Patients psychotiques des liens à créer

Monsieur S. vient chercher une boîte de Risperdal Consta. Vous le connaissez bien, il renouvelle son traitement toutes les trois semaines depuis plus d’un an. Pourtant, vous ne l’avez pas vu pendant deux mois… Monsieur S. vous apprend qu’il a été hospitalisé et vous parle tout à la fois de Sandrine du CATTP, qui n’a pas écouté Philippe, l’infirmier du CMP (centre medico-psychologique)… Il n’est souvent pas aisé de cerner la prise en charge d’un patient en psychiatrie. En créant des liens avec le patient et les soignants, le préparateur peut malgré tout contribuer à l’efficacité des soins.

Une relation altérée mais pas impossible

Vous êtes nombreux, comme Fabrice, préparateur à Grenoble (Isère), à trouver que « ce n’est pas toujours facile de servir les clients de psychiatrie, qui sont assez réservés et ne parlent pas beaucoup de leur maladie ». Bien entendu, il peut y avoir une discrétion comme chez tout patient qui n’a pas envie d’établir le contact. Dans d’autres cas, la réticence peut être liée au fait que le patient ne perçoit pas réellement sa maladie. Il désapprouve alors la prise d’un traitement dont il ne voit pas l’intérêt et ne tient pas à communiquer sur le sujet. Lorsque le patient a accepté son état de malade, ce sont les symptômes de la psychose qui peuvent altérer la relation (voir encadré sur les psychoses, p. 20). Le docteur Sophie Le Borgne, psychiatre à l’hôpital de Bohars, à Brest (Finistère), propose des ateliers d’éducation thérapeutique aux patients souffrant de schizophrénie ou de troubles bipolaires. Elle observe que « le patient psychotique est en difficulté dans le contact avec autrui de façon générale. Il est plutôt fuyant, voire méfiant, car toute personne étrangère peut susciter chez lui beaucoup d’angoisse ». Néanmoins, ce patient particulièrement sujet à l’angoisse et au stress reste accessible à une certaine réassurance. Si, pour le docteur Jérôme Holtzmann, « franchir le pas et aborder la personne de façon naturelle, comme n’importe quel patient, est essentiel », Isabelle de Beauchamp, pharmacienne à l’hôpital de Saint-Egrève (Isère), évoque l’empathie qui aide le patient à trouver confiance dans la relation : « S’ils sentent qu’ils ont en face d’eux une personne attentive, comme beaucoup de clients à l’officine, ils peuvent se confier et parler de leurs problèmes… »

Prendre conscience et accepter le traitement

Au début de la maladie, le patient n’a pas toujours conscience que la psychose lui fait ressentir ce qu’il ressent. Il n’est pas réellement persécuté, n’arrive plus à faire les choses, mais il ne se rend pas compte que ce sont des signes de la maladie. Faire comprendre les effets de la psychose s’inscrit dans la stratégie thérapeutique. « Associer un traitement psychothérapique aux médicaments permet à la personne de prendre conscience de son état de malade. Ce n’est pas souvent le cas initialement. C’est d’ailleurs une caractéristique de la psychose », explique le docteur Jérôme Holtzmann, psychiatre au pôle psychiatrie et neurologie du CHU de Grenoble. Un autre objectif est d’amener le patient à se soigner et à recevoir des soins adaptés à ses symptômes. Il doit accepter le traitement médicamenteux, qui repose principalement sur des neuroleptiques antipsychotiques (voir encadré sur les neuroleptiques, p. 23). En général, les fortes doses sont plus fréquentes à l’hôpital, face à des symptômes intenses résistant au traitement. Malgré tout, même en ambulatoire, il est parfois nécessaire de maintenir des posologies importantes. Sylvie, pharmacienne adjointe à Paris, fait part de son étonnement devant « des doses élevées de neuroleptiques », mais aussi en cas d’« association de neuroleptiques alors que la monothérapie est recommandée ». Concernant la posologie, Isabelle de Beauchamp rapporte que « pour les patients traités depuis longtemps, on a l’impression d’une adaptation à ces traitements. Ce qui pose problème au psychiatre, c’est lorsqu’une dose élevée ne permet pas de contrôler la maladie ». Quant à l’association de neuroleptiques, elle est induite par la stratégie médicamenteuse. « Après avoir essayé un antipsychotique, puis un deuxième, qui n’ont pas eu les effets attendus sur la maladie, un troisième peut apporter une amélioration de 60 % sur les symptômes. Il est alors possible de conserver ce traitement pour maintenir l’amélioration et lui associer un second médicament pour gagner en efficacité », explique le docteur Holtzmann.

Favoriser l’observance pour prévenir la rechute

En psychiatrie, les défauts d’observance médicamenteuse conduisent rapidement à une décompensation (recrudescence des symptômes), même si une rechute est possible malgré la prise du traitement. En cause, la maladie psychotique, qui rend plus vulnérable au stress. « Être touché par un deuil, pris dans un conflit ou vivre un événement potentiellement traumatisant peut amener le patient à décompenser, délirer à nouveau, et entraîner une nouvelle hospitalisation, remarque le docteur Le Borgne. Cependant, quand les patients continuent à prendre leur traitement, même s’ils vont parfois plus mal, les symptômes ne sont pas aussi intenses qu’en cas de rupture thérapeutique. » Lorsqu’une relation est établie, il arrive que les patients interpellent les officinaux sur leur médicament (« j’en ai marre, je vais arrêter »). Le préparateur peut alors rappeler l’intérêt de l’observance pour le mieux-être du patient et la réalisation de ses projets. Et l’orienter vers son médecin. Il évite ainsi une perte de contact entre le malade et le dispositif de soins, souvent associée à la rupture de l’observance thérapeutique. Comme dans toute maladie chronique, le patient risque d’attribuer au médicament des effets indésirables, qui sont en fait des signes de la maladie. Il trouvera qu’il est somnolent, qu’il ne s’intéresse plus à rien et il envisagera d’arrêter son traitement. Ainsi, la déconnection de la vie sociale, cette mise en retrait qui est un des signes de la maladie, sera imputée au médicament par le patient. Isabelle de Beauchamp suggère au préparateur d’« expliquer que ce ne sont pas des effets qu’on rapporte sur ce médicament. C’est peut-être un effet de la maladie, ça serait bien d’en parler avec les infirmiers ou le médecin ». Ce maintien du lien thérapeutique est d’autant plus important qu’« il arrive que la rechute soit un facteur aggravant de la maladie », constate le docteur Le Borgne.

Allô le CMP, je voudrais parler à un infirmier…

Tous les préparateurs ne sont pas dans la situation de Francis, préparateur à La Roche-sur-Foron (Haute-Savoie), dont la pharmacie est située à 100 mètres du CMP. Les contacts sont facilités : « On les connaît, on les appelle parfois. » Pour de nombreux officinaux, le CMP n’est pas précisément repéré dans ses liens avec l’hôpital psychiatrique. Depuis la création du secteur psychiatrique, les soins visent un équilibre social à long terme pour les patients (voir encadré « De l’hôpital à la ville », p. 22). Ils les aident à formuler et à réaliser un projet de vie qui leur soit propre et conciliable avec leur handicap. Au cœur de ce dispositif, le CMP coordonne les soins proposés au patient avec une équipe médico-sociale en lien avec les autres structures du secteur, dont les unités hospitalières (voir infographie, p. 22). Le préparateur a une place dans le suivi du patient en ville. Cette participation sera d’autant plus pertinente que le préparateur a créé des liens avec les autres interlocuteurs du patient, CMP ou psychiatre libéral. « Il est très important de travailler en collaboration, estime le docteur Holtzmann. Ce lien facilite la vie des patients et rend les soins plus efficaces. Cela permet aussi de travailler dans de meilleures conditions, tant pour le CMP que pour l’officinal. » Dès lors, s’il est en difficulté avec un patient, le préparateur a la possibilité de s’adresser aux infirmiers du CMP. « La plupart du temps, les infirmiers peuvent gérer la situation, ça ne se passe pas forcément de pharmacien à psychiatre. C’est seulement dans le cas où l’on ne peut apporter de solutions qu’on demande l’avis du psychiatre », précise Mounia, infirmière dans un CMP à Avignon. D’autres fois, c’est la prise en charge d’un patient qui provoque la rencontre entre les officinaux et l’équipe du CMP. Mounia se souvient de ce patient psychotique chronique, atteint d’un cancer : « Je l’accompagnais aux consultations en cancérologie et à la pharmacie. Je voyais régulièrement la pharmacienne et les préparateurs, et, du coup, une relation s’est tissée. Quand le lien est créé, c’est plus facile d’appeler la pharmacie… »

Observer les signes de la maladie

Sylvie, pharmacienne parisienne, était désemparée lorsqu’une cliente lui a révélé « ce que lui ont dit les voix ». En percevant l’état du malade, le préparateur peut contribuer à éviter une nouvelle hospitalisation. Isabelle de Beauchamp donne un exemple d’observation et de collaboration avec le CMP ou le psychiatre de ville. Elle distingue « le patient qui parle de ses symptômes avec un œil critique et perçoit bien qu’il a des délires ou des hallucinations ». C’est une situation assez positive, le patient est conscient de sa maladie, même si les symptômes sont toujours présents. En revanche, « les préparateurs doivent être plus attentifs s’ils ont l’impression que les personnes sont délirantes ou hallucinées, c’est-à-dire qu’elles rapportent des éléments délirants comme s’ils faisaient partie de la réalité. Dans ce cas, le préparateur essaiera de réorienter le patient vers le CMP ou le psychiatre ». Elle ajoute, pour certaines circonstances : « S’ils ont l’impression que le patient ne les entend pas, ils sont en mesure, après son départ, d’appeler le CMP en disant qu’ils viennent de donner son traitement à monsieur X., qui ne semblait pas aller bien. » En l’occurrence, l’officinal est à même d’être le récepteur d’informations auxquelles n’aura pas forcément accès le CMP. « Si le patient livre au CMP qu’il va moins bien, qu’il est anxieux ou qu’il a de nouveau des hallucinations, il peut craindre une nouvelle hospitalisation ou un changement de traitement », fait remarquer le docteur Holtzmann.

Adapter le conseil au patient.

« Lorsqu’un patient dit qu’il a pris 10 kg avec le Zyprexa, c’est une réalité », rappelle Isabelle de Beauchamp. Le préparateur peut avoir dans ce cas un rôle préventif. » Il peut avertir que ce médicament ouvre l’appétit, qu’il faut faire attention, éviter de manger trop sucré, et parler d’hygiène de vie, dans la mesure où les patients psychotiques ne s’alimentent pas toujours bien. Ils hésitent parfois à cuisiner et ont souvent des difficultés financières. En revanche, devant un patient qui a l’impression de beaucoup grossir, le préparateur doit suggérer d’en parler avec le médecin. Pour la pharmacienne hospitalière, « un patient qui prend 4 à 5 kg, on peut gérer. Un patient qui prend 10 ou 20 kg, c’est plus compliqué, il risque d’arrêter son traitement ». Le but est toujours de maintenir le contact. Se pose aussi la question du tabac. La cigarette est pour les patients, souvent fumeurs, un antistress. La nicotine est aussi un stimulant cognitif. Pour eux, « le tabac est un problème, mais arrêter de fumer est aussi un problème, constate le docteur Le Borgne. Une patiente schizophrène a tenté d’arrêter de fumer, mais elle était trop angoissée, elle a repris. » Le sujet peut être abordé en tenant compte des difficultés induites par la maladie. Le préparateur peut avoir un rôle éducatif sur des petites choses qui ne sont pas évidentes pour les patients. Et donner des pistes. Pour la prise de poids par exemple, il peut conseiller de marcher au lieu de prendre le bus, de prendre l’escalier plutôt que l’ascenseur. Dans cette relation, le préparateur tient compte de la difficulté d’accepter les effets indésirables du traitement. Il doit aussi composer avec une image péjorative de la psychose.

Garder à distance les idées reçues

La mauvaise image de la psychose rebattue par la presse est aussi en cause dans la réserve des patients. « Ces dernières années, avec une grande médiatisation des « fous dangereux », le terme de schizophrénie est souvent associé à une personne dangereuse dans notre société, observe le docteur Holtzmann. Avec ces connotations négatives, il y a une appréhension du patient, qui a peur d’être identifié à un « patient psychiatrique », au pire à un fou. » Les patients expriment leur crainte d’être assimilés à ces faits divers dans les ateliers du docteur Le Borgne. Sur ce point, les préparateurs interrogés ne semblent pas influencés. À l’exemple de Fabrice, qui n’« y pense pas vraiment. Ce sont des gens qu’on voit régulièrement et qui savent qu’on est là pour les aider ». Une autre image répandue est celle du psychotique très déficitaire, nécessitant une assistance dans tous les actes de la vie quotidienne. Ce n’est pourtant pas toujours le cas. Des patients récupèrent complètement entre les épisodes de la maladie, et certains arrivent à conserver un travail. Toutefois, à cause du pic de fréquence de la maladie autour des 18-25 ans, la schizophrénie atteint parfois des étudiants dans leur parcours. C’est très invalidant, même si la personne « est plutôt brillante sur le plan intellectuel », précise le docteur Holtzmann.

Soutenir une fidélité bénéfique

Pour le patient psychotique, le simple fait de se présenter à une pharmacie pour récupérer ses médicaments représente un effort qui doit être considéré et soutenu. « Le fait qu’ils soient fidèles à leur pharmacien, d’avoir une pharmacie où ils se sentent bien, où ils pensent qu’ils sont bien reçus, ça fait partie des bienfaits de leur prise en charge », fait remarquer Isabelle de Beauchamp.

Les psychoses et leurs symptômes

Les différentes psychoses

Ce sont les épisodes psychotiques aigus, les schizophrénies et les délires chroniques. Le trouble bipolaire, ou maladie maniaco-dépressive, anciennement psychose mania-codépressive, est aujourd’hui considéré comme un trouble de l’humeur, alternant des états dépressifs sévères et des phases d’excitation psychique et physique.

Les psychoses aiguës (encore appelées parfois « bouffées délirantes aiguës) se manifestent et disparaissent de façon brusque après une durée qui s’étend de quelques heures à plusieurs mois. Il peut s’agir d’un épisode unique ou, au-delà de 6 mois, d’un mode d’entrée dans une schizophrénie, un délire chronique ou un trouble bipolaire. Parfois, le patient connaîtra d’autres épisodes du même type au cours de son existence.

Les schizophrénies et les épisodes psychotiques aigus présentent des symptômes productifs et déficitaires.

Les délires chroniques de type paranoïa délirante se manifestent par des symptômes productifs. Ils associent des symptômes déficitaires lorsqu’ils s’apparentent à la schizophrénie (psychose hallucinatoire chronique, paraphrénie).

Les symptômes productifs ou positifs

Ils se manifestent par le délire, les hallucinations, l’agitation et l’angoisse. Le délire est une interprétation erronée de la réalité extérieure fondée sur des idées fausses. Dans le délire de persécution par exemple, la personne est convaincue d’être espionnée, suivie ou écoutée par des personnes (proche, voisin, employeur…) ou des organisations (Mafia, services secrets…). Les hallucinations sont des perceptions ou des sensations éprouvées par une personne en l’absence d’un objet extérieur réel. Elles peuvent être auditives (sons, voix…), visuelles (images, scènes…), tactiles (sensation de brûlure, piqûre…), ou prendre d’autres formes (olfactives, gustatives…).

Les symptômes déficitaires ou négatifs

Ils sont caractérisés par un repli sur soi (on parle parfois de repli autistique) et une perte de l’élan vital. Un émoussement des émotions conduit à une indifférence. La pensée est appauvrie, abstraite et bizarre. D’un point de vue comportemental, le manque d’énergie s’accompagne d’un désintérêt pour les activités habituelles ou sociales et d’une négligence de l’hygiène corporelle. La perte des facultés d’adaptation provoque un handicap professionnel et social.

Suivis ambulatoires et hospitalisations libres sont majoritaires

Il y aurait en France 300 à 500 000 personnes adultes atteintes de psychoses délirantes chroniques, dont 200 000 à 250 000 schizophrènes (peu de données épidémiologiques sont disponibles en psychiatrie).

Les psychoses représentent presque 38 % des patients hospitalisés à temps complet en psychiatrie, parmi lesquels 26 % sont schizophrènes. (Source : « Prise en charge de la santé mentale, recueil d’études statistiques », Drees, 2007.)

Pour l’ensemble des prises en charge en psychiatrie, 67 % des patients étaient exclusivement suivis en ambulatoire en 2003. Au total 86 % des patients relevaient de l’ambulatoire, parfois associé à d’autres modes d’hospitalisation.

En 2003, les hospitalisations sans consentement (HSC), c’est-à-dire les hospitalisations à la demande d’un tiers (HDT), et les hospitalisations d’office (HO) représentaient 12,7 % des hospitalisations totales en psychiatrie.

L’hospitalisation libre concernait 87 % des hospitalisations en psychiatrie.

Plus de 60 % des HO et environ 35 % des HDT étaient prononcées selon des procédures d’urgence. (Source : direction générale de la santé.)

De l’hôpital à la ville : le secteur psychiatrique

Les politiques de santé mentale des années 1960 ont renversé la logique d’isolement des malades mentaux dans les hôpitaux, héritée du 19^e siècle. Le territoire est découpé en secteurs psychiatriques conçus pour offrir, sur une aire géographique, une organisation des soins au plus près du lieu de vie du patient. Donc, le patient, en fonction de son lieu d’habitation ou de l’adresse de son domicile, sera pris en charge par l’un ou l’autre des secteurs.

L’idée est de favoriser le maintien ou la réintégration des personnes atteintes de troubles psychiques dans leur milieu familial et social. Pour assurer la continuité des soins, la prévention et le suivi sont confiés à une même équipe médico-sociale, à l’hôpital comme en ambulatoire. Au cœur de ce dispositif, les centres médico-psychologiques (CMP) sont des unités d’accueil et de coordination des soins. Depuis l’intégration de la psychiatrie dans les SROS (schémas régionaux d’organisation sanitaire générale), les secteurs ont été progressivement réorganisés en pôles (plus larges). Les dispositifs et les objectifs de soins sont conservés, et l’expression « psychiatrie de secteur » continue d’être employée.

Caractéristiques des neuroleptiques

Neuroleptiques de 1^re ou 2^e génération

Les anciens neuroleptiques (Largactil, Haldol…), dits de « 1^re génération » présentent plus d’effets indésirables de type syndrome parkinsonien (rareté du mouvement, rigidité, tremblement de repos). Ces effets, mal tolérés par le patient, stigmatisent les malades psychotiques. Plus récents, les neuroleptiques de 2^e génération, appelés aussi antipsychotiques, sont mieux tolérés, avec moins d’effets indésirables neurologiques et cognitifs, mais davantage d’effets métaboliques (prise de poids, risque de diabète…). Ils facilitent la possibilité d’une prise en charge ambulatoire.

Classement en fonction de leur action dominante

Les neuroleptiques ayant une action sédative prédominante (Nozinan, Tercian, Largactil…) sont utilisés pour calmer l’angoisse et l’agitation. Ceux qui ont une action anti-productive ou incisive (Haldol, Moditen, Leponex, Risperdal, Zyprexa…) agissent sur les manifestations productives de la psychose (hallucinations et délires). D’autres ont une meilleure action antidéficitaire ou désinhibitrice (Piportil, Loxapac, Fluanxol…), ils sont utilisés en cas de symptômes déficitaires et permettent la reprise des activités et des relations. Les neuroleptiques dits « polyvalents » (Abilify, Risperdal, Zyprexa, Leponex…) agissent à la fois sur les symptômes positifs et négatifs.

L’hospitalisation sans consentement

La loi* prévoit deux dispositifs de prise en charge sanitaire des personnes souffrant de troubles mentaux et ne pouvant consentir aux soins en raison de leurs troubles.

L’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) est prononcée par le directeur de l’établissement de santé au vu de deux certificats médicaux. Le patient doit souffrir de troubles mentaux qui le mettent dans l’impossibilité de consentir à l’hospitalisation alors qu’il nécessite des soins immédiats et une surveillance constante en milieu hospitalier. La demande peut être faite par un membre de la famille ou une personne susceptible d’agir dans l’intérêt du patient (à l’exclusion des personnes exerçant dans l’hôpital d’accueil).

Une procédure d’urgence simplifiée est prévue en cas de péril imminent. S’il y a un risque de dégradation grave de l’état de santé de la personne, l’admission peut être prononcée au vu d’un seul certificat médical pouvant provenir d’un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil.

L’hospitalisation d’office (HO) est prononcée par le préfet au vu d’un certificat médical qui ne peut émaner d’un psychiatre exerçant dans l’hôpital d’accueil du malade. Outre l’existence de troubles mentaux et la nécessité de soins, le malade doit compromettre la sûreté des personnes ou porter atteinte gravement à l’ordre public.

En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, le maire (ou le commissaire de police, à Paris) peut prendre toutes les mesures provisoires nécessaires à l’encontre d’une personne présentant des troubles mentaux manifestes. Il doit en référer au préfet dans les 24heures, qui doit prononcer un arrêté d’HO dans les 48 heures suivant l’admission.

La levée de l’hospitalisation sans consentement est envisagée lorsque l’amélioration de l’état de santé du patient est constatée par un psychiatre. Pour une HDT, un certificat médical suffit. Elle peut aussi être obtenue à la demande d’un membre de la famille du patient, de la personne qui a signé la demande d’admission, du curateur éventuel ou de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP).

Pour la levée d’une HO, un psychiatre doit déclarer sur un certificat médical que la sortie peut être ordonnée. Dans ce cas, le directeur de l’hôpital doit en référer au préfet dans les 24 heures, qui statue sans délai. Le préfet doit, dans les 24 heures, en aviser le procureur de la République, le maire du domicile et la famille du patient.

Des sorties d’essai, aussi appelées « congés d’essai d’HDT ou d’HO » sont possibles. Elles sont une étape vers la fin d’une hospitalisation sans consentement. Elles ne peuvent dépasser trois mois (période renouvelable). Leur déclenchement, renouvellement et cessation dépendent du psychiatre en cas d’HDT ou du préfet pour une HO.

* Loi du 27 juin 1990 relative aux droits des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.