Maintien à domicile

Aides au système respiratoire : 504,1 Me (+ 16 %). Dispositifs pour diabétiques : 464,4 Me (+ 16 %). Lits, matelas et matériels de perfusion : 362,6 Me (+ 13 %). Aides à la vie et fauteuils roulants : 193,7 Me (+ 10 %)… Les derniers chiffres relatifs au remboursement, par l’assurance maladie, des dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits et prestations (LPP) parlent d’eux-mêmes : le marché du maintien à domicile (MAD), que l’on dit florissant, est effectivement en plein essor. Avec 2,4 milliards d’euros remboursés en 2007, le titre I, qui regroupe l’essentiel du matériel de maintien et de soins à domicile, représente ainsi 50 % des dépenses totales de la LPP et a contribué à près de 80 % de leur augmentation depuis 2000. Les facteurs de cette croissance sont connus. Le vieillissement de la population d’abord, qui entraîne inévitablement une augmentation du nombre de personnes malades ou dépendantes. Selon l’Insee, la France comptera 4 millions de personnes âgées de 80 ans et plus en 2020, soit près de deux fois plus qu’en 2000. Comme l’ont montré différents sondages réalisés ces dernières années, la plupart des seniors souhaitent aujourd’hui vieillir chez eux, d’où un recul de l’âge moyen d’entrée en établissement et une augmentation des situations de dépendance à domicile.

Priorité au domicile. Autre explication : le développement des pathologies chroniques et des affections de longue durée. Diabète, cancer, maladie d’Alzheimer, mucoviscidose : en France, on estime à 15 millions le nombre de personnes souffrant d’une affection longue. Grâce aux progrès des technologies médicales, la plupart de ces pathologies, ainsi que de nombreuses situations de handicap, peuvent aujourd’hui être prises en charge à domicile, améliorant ainsi la qualité de vie des malades. Ce phénomène s’inscrit aussi dans une politique plus globale de diminution de la durée des séjours hospitaliers. Pour contenir l’explosion des dépenses de santé, les pouvoirs publics encouragent en effet, depuis une dizaine d’années, le développement des prises en charge ambulatoires. Le plan gouvernemental « Solidarité grand âge », lancé en 2006, prévoit ainsi le doublement des capacités d’hospitalisation à domicile (HAD) d’ici 2010 et une augmentation de 40 % en cinq ans des places en services de soins infirmiers à domicile (ssiad). Depuis 2005, la loi « Borloo » favorise également le développement d’une offre diversifiée de services à la personne (ménage, courses, portage de repas, téléalarme,…), corollaires indispensables des services de soins. Dans ce paysage sanitaire en mutation, qui se recentre progressivement sur la ville, les pharmaciens d’officine ont évidemment un rôle central à jouer. Permettre à une personne de vivre chez elle malgré la dépendance ou la maladie – c’est la définition même du MAD – suppose en effet d’organiser autour d’elle un réseau de prestations complet et varié : des soins (délivrés par les HAD, les ssiad ou les infirmiers libéraux), de l’aide humaine (les fameux services à la personne), mais aussi des aides matérielles et des services médicotechniques (assistance respiratoire, nutrition, perfusion,…), qui sont, en théorie, au coeur du métier des officinaux. « En théorie », car dans les faits, les pharmaciens ne distribuent, à l’heure actuelle, que 40 % de la valeur des produits de la LPP. « Ils se positionnent essentiellement sur le créneau des aides techniques, rappelle Claudine Grouzelle, déléguée générale de l’Union nationale des prestataires de dispositifs médicaux (UNDPM). Celui des soins spécifiques est occupé davantage par des sociétés commerciales et des associations spécialisées. »

Un marché concurrentiel. Cette situation tient principalement à un paradoxe : alors que la délivrance de médicaments ne peut s’opérer que sous la responsabilité d’un pharmacien, la fourniture de produits et de matériels de maintien à domicile fait l’objet, pour l’instant, de peu de contraintes de diplômes ou d’agréments. Dans le même temps, le développement de services médico-techniques, comme la perfusion ou l’oxygénothérapie, s’accompagne d’importantes obligations (astreintes 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, intervention à domicile en cas de panne, règles de sécurité,…), auxquelles l’organisation de l’officine permet difficilement de faire face. Résultat : le marché a vu fleurir quantité de sociétés commerciales, positionnées sur tout ou partie des prestations de maintien à domicile. De petits revendeurs locaux y côtoient de grandes enseignes nationales, disposant d’une force de frappe importante. Leaders sur le marché, Orkyn (généraliste) et VitalAire (spécialisée dans les soins médicotechniques), toutes deux filiales d’Air liquide santé, affichent ainsi des chiffres d’affaires respectifs de 154 et 124 Me. Elles sont suivies de Bastide le Confort médical (82,3 Me, coté en Bourse) et de Locapharm (80 Me). Certaines de ces enseignes, telles les filiales de grossistes-répartiteurs, comme Locapharm ou Oxypharm, jouent le rôle de prestataires de services pour les pharmaciens, dont elles sont du même coup partenaires. Mais la plupart interviennent également ou uniquement en direct, auprès des prescripteurs, des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou du grand public.

Pratiques agressives. Face à ces mastodontes, Bernard Botella, pharmacien à La Ciotat et 50 000 e de chiffre d’affaires « MAD » au compteur, est bien conscient de ne pas faire le poids : « La concurrence est d’autant plus rude que nous n’avons pas le droit, comme ces revendeurs, de faire de la publicité ou d’aller démarcher les prescripteurs », regrette-t-il. Même constat du côté de Myriam Cerdat, préparatrice dans une pharmacie de Cabannes, qui réalise environ 1 % de son chiffre d’affaires dans le MAD : « Non seulement nous devons combattre certains préjugés, qui voudraient que les pharmacies soient plus chères que les revendeurs, mais en plus nous devons supporter des pratiques plutôt agressives. Récemment, un prestataire nous a « piqué » une location de lit, en accordant au patient une importante ristourne sur les protections absorbantes. Comment voulez-vous lutter contre ça ? » La réintégration, en août dernier, des dispositifs médicaux dans le forfait de soins des Ehpad devrait encore renforcer cette concurrence, les sociétés qui travaillaient en priorité avec les Ehpad risquant d’investir davantage le domicile pour compenser le manque à gagner. Dans ce combat inégal, les pharmaciens n’ont-ils d’autre choix que de baisser les bras ? Certainement pas, rétorque André Kuypers, président de la commission « Exercice professionnel » à la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France, pour qui la profession doit continuer à s’imposer dans le secteur : « Cela correspond à un vrai besoin de la population, exprimé tous les jours dans les officines, et pour lequel les pharmaciens, en tant que professionnels de santé, ont des compétences que n’ont pas leurs concurrents. »

Des atouts indéniables. Tous les acteurs du secteur en conviennent : le principal intérêt du MAD ne réside pas dans sa rentabilité, qui n’est pas particulièrement élevée. Pour la profession, l’enjeu est ailleurs : « Les taux de remboursement de plus en plus faibles et la fixation de prix limites de vente pour de nombreux produits fait que l’on marge de moins en moins, explique Jean-Claude Beltrami, gérant de l’Espace médical aubagnais, petit prestataire de service pour les pharmacies. Mais dans la mesure où cette activité fait partie de l’offre globale de soins, le pharmacien doit être en mesure d’y répondre s’il veut conserver sa clientèle. C’est en quelque sorte un service qu’il lui rend. » Pour Patricia Prète, directrice des ventes pharmacie/HAD chez Orkyn, le MAD doit s’envisager comme un investissement : « Lorsqu’un pharmacien trouve des solutions concrètes pour maintenir à domicile une personne dépendante, il améliore son image et contribue ainsi à fidéliser le patient, son entourage, son médecin traitant… Cela lui permet de se garantir une clientèle pour la vente de médicaments. » Préparatrice à Thouaré-sur-Loire, en Loire-Atlantique, Florence Pradel a l’occasion de le vérifier tous les jours au comptoir : « Les gens qui viennent nous voir pour un problème de dépendance sont souvent en détresse, d’autant qu’à l’hôpital, on ne les renseigne pas forcément sur le matériel à acheter. Ils sont donc très soulagés et reconnaissants lorsqu’on réussit à les aider. » Les officinaux auraient d’autant plus tort de bouder le MAD qu’ils possèdent d’indéniables atouts pour réussir dans ce secteur : positionnement en tant que professionnels de santé, proximité, relation de confiance avec la clientèle… Comme le rappelle Jean-Jacques Legrand, pharmacien et co-fondateur de Locapharm, cette situation leur confère une légitimité toute particulière en matière de dépendance : « La clientèle des personnes âgées, notamment, est présente à l’officine tous les jours. Il n’y a pas d’intermédiaire entre elle et nous. Nous la voyons vieillir, elle a confiance en nous… Ce marché nous est tout acquis, à condition de savoir nous y prendre ! »

La règle d’or : se former. Plus stratégique que lucrative, l’activité de MAD n’en demande pas moins, en effet, une forte implication de la part des officinaux. « La première règle d’or, c’est de se former, mais cela ne fait pas tout, affirme Catherine Davrinche, responsable du diplôme universitaire « Pratique pharmaceutique et maintien à domicile » à l’université de Paris-Sud XI. Certes, les pharmaciens n’ont pas le droit de faire de publicité, mais au comptoir, lorsqu’ils délivrent des médicaments, il faut qu’ils discutent avec leurs clients, pour les informer sur leur activité et évaluer leurs besoins. Pour s’imposer sur le marché, ils ont également intérêt à se déplacer à domicile dès que possible, y compris lorsqu’ils ont recours à un prestataire ! » Cette recette, Myriam Cerdat la met en pratique depuis longtemps. Lorsqu’à l’occasion d’un passage à la pharmacie, un client évoque le cas d’un parent en perte d’autonomie, elle a toujours le réflexe de lui remettre un catalogue ou une brochure : « C’est une façon de lui signifier qu’on sera là pour répondre à sa demande en cas de besoin. » La préparatrice a également pris l’habitude d’accompagner les prestataires lors de l’installation du matériel à domicile : « Ainsi, les patients repèrent bien que c’est la pharmacie qui est donneuse d’ordre », explique-t-elle, tout en précisant que ce n’est « pas toujours facile de dégager du temps pour cela. »

S’investir dans les réseaux de soins (gérontologie, diabète, soins palliatifs,…), entretenir des relations avec les autres professionnels de santé du secteur (médecins, infirmiers, Ssiad, HAD,…), s’informer sur l’ensemble des acteurs locaux du maintien à domicile (associations d’aide à domicile, conseil général, centre communal d’action sociale,…) permettra aussi aux officinaux de mieux se faire connaître et reconnaître sur le marché. C’est d’ailleurs dans cette optique que Jean-Michel Pomiès, installé à Muret, en Haute- Garonne, a créé le réseau « Pharmasoins 31 » : « Cette association sert à représenter les pharmaciens du département auprès des autres réseaux de santé et des services hospitaliers. Le but est de leur rappeler que nous existons et que nous pouvons assurer l’ensemble des prestations médico-techniques à domicile. » Un travail qui permet aux membres du réseau de continuer à prendre en charge les patients en sortie d’hospitalisation, malgré la concurrence des sociétés commerciales : « Récemment, j’ai ainsi eu deux patients sous pompe à insuline et un en nutrition entérale. Ce sont eux qui m’ont réclamé, car ils savaient que je pouvais les prendre en charge », poursuit Jean-Michel Pomiès.

Chercher des soutiens. Comme le souligne Jacques Callanquin, chargé d’enseignement à la faculté de pharmacie de Nancy, s’impliquer dans le MAD consiste surtout, au final, à bien informer et orienter ses patients : « Il n’est pas question de devenir spécialiste de tout ni surtout de tout faire soi-même, précise-t-il. L’important, en revanche, est qu’aucun patient ne quitte l’officine sans avoir la solution à son problème. » Suivant ses possibilités, le pharmacien pourra ainsi déléguer une part plus ou moins importante de son activité MAD à des prestataires, afin de répondre à toutes les demandes sans en supporter les contraintes : « C’est aussi une façon pour lui de gagner la confiance des prescripteurs, car en s’appuyant sur nous, il bénéficie d’une qualité de service garantie », avance Éric Peterson, directeur d’Oxypharm. Travailler avec des prestataires lui permettra par ailleurs de bénéficier de formations, et d’aides à la communication et au développement de son activité. Pour se faciliter la tâche, les officines ont également tout intérêt à confier un maximum de responsabilités à leurs préparateurs, qui trouveront d’ailleurs dans le MAD de multiples sources de satisfaction. Grâce à l’implication de Jean-Éric Buisson, la pharmacie Henry, basée à Thillot, dans les Vosges, est ainsi devenue un acteur important du MAD dans son secteur : « Nous sommes aujourd’hui le partenaire privilégié de plusieurs Ehpad, qui nous ont préférés à de grosses sociétés commerciales », se félicite le préparateur, qui s’est spécialisé au fil des ans. S’il ne cache pas que le MAD demande « un gros investissement », Jean-Éric Buisson se dit néanmoins très satisfait de cette spécialisation : « C’est une activité très humaine et très complète. On se rend chez les gens, on reste à l’écoute de leurs besoins en permanence. C’est très enrichissant ! » Pour les pharmaciens, ces différents soutiens seront d’autant plus précieux, à l’avenir, que le paysage du MAD va beaucoup se modifier et se complexifier. Suite au décret du 19 décembre 2006, qui entrera en application début 2010, les exigences en terme de diplômes et de conditions d’exercice vont se renforcer. Selon tous les observateurs, le marché devrait également s’orienter vers des offres de maintien à domicile plus globales, incluant matériel médical, soins et suivi des patients, et services à la personne. Autant dire qu’il y aura du pain sur la planche… •

À lire : « Les dispositifs médicaux : situation et évolution en 2007 », Points de repère de l’assurance maladie n°15, mai 2008. À télécharger sur le site .

* Le matériel de maintien à domicile, avec cas pratiques et exercices,

J. Callanquin, C. Camuzeaux et P. Labrude, 4^e éd., éditeur Masson, juin 2008, 330 pages, 39 e.

Le matériel de MAD… Ou comment s’y retrouver

Contrairement aux idées reçues, le MAD ne se limite pas au « matériel classique », destiné à la chambre du malade ou à l’aide à la marche. Il englobe en fait l’ensemble des dispositifs médicaux permettant à une personne d’éviter une hospitalisation. Dans leur ouvrage : Le matériel de maintien à domicile*, Jacques Callanquin, Christian Camuzeaux et Pierre Labrude les classent en trois catégories :

Les aides techniques

Il s’agit de l’ensemble des matériels permettant la réalisation de certains actes de la vie quotidienne par des personnes atteintes d’un handicap. Elles correspondent au chapitre 2 du titre I de la liste des produits et prestations (LPP), intitulé : « Dispositifs médicaux et matériels de maintien à domicile et d’aide à la vie pour malades et handicapés », et au titre IV, dénommé « Véhicules pour handicapés physiques ». C’est dans cette catégorie que l’on retrouve le lit et ses accessoires, le matériel de prévention des escarres, les soulève-malade, les fauteuils roulants.

Les dispositifs médicaux dit de soins

Ils permettent de réaliser des soins spécifiques à domicile et sont classés par voie d’administration ou par pathologies. On trouve ainsi les aides du système respiratoire (oxygénothérapie, aérosolthérapie,…), celles destinées à la nutrition orale et entérale, les aides pour la perfusion, les dispositifs pour le traitement de l’incontinence et diverses autres techniques comme les aides pour l’insulinothérapie par pompe par exemple. Ils correspondent en gros au chapitre 1 du titre I de la LPP, intitulé : « Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement des pathologies spécifiques ».

Le matériel divers

Il s’agit de différents matériels utilisés pour améliorer la vie quotidienne des patients (aide à la prise des repas, enfile-bas,…) et qui sont peu ou pas remboursés par l’assurance maladie.

Qui est qui ? Qui fait quoi ?

Les pharmaciens d’officine

Ils distribuent, selon l’assurance maladie, 40 % de la valeur des produits de la LPP. Ils se fournissent rarement de façon directe chez les fabricants, mais travaillent plutôt par l’intermédiaire de prestataires de services, qui les ravitaillent et interviennent à domicile pour leur compte.

Les partenaires privilégiés des pharmaciens

• Les prestataires de services indépendants. Ils sont soit nationaux, comme Pharmareva, une enseigne nationale déclinée en franchises, soit locaux. Certains, comme Gipharmad, sont issus de groupements pharmaceutiques. En général, ils travaillent exclusivement avec les pharmaciens d’officine.

• Les sociétés liées à des grossistes répartiteurs en médicaments. On peut citer Oxypharm (filiale de la Cerp Rouen), Hopidom (filiale de la Cerp-Lorraine), Locapharm (filiale d’Alliance santé)… Elles jouent essentiellement le rôle de prestataires de services pour les pharmaciens d’officine, mais elles combinent parfois cette activité

de prestataire avec un démarchage direct auprès des prescripteurs (c’est le cas d’Hopidom par exemple).

Les concurrents des pharmaciens

• Les grands groupes nationaux de vente et de location de matériel médical : ils interviennent en propre auprès des prescripteurs et/ou du grand public, parfois par le biais de points de vente de proximité (c’est le cas de Bastide Le Confort médical, par exemple). Cependant, ils peuvent aussi jouer le rôle de prestataires de services auprès des pharmaciens d’officine. C’est le cas d’Orkyn, filiale d’Air liquide santé, pour 40 % de son chiffre d’affaires.

• Les sociétés indépendantes de vente et de location de matériel médical : il s’agit de points de vente spécialisés, qui rayonnent à un niveau local ou régional. Ils s’adressent aussi bien au grand public qu’aux professionnels. Dans cette catégorie, on trouve des structures créées par les pharmaciens eux-mêmes, en marge de leur officine.

• Les associations : elles proposent du matériel médical lié à la prise en charge d’une maladie spécifique ou de différentes maladies d’un même organe. On distingue les associations de malades des associations d’aide aux malades, souvent créées par des médecins. Ces dernières ont aujourd’hui tendance à élargir leurs activités. •

« Je crois au réseau des pharmaciens »

interview

La principale originalité de Pharma reva est de travailler exclusivement avec les pharmacies d’officine. Qu’est-ce que cela implique ?

Cela signifie que c’est toujours le pharmacien qui nous amène les clients et que nous ne facturons jamais en direct. Nous ne communiquons pas non plus vers le grand public et nous ne démarchons pas les hôpitaux, ou alors à la demande du pharmacien et avec lui. En signant un contrat avec l’enseigne, les distributeurs de notre réseau s’engagent à respecter cette exclusivité. Tout manquement à cette obligation peut être cause d’exclusion.

Pourquoi un tel choix ?

Car je crois à ce formidable réseau d’apporteurs d’affaires que sont les pharmaciens ! Le marché du maintien à domicile est là et bien là, et il va encore progresser dans les années à venir. La question est : comment entrer en contact avec lui ? Moi, je mise sur le réseau pharmaceutique, pour sa proximité avec le grand public et pour ses compétences. Bien sûr, la concurrence est rude, mais je suis sûr qu’à terme, la fidélité aux pharmaciens portera ses fruits. Dans certaines régions, grâce au travail de démarchage que nous réalisons avec les pharmaciens auprès des prescripteurs, nous réussissons déjà à prouver notre plus-value et à nous imposer dans des domaines comme la chimiothérapie ou la nutrition, jusque-là dominés par les revendeurs. Par endroits, nous avons même été référencés par la structure d’hospitalisation à domicile (HAD), après appel d’offre.

Ce marché du maintien à domicile est-il aussi juteux qu’on le prétend ?

C’est un marché rentable comme les autres, ni plus ni moins. Mais les pharmaciens doivent à tout prix se battre pour le conserver et le développer, car c’est une vitrine, qui leur permettra de conserver d’autres marchés, en particulier celui du médicament. Si les pharmaciens perdent le maintien à domicile, j’ai le sentiment qu’ils perdront tout le reste, comme ils ont perdu les aliments pour bébé par exemple et comme ils perdent peu à peu la parapharmacie, récupérée par les grandes surfaces. Mon rôle est justement de les aider à développer cette activité qui, soit dit en passant, est aussi un bon débouché pour les préparateurs.

Quels conseils donner aux pharmaciens souhaitant s’investir davantage dans le secteur ?

Se former aux spécificités du maintien à domicile d’abord, car c’est indispensable pour savoir de quoi l’on parle. Ensuite, pour réussir, le pharmacien aura besoin d’un bon prestataire, qui soit souple, disponible et fidèle, et qui puisse lui proposer la gamme de service la plus large possible. Je suis persuadé qu’à l’avenir, les pharmaciens qui tireront leur épingle du jeu sont ceux qui sauront organiser et animer des réseaux incluant non seulement des prestataires de matériel, mais aussi des services d’aide à domicile, de soins infirmiers, de portage de repas, de téléalarme, bref une offre globale de maintien à domicile. Notre objectif, dans les cinq ans à venir, est donc de proposer aux pharmaciens l’ensemble de ces services.

Les officinaux ont-ils intérêt à se positionner davantage sur le marché des Ehpad ?

Je parie beaucoup plus sur le domicile que sur les établissements. En effet, les personnes âgées vivent de plus en plus longtemps à domicile et n’entrent en Ehpad qu’à la fin de leur vie, en étant déjà très dépendantes. Les pharmaciens d’officine voient ces personnes vieillir et sont donc bien placés pour les accompagner dans cette perte progressive d’autonomie. Néanmoins, avec la réintégration des dispositifs médicaux dans les forfaits soins des établissements, les revendeurs risquent de perdre pied sur ce marché. Là où ils réalisaient une marge de 100 e avant, ils n’en toucheront plus que 15 à présent. Comment vont-ils vivre ? Pour les pharmaciens, habitués à travailler sur le volume plus que sur la marge, c’est sans doute une opportunité à saisir.