Les sets de soins de perfusion

DÉFINITION

Les sets de soins de perfusion sont des ensembles complets comprenant le matériel nécessaire à la perfusion. Stériles, à usage unique et conditionnés sous blister, ces sets offrent l’indispensable au bon déroulement du soin à domicile.

PERFUSION EN PRATIQUE

La perfusion

La perfusion à domicile est l’administration de produits par voie invasive, utilisant une tubulure et un réservoir (1).

La ligne de perfusion

C’est l’ensemble des dispositifs connectés à une aiguille ou un cathéter (ou au prolongateur si celui-ci est indissociable de l’aiguille ou du cathéter) et qui peuvent être parcourus par un flux minimal.

Les différentes étapes

→ La pose de la voie d’abord est la mise en place d’une aiguille ou d’un cathéter avec effraction du plan cutané. Cette étape ne concerne que la voie périphérique et les dispositifs implantés tels que la chambre à cathéter implantable (voir Porphyre n° 487, novembre 2012) ou CCI (les cathéters veineux centraux non reliés ne nécessitent que des branchements).

→ Le branchement de la ligne de perfusion est réalisé sur l’aiguille ou le cathéter, ou sur le prolongateur s’il leur est associé. Il est dit immédiat s’il suit la pose de la voie d’abord, ou différé si le cathéter ou l’aiguille est déjà en place.

→ Le raccordement désigne le branchement d’un dispositif ou d’un produit sur une ligne de perfusion branchée. Cette étape est indépendante de la voie d’abord.

→ Le débranchement : la ligne de perfusion et tous les éléments raccordés sont enlevés, mais le cathéter ou l’aiguille reste en place.

→ La dépose de la ligne de perfusion consiste à enlever aiguille ou cathéter ainsi que tous les éléments raccordés.

DESCRIPTION DES SETS

Trois familles

Pose, remplissage et rinçage/héparinisation sont les trois familles de sets de perfusion. Chacune s’inscrit dans un moment particulier de la perfusion.

→ Les sets de pose concernent le patient, c’est-à-dire la voie veineuse choisie pour la perfusion : intraveineuse (IV), sous-cutanée (SC) ou centrale (CIC et PICC).

Depuis les années 1990, le système appelé PICC – pour Peripheral Inserted Central Catheter – se développe, et notamment au domicile. Le PICC est un cathéter veineux central, mais inséré par voie périphérique dans une veine profonde du bras (voir photo ci-dessous) à l’hôpital ou en clinique. L’embout distal se trouve dans la veine cave supérieure, mais l’embout proximal « sort » au niveau de l’avant-bras du patient. Ce système permet un accès central durant en moyenne six mois pour perfuser (chimiothérapie, nutrition, antibiothérapie) et prélever, notamment pour les patients « impiquables ». Dans le langage courant, les soignants parlent de piccline.

→ Les sets de remplissage correspondent au produit et à son système d’administration : perfuseur simple, diffuseur, systèmes actifs (pompe et pousse-seringue).

→ Les sets de rinçage/héparinisation sont essentiellement délivrés en présence d’un cathéter central, relié ou pas à une chambre implantable.

Les marques

En officine, les principales sont Mediset (Hartmann), Tetraset (Tetra Medical), Peridial et Implandial (Labodial), Disposet (B Braun Medical), Asep Six (Mölnlycke), Absosoins (Semes)…

Du matériel variable

La plupart des marques offrent un matériel de base indispensable (gel hydroalcoolique, sacs à déchets de soins, champ de table, notice), mais chaque set a des spécificités qu’il faudra analyser selon les besoins des soignants : une ou deux paires de gants en vinyle ou latex, type de seringue et d’aiguille, sérum physiologique fourni ou pas… Certaines marques proposent dans leur set de pose un perfuseur avec robinet 3 voies (Mediset…) ou une aiguille de Huber de type II (Disposet, Asep Six, Mediset, Implandial…). Une fois ouvert, le matériel stérile non utilisé ne l’est plus et ne peut donc pas être employé ultérieurement, sauf exception.

SETS DE POSE

Sont distingués les sets de pose :

– pour voie périphérique IV ou SC ;

– pour chambre à cathéter implantable (CCI) ou cathéter central, avec ou sans aiguille de Huber ;

– pour piccline (bien qu’il ne s’agisse pas de set de pose à proprement parler).

Voie périphérique

→ Accessoires de protection et d’hygiène : charlotte, masque, essuie-mains champs de table et de soins, compresses et gants. Sans oublier un sachet de gel antiseptique, un sac à déchets de soins (perforants interdits) et une notice.

→ Matériel de pose de perfusion : une aiguille rose ou « pompeuse » 18G(2) ; une seringue Luer-lock 3 pièces de 20 ml ; un cathéter court rose ou bleu(3) et/ou un à deux microperfuseurs noirs et/ou orange(4) pour une pose en sous-cutanée ou pour pallier un éventuel « souci » avec le cathéter ; des bandes adhésives stériles pour fixer le cathéter ou le microperfuseur ; un pansement adhésif stérile pour protéger le site de ponction et le maintien de la ligne de perfusion ; des compresses en non tissé pour l’asepsie de la peau et la manipulation des dispositifs ; une ampoule de sérum physiologique (sauf pour la voie SC).

→ Dispositifs annexes : certains sets intègrent un perfuseur, notamment lorsque la perfusion se fait par gravité.

→ Exemple : Mediset (Hartmann) se décline en voies :

– SC avec perfuseur : épicrânienne orange, perfuseur robinet 3 voies ;

– IV avec perfuseur : cathéter rose, bouchon obturateur de cathéter, épicrânienne orange, perfuseur robinet 3 voies ;

– IV ou SC : cathéter rose, bouchon obturateur de cathéter, épicrânienne orange, épicrânienne noire ;

– veines fragiles avec perfuseur : cathéter bleu, bouchon obturateur de cathéter, épicrânienne orange, perfuseur 3 voies.

Voie centrale « classique »

Les sets de pose sur voie centrale concernent la pose de la perfusion soit sur chambre à cathéter implantable, soit sur cathéter central, plus rare en ville. Les sets proposent, ou pas, une aiguille de Huber de type II; ils sont dits « avec » ou « sans aiguille ».

→ Accessoires de protection et d’hygiène : outre les accessoires classiques (idem voie périphérique), le set contient deux masques de soin (un pour l’infirmier, l’autre pour le patient) pour des raisons de rigoureuse asepsie, une charlotte minimum et davantage de compresses car deux badigeonnages sont nécessaires.

→ Les sets « avec » aiguille comportent : une aiguille de type II de 21 ou 22G, de longueur variant entre 15 et 25 mm. Les aiguilles de type II sont des aiguilles de type I (biseau tangentiel, type pointe de Huber droite ou courbée) montées sur un système solidaire permettant le maintien de celle-ci. Elles sont associées à un prolongateur et peuvent disposer d’un site d’injection et d’un clamp. Ces aiguilles servent à l’utilisation d’une CCI.

Voie centrale à insertion périphérique (piccline)

Les particularités du PICC déterminent la composition du set utilisé lors de la pose à domicile d’une perfusion, de la réfection du pansement et le changement de la valve. Les conditions d’asepsie sont aussi rigoureuses que pour toute voie centrale.

→ La valve bidirectionnelle est un dispositif de connexion normalisée sans aiguille doté d’un système de valve destiné à empêcher tout écoulement de liquide lors des connexions et déconnexions. Bidirectionnelle, elle permet l’administration de produits ou le prélèvement en limitant la contamination lors de la connexion et de la déconnexion de la perfusion. Ce dispositif remplace l’utilisation de bouchons obturateurs et d’aiguilles. À la base du PICC, deux ailettes permettent sa fixation par un pansement auto-adhésif spécifique (lire ci-dessous).

→ Un pansement spécial permet de fixer le PICC à la peau. Ensuite, un pansement occlusif stérile semi-perméable et transparent recouvre le point de ponction après la fixation du PICC à la peau.

→ Les purges/rinçages : le piccline se rince avant et après chaque utilisation et entre deux produits injectés, avec au moins 10 ml de NaCl. Si le PICC n’est pas utilisé, il se rince une fois par semaine.

→ Composition minimale du set : outre les accessoires de protection et d’hygiène de la voie centrale, le set comprend une aiguille rose, une seringue Luer-lock 20 ml, une valve bidirectionnelle, un pansement Grip-Lok ou autre marque, une ampoule de NaCl de 20 ml, un pansement transparent adhésif.

SETS DE REMPLISSAGE

Parfois appelés « sets de préparation », les sets de remplissage concernent le perfuseur, le diffuseur et les systèmes dits actifs (pompe et pousse-seringue). Ils servent à reconstituer des médicaments et à administrer par voie périphérique ou centrale.

→ Accessoires de protection et d’hygiène : les accessoires classiques (voir plus haut), sans masque, ni charlotte d’après la HAS(1).

→ Composition minimale : une ou deux aiguilles roses, une ou deux seringues Luer-lock, une prise d’air hydrophobe, un bouchon Luer-lock, du NaCl pour purge ou rinçage.

Il existe des sets de remplissage « mixtes », c’est-à-dire utilisables pour un perfuseur ou un diffuseur.

→ Particularités : les sets de remplissage pour pousse-seringue comprennent en plus une seringue de 60 ml Luer-lock (elle va contenir le produit à administrer) et un prolongateur. Les sets uniquement pour perfuseur comportent une prise d’air hydrophobe.

Vérifier que le set de remplissage choisi n’est pas spécifié « poche souple » lors d’une perfusion d’un produit dans un flacon rigide (verre, plastique dur).

SETS DE RINÇAGE/HÉPARINISATION

Parfois appelés « sets de rinçage » ou « sets de fin de cure », les sets d’héparinisation ne sont prescrits que pour les voies centrales.

→ Composition minimale : une aiguille 18G, une aiguille – ou pas – de Huber de type II, des seringues de 10 et 20 ml, du NaCl.

Pour une CCI, on prescrit souvent un set de rinçage/héparinisation avec aiguille pour entretenir la chambre entre deux cures (tous les quinze jours ou toutes les semaines).

Le set « sans aiguille » peut être prescrit chez un patient en cours de traitement sur CCI ou avec un cathéter central. Dans tous les cas, la périodicité de prescription dépend des protocoles médicaux et des pratiques. À savoir, l’héparine (médicament) n’est pas fournie dans le set.

→ Aujourd’hui : après chaque injection ou prélèvement, la Cnedimts (commission de la HAS)(1) propose de réaliser un rinçage au chlorure de sodium 0,9 % injectable afin de prévenir et de réduire l’obstruction des cathéters liée à la formation de thrombus ou de cristaux due à l’incompatibilité entre médicaments. Il faut utiliser une seringue de 10 ml (petite taille afin que la pression soit importante) et effectuer un rinçage par saccades (rinçage pulsé avec au moins trois poussées).

De plus, pour les chambres à cathéter implantable, « il existe actuellement un accord professionnel fort sur la nécessité de réaliser un rinçage avec du sérum physiologique avant toute injection ou perfusion, entre deux solutés et à la fin du traitement pour éviter les interactions médicamenteuses. Il n’existe pas d’études significatives ni de consensus en faveur ou pas de l’utilisation de sérum hépariné »(1).

Renouvellement des dispositifs

→ Sous-cutanée : cathéter et ligne de perfusion sont changés toutes les 24 heures maximum. En moyenne, un microperfuseur reste en place deux jours.

→ Intraveineux périphérique : cathéter et ligne de perfusion maintenus 96 heures maximum (1).

→ Voie centrale CCI : en ville, le changement des aiguilles de Huber est réalisé une ou deux fois par semaine. Le maintien de la ligne de perfusion est de 72 heures maximum.

→ Voie centrale piccline : valve et pansement se remplacent une fois par semaine; plus souvent pour le pansement s’il est souillé.

Le changement de la ligne de perfusion est quotidien en cas de nutrition parentérale et après chaque administration de sang, produits sanguins ou d’émulsions lipidiques.

LÉGISLATION

La prescription des sets

Oui, par tout médecin et infirmier.

Inscription à la LPP

Les sets de perfusion sont répertoriés au sein de la liste des produits et prestations (LPP) dans les rubriques « Appareils et accessoires pour perfusion à domicile », « Accessoires pour chambre à cathéter ou cathéter central tunnellisé » et « Système actif pour perfusion à domicile ». À noter : le set peut être constitué par l’officinal à partir d’éléments séparés et « pris en charge à partir des justificatifs des sommes dépensées à concurrence du tarif de responsabilité », mais peu réalisable à ce tarif.

La prise en charge à la LPP

→ Subordonnée à un traitement. La prise en charge est assurée pour « l’administration :

– de chimiothérapie anticancéreuse, d’antibiothérapie pour maladies au long cours chroniques récidivantes ;

– de traitements antiviral et antifongique des malades immunodéprimés ;

– de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale ;

– de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d’hypertension artérielle pulmonaire primitive ;

– de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées ».

→ Un nombre d’unités délivrées. Selon le set, la prescription est limitée, ou pas, à un nombre d’unités.

– NON pour les sets de pose sur voie périphérique, sur voie centrale avec aiguille de Huber type I et les sets de remplissage.

– OUI pour les sets de pose sur voie centrale délivrés avec aiguille type II : ils sont pris en charge dans la limite de trois attributions maximales par semaine (logique au vu du changement de l’aiguille).

– OUI pour les sets d’héparinisation : une attribution maximale dans le cas d’une CCI et trois attributions maximales dans le cas d’un cathéter central, pour quinze jours (même en dehors des cures).

Tarifs de responsabilité

→ Set de pose sur voie périphérique (code 1182078) : 11,43 €. Remarque : ce code est aussi celui du set pour piccline.

→ Set de pose sur voie centrale : 8,08 €.

→ Set de remplissage perfuseur/diffuseur (code 1196413) : 8,99 € ; pour pousse-seringue (code 1130420) : 15,24 € ; pour pompe fixe (code 1154739) : 11,05 €.

→ Set d’héparinisation (code 1128328) : 6,56 €.

Dans le cas où le set contient d’autres accessoires inscrits à la LPP (aiguille de Huber de type 2, perfuseur), la tarification prend en compte cet élément. Exemple : tarif LPP du set de pose sur voie centrale fournie avec aiguille de Huber de type II = 8,08 € + 6,76 € (tarif LPP d’une aiguille de Huber type II) = 14,84 €.

Dépassement

En l’absence de prix limite de vente, un dépassement à faire payer est possible.

(1) Évaluation des dispositifs médicaux pour la perfusion à domicile, HAS, 2010.

(2) Aiguille G18 1 1/2 (40 mm x 1,2 mm).

(3) Cathéter bleu = 22 G = 0,85 mm (x 25 mm) ; rose = 20 G = 0,9-1,1 mm (débit de perfusion : 60 ml/minute).

(4) Épicrânienne orange = 25 G (0,5 mm x 19 mm) ; noire = 22 G (0,7 mm).

Mémento délivrance

→ Pour vérifier quel set délivrer, se poser trois questions : Quelle est la voie d’abord (ou d’accès) ? Quel est le matériel nécessaire à l’administration (perfuseur, diffuseur, pousse-seringue ou pompe à perfusion) ? Quel est le soluté de perfusion prescrit (contenant en verre ou souple et contenu) ?

→ La prescription médicale doit préciser, pour chaque produit à administrer, la voie d’abord, le mode et le rythme d’administration.

→ Pour les voies centrales, vérifier que le médecin a prescrit un antiseptique.

→ Pour le PICC, il est possible d’avoir besoin d’ordonnances supplémentaires de NaCl et de seringues pour des rinçages supplémentaires.

→ Exemples de quantités usuelles prescrites. Sets de pose : sur voie périphérique, 2 à 4 par semaine ; sur CCI, 3 avec aiguille par semaine maxi et 1 sans aiguille lors de tout changement ; Sets de remplissage : 1 au changement de perfuseur/diffuseur.

→ Prescription d’un mois maximum.

→ Substitution de marque interdite, sauf autorisation du prescripteur.

→ Prix limite de vente. Dépassement possible, mais non souhaitable.

→ Plus d’infos sur la perfusion sur le site www.perfusion.fr.