a été le premier assureur à passer un contrat avec l’ARS île-de-France et à obtenir un agrément. Celui-ci permet de vérifier que certains principes sont respectés. Par exemple, que le médecin qui réalise la téléconsultation est bien inscrit à l’Ordre ou que les données du patient sont protégées et stockées par un hébergeur de données de santé agréé par les pouvoirs publics. Mondial Assistance a également obtenu un agrément, ainsi que des opérateurs comme Hellocare ou Médecin Direct.

Depuis 2010, l’ARS île-de-France a ainsi paraphé trente-cinq contrats avec des complémentaires santé ou des opérateurs privés sur quarantequatre projets présentés. avril 2018 I 541 I www.porphyre.fr

EST-ELLE PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE ?

Non. Jusque-là, la téléconsultation n’était pas un acte reconnu par l’Assurance maladie. La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2018 a modifié cette situation. Elle instaure les actes de téléconsultation et de télé-expertise (voir encadré). Elle permet également leur rémunération et le remboursement. Les tarifs doivent être fixés dans le cadre de la convention médicale. C’est l’objet des négociations lancées à la mi-janvier entre les syndicats médicaux et l’Assurance maladie (voir p. 22). La LFSS impose aussi des modalités de téléconsultation; elle devra notamment être réalisée par visioconférence. Ce qui n’est pas forcément le cas pour celles qui sont proposées par les organismes déjà sur le marché.

QUI PROPOSE UNE TÉLÉCONSULTATION ?

Actuellement, seuls des assureurs, des mutuelles et des opérateurs de télémédecine, qui sont des sociétés privées, proposent des téléconsultations ou un téléconseil. Dans ce cas, il s’agit d’un avis ou d’une orientation du patient vers un médecin ou le service des urgences.

Axa a lancé la première plate-forme de téléconsultation en 2015. D’autres complémentaires santé ont suivi comme Eovi MCD, Ociane Matmut ou Mondial Assistance. Le réseau de santé Santéclair, qui travaille avec une cinquantaine de mutuelles, proposera aussi ce service cette année. Tout comme le groupe VYV (MGEN, Harmonie, Istya). La téléconsultation proposée par les complémentaires santé ne concerne que leurs assurés ou leurs adhérents, et fait donc partie de leurs contrats.

Des opérateurs de télémédecine tels que Hellocare, Feelæ, Medadom, Doc Consulte ou Qare, souvent des startup, se sont positionnés auprès du grand public. En clair, tout un chacun peut faire appel à un médecin à distance à condition de s’inscrire à ce service et de payer.

COMMENT ÇA FONCTIONNE ?

Axa Partners a formalisé la procédure. L’assuré peut appeler la plateforme 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Il est d’abord mis en contact avec une infirmière, qui va renseigner une fiche administrative et évaluer la demande. Si elle estime qu’il y a une urgence, elle oriente le patient vers son médecin ou un service des urgences. Sinon, elle le met en relation avec un médecin salarié de la plateforme ou propose qu’un praticien le rappelle dans les 30 minutes.

La téléconsultation se déroule par téléphone ou visioconférence depuis l’été 2017. L’assuré peut aussi envoyer des photos au médecin. En général, la téléconsultation dure une dizaine de minutes. Le médecin peut prescrire un traitement à l’assuré.

D’autres assureurs et mutuelles font appel à des opérateurs de télémédecine qui sous-traitent ce service. C’est le cas de la mutuelle Eovi MCD, qui s’est associée avec Médecin Direct.

« 20 % des téléconsultations se font par téléphone et visioconférence et 80 % par écrit, via un échange de messages par Internet. Souvent, les médecins préfèrent travailler à partir de photos », explique François Lescure, directeur de Médecin Direct.

Les sociétés qui proposent une mise en relation directe entre patient et médecin, comme les opérateurs de médecine Feelæ, Hellocare – qui travaille aussi avec des mutuelles –, Doc Consulte ou Qare, fonctionnent d’une manière semblable. Le patient peut joindre un médecin par visioconférence 24 heures sur 24 ou presque – par exemple de 7 h à 23 h avec l’application Feelæ ou de 9 h à 23 h pour Qare – et 7 jours sur 7, via son ordinateur ou une application téléchargeable sur son téléphone. La plateforme de l’opérateur permet d’être mis en relation avec un médecin pouvant exercer dans un autre département ou une autre région que l’appelant, mais disponible pour répondre à la demande. Doc Consulte se distingue en proposant au patient de le mettre en contact avec le médecin de son choix ou l’un des praticiens de la plate-forme.

POUR QUELLES MALADIES « TÉLÉCONSULTER »?

A priori, pour tous les types de pathologies. « Beaucoup de patients en Île-de-France n’ont pas de médecin traitant et nous appellent. Nous avons aussi des parents en panique qui préfèrent nous contacter avant de se rendre aux urgences avec leur enfant », explique Maria Besteiro Faggianelli, directrice médicale adjointe au sein d’Axa Partners France. Selon les statistiques d’Axa réalisées à partir des appels reçus en deux ans, 49 % des pathologies sont d’origine infectieuse, dont 26 % concernent la sphère ORL. Les assurés appellent également pour des problèmes dermatologiques ou gynécologiques. « Nous avons beaucoup de personnes qui joignent un médecin pour des problèmes de sexologie. Nous avons aussi un peu de psychiatrie et de gynécologie. L’infectiologie arrive en troisième position », o bserve le Dr William Benichou, président d’Hellocare.

Certains patients joignent un praticien pour avoir des informations supplémentaires sur l’ordonnance donnée par leur médecin traitant. Souvent, les praticiens sollicités donnent un avis ou un conseil médical et incitent le patient à voir un médecin ou à se rendre aux urgences. « Dans 30 % des cas, nous orientons la personne vers une consultation physique dans la journée et, dans 70 % des cas, nous réussissons à mener une téléconsultation sans examen physique grâce à un bon interrogatoire du patient », précise Maria Besteiro Faggianelli.

LES MÉDECINS PEUVENT-ILS PRESCRIRE DES MÉDICAMENTS ?

Oui s’ils jugent cela nécessaire. « Les ordonnances sont valables et les médicaments remboursés comme pour toute autre ordonnance », remarque François Lescure, qui constate une hausse du nombre de prescriptions, liée aussi à celle du nombre de télé-consultations : « 12 % des consultations génèrent une prescription et nous observons une croissance de 1 % tous les mois ». Chez Axa Partners, 20 % des téléconsultations donnent lieu à une prescription. En Angleterre, 40 à 45 % des consultations via Qare aboutissent à une ordonnance.

DE QUELLE FAÇON L’ORDONNANCE EST-ELLE TRANSMISE AU PATIENT ?

Axa Partners a choisi de l’adresser directement à la pharmacie. « Le patient nous indique l’officine de son choix et, une fois sur place, nous communique le numéro de fax, où nous envoyons l’ordonnance. L’envoi est ainsi sécurisé. Nous avions interrogé un syndicat de pharmaciens avant de lancer la téléconsultation afin de connaître leur avis sur la question et le fax était pour eux le meilleur moyen de communication », détaille Alexandre Etave, chef de marché Santé chez Axa Partners France. Une procédure qu’Hellocare a également mise en place. De fait, il cherche à nouer des partenariats avec les pharmaciens, qui peuvent s’inscrire à la plate-forme. Qare a la même démarche.

Médecin Direct et Doc Consulte envoient, en revanche, l’ordonnance au patient, via son dossier personnel sur le Web. Le patient peut alors l’imprimer. Une solution qui n’offre pas une sécurité maximale car rien ne l’empêche d’imprimer plusieurs fois sa prescription et de se rendre dans différentes officines pour obtenir ses médicaments…

QUELS MÉDECINS TÉLÉCONSULTENT ?

Quel que soit l’organisme, assureur ou opérateur privé, les médecins sont inscrits à l’Ordre. Ils peuvent être salariés ou « volontaires ».

Axa Partners emploie une trentaine de généralistes et une vingtaine d’infirmiers. Médecin Direct travaille avec une trentaine de médecins « volontaires », Feelæ avec une cinquantaine de médecins libéraux basés principalement en île-de-France, Auvergne-Rhône-Alpes, Nouvelle-Aquitaine et à Nantes, et Hellocare avec une quarantaine de praticiens situés dans toute la France et outre-mer. Le profil varie, mais il s’agit souvent de médecins expérimentés exerçant en cabinet.

« Nous avons beaucoup de seniors déjà installés », remarque William Benichou. Des médecins plus jeunes qui n’ont pas envie de s’installer sont également attirés par ce « télétravail ». Des spécialistes peuvent aussi faire partie du « pool ». Qare propose une quinzaine de spécialités, dont la cardiologie, la dermatologie, la gynécologie, la sexologie ou la psychologie. Les médecins travaillant avec les platesformes se mettent en relation avec le patient, via l’opérateur, selon leurs disponibilités. « La télémédecine est une activité parallèle à leur exercice libéral. C’est une autre façon d’exercer leur profession », relève Benjamin Bouzereau, cofondateur de Feelæ. Une autre pratique que les médecins doivent s’approprier. Axa Partners a « protocolisé » les questions que le médecin doit poser à l’assuré. Médecin Direct forme aussi ses médecins et les accompagne dans cette « démarche innovante », pour reprendre les termes de François Lescure.

COMBIEN COÛTE UNE TÉLÉCONSULTATION ?

Celles proposées par les assureurs et les mutuelles ne coûtent rien ou quelques centimes aux assurés ou adhérents, car le service est inclus dans le contrat. En revanche, elles sont payantes si le patient s’adresse à un opérateur de télémédecine privé. Par exemple, une téléconsultation par visioconférence via Feelæ revient à 19 €, 15 € pour le médecin et 4 € pour Feelæ, mais pour son lancement, la société offre le premier appel.

Hellocare a établi un mode de rémunération pour les médecins au temps passé en consultation. La plate-forme propose trois appels gratuits aux patients, mais, au-delà, bloque leur compte s’ils ne sont pas affiliés à une assurance partenaire d’Hellocare. Qare propose un abonnement individuel à 29 € par mois et un abonnement familial à 49 € par mois, avec pour chacun une « offre découverte » gratuite durant 30 jours. Un téléconseil chez Doc Consulte coûte, lui, au minimum 10 €. Dans tous les cas, la téléconsultation n’est pas remboursée.

« Beaucoup de patients sont prêts à payer le service », estime Benjamin Bouzereau.

LESQUELLES SERONT REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE ?

Le gouvernement a décidé d’introduire la téléconsultation dans le droit commun. En clair, d’intégrer cet acte dans la nomenclature des actes médicaux avec un tarif déterminé. Ce qui implique un remboursement par la Sécurité sociale. Les syndicats de médecins négocient ce point avec la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) depuis le 18 janvier. Les discussions devraient aboutir au cours du printemps.

Concrètement, la téléconsultation devra être réalisée par visioconférence. Elle concernera toutes les spécialités médicales mais s’intégrera dans le parcours de soins. La Cnam a cependant fixé des limites. Les téléconsultations seront réservées dans un premier temps aux patients souffrant d’une affection de longue durée ou à ceux ayant des difficultés « d’accès territorial aux soins » : zones déficitaires, îles… A priori, le tarif d’une téléconsultation ne devrait pas dépasser celui d’une consultation « classique » en cabinet. Et le téléconseil ne serait pas concerné comme le souhaitaient les syndicats de médecins. En clair, cela signifie que les téléconsultations proposées par les opérateurs privés ne vont pas être prises en charge dans l’immédiat si elles n’entrent pas dans le cadre défini par la convention médicale.

QUELS SONT LES AVANTAGES DE LA TÉLÉCONSULTATION ?

« La téléconsultation est une solution pour faire face aux déserts médicaux et fluidifier l’accès aux soins pour les patients qui ne peuvent pas avoir une réponse immédiate », résume Benjamin Bouzereau, cofondateur de Feelæ. La téléconsultation abolit les distances. Un patient d’un village de la Creuse peut faire ainsi appel à un médecin exerçant à 30 ou 100 kilomètres de chez lui, voire dans une autre région de la France. « La téléconsultation permet de répondre aux questions d’un patient, à une inquiétude. Parfois, elle permet de prendre en charge des symptômes dans l’attente d’une consultation “physique”. Elle évite aussi aux patients d’aller aux urgences », ajoute Maria Besteiro Faggianelli.

Dans une société où tout le monde veut une réponse rapide, voire instantanée, la téléconsultation représente également une solution. De fait, la majorité des appels des patients a lieu en dehors des horaires des cabinets médicaux. « 60 % des appels sont passés en soirée, le week-end et lors des vacances scolai res », note Alexandre Etave, chef de marché Santé, chez Axa Partners France.

Le nombre d’appels enregistrés par les acteurs du marché démontre cet intérêt. En 2017, la plate-forme d’Axa a reçu 1 000 appels par mois et Hello-care 12 000 sur l’année, des chiffres peut-être biaisés par le fait que le service est gratuit pour les assurés. Feelæ ne recevait, fin 2017, que 10 appels par jour, sachant que l’application n’a été lancée qu’en octobre dernier. En outre, dans de nombreux cas, il ne s’agit pas de réelles téléconsultations mais d’un téléconseil.

QUELLES SONT LES LIMITES DE LA TÉLÉMÉDECINE ?

En dehors des contrats de complémentaire santé, le prix peut représenter un frein, notamment pour les personnes les moins aisées. Payer 29 € par mois pour un usage incertain ne paraît pas très rentable… Autre problème possible, l’accès à Internet et à une connexion de qualité pour une visioconférence. Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF), n’hésite pas à parler de « fracture numérique ». Et de craindre que celleci soit finalement calquée sur les vrais déserts médicaux.

La téléconsultation doit aussi respecter le secret médical et la confidentialité des données de santé. « Il ne s’agit pas d’une conversation sur Skype, mais d’un acte médical », résume Jean-Paul Ortiz. Enfin, dernière limite au déploiement de la téléconsultation, le médecin ne peut pas procéder à un examen physique du patient et à des contrôles, telle la prise de tension, même si pour William Benichou, président d’Hellocare, les objets connectés seraient un atout.

QU’EN PENSE L’ORDRE DES MÉDECINS ?

Malgré les limites de ce nouvel exercice médical, les opérateurs de télémédecine tablent sur une croissance du marché et cherchent à « recruter » des médecins pour consolider et élargir leur offre, mais l’Ordre ne l’entend pas de cette oreille. Le 14 février, il est revenu à la charge sur la question de la télémédecine face au « risque d’ubérisation des prestations médicales ». Pour l’Ordre, il est impératif « d’imposer de réglementer les offres des plates-formes privées et que les activités médicales qu’elles proposent soient soumises aux mêmes obligations réglementaires et déontologiques que les autres formes de pratiques médicales dans un parcours de soins » afin de sécuriser les prises en charge des patients.

L’Ordre des médecins propose notamment la continuité des soins entrepris et l’information des médecins habituels du patient, et en particulier son médecin traitant, sauf opposition formalisée de la part du malade. Il veut aussi l’absence de publicité de nature commerciale, le non détournement de patientèle et l’absence de rémunération « à la minute ». Et de proposer la révision du décret de 2010 (voir encadré p. 21). L’Ordre s’inquiète « du fait que les prestations proposées directement via des plates-formes par les assureurs complémentaires ou les mutuelles en santé installent de fait une rupture concurrentielle dans l’organisation territoriale des soins et le parcours de soins ». Il a d’ailleurs assigné devant le tribunal de grande instance de Paris la mutuelle Eovi MCD pour distorsion de concurrence après sa campagne publicitaire sur son service de téléconsultation. « Nous ne nous substituons pas à la médecine de terrain. Nous sommes complémentaires », rappelle néanmoins François Lescure.

La télémédecine, c’est quoi ?

La France reconnaît la télémédecine depuis la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). L’article 78 a donné lieu à un nouvel article dans le code de la santé publique (article L. 6316-1), qui détermine que « la télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication ». La télémédecine permet donc de mettre en relation un patient avec un ou plusieurs médecins ou des professionnels de santé.

Ses objectifs sont « d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi postthérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients ». Ce qui correspond en réalité à plusieurs actes, définis plus précisément par le décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine.

La télémédecine comprend donc cinq actes.

→ La téléconsultation.

→ La télé-expertise, qui permet à un médecin de prendre l’avis à distance d’autres praticiens.

→ La télésurveillance médicale : le patient est suivi à distance grâce à des données de santé. Par exemple, l’apnée du sommeil.

→ La téléassistance médicale, qui permet à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte, telle une opération chirurgicale.

→ La réponse médicale dans le cadre de la régulation médicale (urgences médicales).

Pour aller plus loin

→ Télémédecine : le programme Étapes

http://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-chargespecialisees/telemedecine/article/etapes-experimentations-de-telemedecinepour-l-amelioration-des-parcours-en, ou sur http://bit.ly/2ouluIv

→ Télémédecine : la position du Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) : www.conseil-national.medecin.fr

→ Agence française de la santé numérique : http://esante.gouv.fr/actus/telemedecine