Les poches pour stomies digestives

LES ENTÉROSTOMIES

C’est quoi ?

→ Une stomie (du grec stoma, bouche) est l’abouchement chirurgical d’un organe creux à la paroi abdominale antérieure en vue de collecter son contenu.

→ Dans le cas d’une stomie digestive ou entérostomie (du grec enteron, intestin), c’est un segment sain de l’intestin qui est abouché à la paroi abdominale, avec pour conséquence la perte de la continence anale. Ce n’est pas une plaie, mais une muqueuse intestinale qui devient alors l’orifice « naturel ».

→ Cette déviation chirurgicale du tube digestif, qui ne peut plus remplir son rôle suite à un traumatisme (coup de couteau…), une maladie (cancer…) ou une ablation, permet d’assurer l’évacuation des « selles » sans transiter par la partie endommagée.

On parle de colostomie si le côlon est abouché à la paroi abdominale et d’iléostomie si c’est l’intestin grêle (dessins).

Nature des « selles »

→ Le terme d’effluents est préférable à celui de « selles » car ce qui « sort » d’une stomie n’est pas forcément moulé selon l’endroit où le tube digestif va aboucher à la peau. Plus la stomie est proche du rectum, plus les selles sont fermes et moulées et de volume plus faible.

→ Colostomie gauche (côlon descendant ou sigmoïde). Les selles sont de consistance normale, solides ou pâteuses, odorantes, discontinues (2 à 3 par jour, selon les individus et l’alimentation), avec gaz.

→ Colostomies transversales ou droites (côlon ascendant ou transverse). Les selles sont semi-liquides.

→ Iléostomies. Les selles sont presque émises en continu (selon le péristaltisme), avec une recrudescence postprandiale (en moyenne 700 ml par jour). Elles sont peu odorantes, âcres, corrosives en raison de la teneur en trypsine et du pH alcalin, de consistance liquide voire pâteuse, avec parfois des particules alimentaires reconnaissables.

BUT DE L’APPAREILLAGE

En raison de la perte de la continence, il est indispensable d’appareiller une entérostomie en vue de collecter les effluents. Cet appareillage est constitué d’un système de recueil adapté à :

– la nature des selles ;

– la situation de la stomie sur l’abdomen et sa forme ;

– la dextérité et les activités du patient.

Un bon appareillage doit être étanche, discret, fiable, confortable et facile d’utilisation. Il est choisi avec une stomathérapeute et peut évoluer en fonction des aléas du mode de vie : irritation ou allergie réelle, diarrhées, perte ou gain de poids…

RECUEIL ET ADHÉRENCE

Les systèmes de recueili

Les effluents sont collectés dans une poche fixée sur l’abdomen de deux façons. Soit :

→ la poche est solidaire d’un support assurant l’adhésivité du système à la peau. Il s’agit alors de systèmes « une pièce » ou 1P.

→ la poche vient se fixer sur un support qui peut rester en place 24 à 72 heures. Il s’agit alors de systèmes « deux pièces » ou 2P. Seule la poche est changée une ou plusieurs fois par jour. Ce qui peut limiter le risque d’érosion cutanée dû au changement journalier du système.

Le système adhérentiel

L’adhérence de l’appareillage à la peau se fait grâce à un système adhésif présent soit directement sur la poche (système 1P), soit sur le support pour poche (système 2P).

→ Type d’adhérence. La grande majorité des systèmes adhésifs est à base de carboxyméthylcellulose ou CMC (hydrocolloïde). Certains sont mixtes, à base de CMC + adhésif (acrylique ou microporeux) ou constitués de deux gommes alternées pour ralentir la diffusion des effluents.

→ À découper ou prédécoupé. Pour les systèmes 1P et 2P, plusieurs diamètres prédécoupés prêts à l’emploi existent. Des systèmes à découper soi-même permettent d’ajuster au mieux le support protecteur à la forme de la stomie. Dans tous les cas, l’appareillage est collé à 1 à 2 mm de l’orifice.

LES POCHES

Leur forme

Il existe deux types de poches selon la nature des effluents :

– fermées pour des selles solides et émises en discontinu (colostomie) ;

– vidables pour des effluents liquides : iléostomie, colostomie transverse droite et diarrhée chez les colostomisés.

→ Poches fermées. Elles sont munies d’un filtre de dégazage pour limiter les odeurs. Ces poches se changent lorsqu’elles sont pleines ou que le filtre est saturé. Et idéalement matin et soir quel que soit le contenu de la poche, même vide, car les filtres de dégazage ont une durée de vie limitée (de 8 à 10 heures). Cela permet d’anticiper les problèmes et d’apporter un sentiment de sécurité. Exemples : gammes Flexima de B Braun Medical, SenSura de Coloplast…

→ Poches vidables. Ces poches ouvertes sont obturables par un clamp souple intégré ou par un autre système (bande auto-agrippante située au bas de la poche ou bouchon vidable haut débit), de façon à pouvoir évacuer régulièrement les effluents liquides, continus, importants et corrosifs. Elles peuvent comporter un filtre. Exemples de 2P haut débit : Flexima 3S Haut débit (B Braun), SenSura Visio Magnum (Coloplast)…

→ Système de recueil spécifique pour haut débit. Il s’agit une poche de recueil à distance sans latex pour les iléostomies à selles importantes. Elle est munie d’un bouchon de vidange et d’une tubulure annelée souple de 15 mm de diamètre, découpable tous les 30 cm. Sa capacité est de 2 l, graduée par 500 ml. Exemple : la Flow Collector de B Braun qui se « branche » sur une poche spécifique Almarys Twin + haut débit. Coloplast propose de son côté Collecteur express (produit en cours d’inscription à la LPP).

Leur volume

Il est généralement constant pour les poches d’iléostomie (150 mm x 250 mm). Les poches de colostomie existent en plusieurs tailles : de la mini (140 ml), midi, maxi, à la XXL (800 ml).

La paroi

Opaque ou transparente sur l’extérieur, la partie en contact avec la peau est en voile non tissé qui absorbe la transpiration. Il prévient les risques de macération et d’irritation cutanée, et atténue les bruits.

LES SUPPORTS POUR POCHE

Description

Suivant la forme et la composition de la protection adhésive (hydrocolloïdes seuls ou mixtes avec adhésif hypoallergénique, alternance de gommes), les supports pour poche sont dits « standards » ou plans, « Haute protection HP » pour s’adapter à tous les reliefs (stomies rétractées, plis cutanés…), « Haute résistance HR » pour les effluents liquides ou « Convexes » pour les stomies irrégulières. Certains sont modelables. Ils sont disponibles en plusieurs diamètres prédécoupés ou « à découper ».

Système d’ancrage

Dans les systèmes 2 pièces, le support assure l’adhésivité de l’appareillage à la peau et le point d’ancrage de la poche. Le couplage poche-support est adhésif ou mécanique. Ainsi, la poche peut :

– soit se coller : gamme Flexima (B Braun), SenSura Flex, Easiflex (Coloplast), Esteem Synergy adhésif (ConvaTec)… ;

– soit s’emboîter sur le support grâce à un anneau ou un système type Tupperware : Flexima 3S (B Braun), SenSura Click, Alterna Plus (Coloplast), Combihesive II S (ConvaTec), Conform 2 (Hollister)…

PRISE EN CHARGE

La prescription

→ Seules les poches 1P peuvent se prescrire seules.

→ Les systèmes 2P nécessitent une prescription comprenant à la fois les poches et les supports. En général, les poches sont vendues par 30 ou 50 et les supports par 10 ou 20.

→ Les « sets » pour entérostomie comportent généralement 50 poches et 10 supports protecteurs cutanés avec ou sans anneau de fixation.

Le remboursement

→ Poches, supports et sets sont pris en charge à la LPP (liste des produits et prestations).

→ La prise en charge de ces dispositifs médicaux n’est pas subordonnée à un traitement, excepté pour les systèmes collecteurs vidangeables (1176793 et 1159100, Flow Collector) pour selles liquides à haut débit ; elle est assurée pour les patients stomisés ayant un débit de selles liquides élevé de façon définitive ou temporaire.

→ Il n’y a pour l’instant aucun prix limite de vente (PLV), c’est-à-dire que le tarif de vente aux assurés est libre. Cependant, un avis de projet de fixation des prix est paru au Journal officiel du 12 avril 2013 ; il y a donc une intention de fixer un PLV. Seul un arrêté d’inscription ou un avis rendra ce projet effectif.

→ Dans ce même avis du Journal officiel, il y a le projet d’inscrire une ligne générique pour les sets, qui pour l’instant sont pris en charge en cumulant le coût des poches et celui des supports.

Mémento délivrance

Ne pas substituer une marque par une autre sauf avec l’accord exprès préalable du prescripteur ou en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient (article L.5125-23 du code de la santé publique et article L.716-10 du code de la propriété industrielle).

Vérifiez que :

• pour les systèmes 2P, il y a bien la prescription des poches et des supports.

• la marque, le diamètre et la quantité sont indiqués.

Demandez au patient si la prescription est identique à celle du mois dernier. Si oui, utilisez les codes ACL du mois précédent pour commander afin d’éviter toute erreur.

Si possible ne pas faire payer de dépassement.