Les ruptures de médicaments génèrent un risque iatrogène

Mise en place cette année, l’étude Cirupt (pour Conséquence iatrogène d’une rupture de stock) recense les effets indésirables et les erreurs médicamenteuses en lien avec les ruptures d’approvisionnement. Le risque résulterait du remplacement d’une spécialité par une autre, sous une présentation, un dosage et/ou un conditionnement différent. « En 2017, plusieurs centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) ont alerté de la survenue de cas d’effets indésirables graves neurologiques et psychiatriques liés à l’utilisation de Phenergan injectable hors AMM en remplacement de Polaramine, dans le cadre de prémédication de chimiothérapie », rappelle Aurélie Grandvuillemin, pharmacienne hospitalière et vice-présidente de l’association des CRPV. « Suite à la rupture de Belustine en boîte de 5 gélules de 40 mg – la dose thérapeutique –, une pharmacie avait dispensé Cecenu 40 mg, en boîte de 20 comprimés, initialement destinée au marché allemand. Le patient a pris les 20 comprimés en une fois, entraînant une aplasie profonde, un syndrome de Lyell et le décès. » Aurélie Grandvuillemin encourage les officinaux à remonter toute information aux CRPV et à sensibiliser les patients. Ce qui doit vous alerter ? « Quand le patient se plaint d’un changement au sein d’une même classe pharmaceutique, ou d’effets indésirables suite à l’arrêt d’un traitement sans remplacement immédiat. » Restez vigilants sur les présentations et signalez si besoin sur le portail dédié de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).