L’addiction médicamenteuse

Si l’expression « addiction médicamenteuse » est couramment employée, le code de la santé publique (CSP) retient le terme de « pharmacodépendance ». Cette notion se réfère aux « substances ou plantes ayant un effet psychoactif, ainsi qu’aux médicaments ou autres produits en contenant, à l’exclusion de l’alcool éthylique et du tabac ». C’est le comité d’experts de la pharmacodépendance de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui donne l’explication la plus simple de la pharmacodépendance: « Un état dans lequel l’individu a besoin de doses répétées du médicament pour se sentir bien ou pour éviter de se sentir mal »(1). Cette dépendance peut aboutir à une « automédication » de produits psychoactifs exposant à des mésusages et à des risques de modifications physiques ou comportementales. Ce qui en fait un problème de santé publique.

Des profils de consommateurs variés

Nicolas Bonnet, pharmacien spécialisé en santé publique et addictologie et directeur du Réseau des établissements de santé pour la prévention des addictions (Respadd), distingue deux types d’addictions. « L’addiction médicamenteuse primaire, iatrogène, s’instaure après des prescriptions réitérées de certains médicaments, comme des antalgiques, des corticoïdes ou des psychotropes, par exemple des benzodiazépines ou des antidépresseurs ». Alors que « l’addiction médicamenteuse secondaire est retrouvée chez des personnes qui ont un profil d’addiction sur d’autres produits, par exemple l’alcool ou les opiacés, et ont davantage besoin de recourir à des médicaments psychotropes dans les phases de manque dues à l’absence du produit initialement consommé ».

Une surconsommation volontaire ou pas

Une autre distinction porte sur la motivation à consommer un médicament.

La consommation volontaire correspond à la situation d’une personne qui recherche un effet perçu comme agréable, qu’il s’agisse d’un bien-être provoqué par un état « second » ou par l’obtention d’un meilleur sommeil par exemple. Les psychotropes sont le plus souvent concernés, même si d’autres médicaments peuvent être utilisés. La vie de la personne s’articule autour de cette consommation pathologique, souvent avec une alternance de prises contrôlées et d’excès.

La consommation involontaire survient chez une personne qui a pris l’habitude de consommer un médicament et ne peut plus s’en passer, sous peine d’une souffrance. Émilie Jouanjus, pharmacien, membre du Centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance et d’addictovigilance de Toulouse (CEIP-A), prend l’exemple des antalgiques opioïdes, « qui peuvent être initialement prescrits pour soulager une douleur aiguë et qui ont un fort potentiel d’addiction. Plus ou moins rapidement, et de façon insidieuse, le patient ressentira le besoin de continuer à prendre ce médicament, non plus pour soulager la douleur initiale mais pour soulager le mal-être ressenti à cause du manque ».

Cette « escalade médicamenteuse » se fait à l’insu du patient, parfois avec l’aval de son médecin, qui répond à la demande du malade en augmentant la posologie ou en prescrivant un nouveau traitement. Dans d’autres cas, le patient peut recourir à un « nomadisme médical », en consultant différents médecins pour cumuler les prescriptions et associer plusieurs traitements, convaincu de leur nécessité et sans avoir toujours conscience de « se droguer ». D’autant que ce type d’addiction à des médicaments prescrits par les médecins et dispensés par les pharmacies est faussement rassurant en comparaison des addictions aux drogues illicites.

Prise en charge de premier recours

Dans le cas d’une addiction qui fait suite à une prescription d’antalgique, par exemple, le premier temps de la prise en charge consiste en une réduction progressive des doses. « En ville, trois acteurs sont alors impliqués, le patient, le médecin et l’officinal, souligne Nicolas Bonnet. La collaboration entre médecin et officinal permet de réunir des compétences scientifiques et des approches différentes. Au-delà de sa disponibilité et de son accessibilité, l’équipe officinale a un rôle d’observateur, de médiateur et de conf ident. Elle a également une connaissance du bassin de population et de la patientèle supérieure à celle du médecin de proximité ». Pour Camille Ponté, pharmacien du CEIP-A de Toulouse, « une démarche active de diminution progressive des doses peut être entreprise en concertation avec le patient et l’équipe médicale encadrante. Des propositions peuvent être élaborées pour assurer une prise en charge optimale, comme le déconditionnement des médicaments ou une délivrance quotidienne ».

Un deuxième niveau de prise en charge

Dans un deuxième temps, si la prise en charge de premier recours s’avère inefficace, « une orientation vers un centre d’addictologie de proximité est justifiée, ajoute le pharmacien du réseau Respadd. À ce niveau, après l’échec d’une première tentative de diminution des doses, le patient a une pleine conscience de son addiction au médicament et de son mal-être quand il ne le prend pas. Cette orientation vers un spécialiste est alors souvent perçue favorablement, presque comme une délivrance. La souffrance du patient est reconnue et une solution adaptée lui est proposée ».

Ainsi, depuis le changement de réglementation sur les médicaments à base de codéine début juillet, « les structures spécialisées en addictologie connaissent une augmentation importante des demandes émanant de patients devenus dépendants à la codéine ».

Pour les dépendances plus complexes

Lorsque l’addiction médicamenteuse est volontaire et secondaire à d’aut res addict ions, alcool ou opiacés par exemple, elle est assimilée à une démarche toxicomaniaque dont la prise en charge relève d’un centre d’addictologie spécialisé. « C’est aussi le cas de certaines addictions primaires, comme celle aux opiacés de synthèse », remarque Nicolas Bonnet, qui cite l’exemple de l’Amérique du Nord, « avec près de 60 000 décès en 2016 liés à des dépendances iatrogènes dues à des hyper-prescriptions de fentanyl ». En précisant que « si ce phénomène est pour le moment peu identifié en France, il y est déjà présent ». Ce type de consommation nécessite d’emblée une prise en charge spécialisée en raison des accidents graves qui peuvent survenir assez rapidement.

Vigilance avec les substances psychoactives

« Tous les médicaments psychoactifs présentent un risque de pharmacodépendance », précise Émilie Jouanjus, également maître de conférences en pharmacologie à la faculté des sciences pharmaceutiques de Toulouse. En pratique, « l’officinal prêtera une attention particulière aux médicaments psychotropes, ceux pour lesquels l’effet sur le psychisme est recherché, comme ceux pour lesquels il s’agit d’un effet secondaire non désiré ». Un exemple de médicament dont l’effet psychotrope est recherché est donné dans l’actualité récente avec la prégabaline (Lyrica). « Cet anticonvulsivant est également indiqué dans les douleurs neuropathiques et le trouble anxieux généralisé. Il est donc parfois prescrit en remplacement des benzodiazépines. Or, ce médicament présente un risque d’abus et de dépendance qui n’a été découvert qu’après sa mise sur le marché. S’il y a encore peu de déclarations auprès des CEIP-A, parce que ce médicament n’est pas encore bien signalé auprès des professionnels de santé, son utilisation à but récréatif est décrite dans les forums d’usagers sur le Net ».

D’autres médicaments ont un effet psychoactif « secondaire » à l’action thérapeutique recherchée. La pharmacienne du CEIP-Addictovigilance de Toulouse cite l’exemple du lopéramide, un antidiarrhéique opioïde dont le surdosage peut provoquer une dépression du système nerveux central. « Une faible proportion du produit peut passer la barrière hémato-encéphalique et atteindre le système nerveux. Les cas signalés au CEIP-A(2) concernent des quantités très importantes de médicaments pouvant agir sur le système nerveux central, mais également sur d’autres, comme le système cardio-vasculaire et engendrer de nombreux effets indésirables ».

Le dispositif d’addictovigilance

La France s’est dotée d’un dispositif spécifique d’addictovigilance chargé de la surveillance des cas d’abus et de pharmacodépendance liés à la prise de substances psychoactives licites ou illicites (médicaments, substances chimiques, plantes…), à l’exclusion de l’alcool éthylique et du tabac. Ce système repose sur un réseau de treize Centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance et d’addictovigilance, les CEIP-A, répartis dans toute la France, et qui travail lent en lien avec l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

En pratique, ce dispositif agit en combinant plusieurs sources d’information, notamment des études ciblées sur des médicaments ou des populations spécifiques. Il fonctionne grâce aux échanges bilatéraux entre les CEIP-A et les professionnels de terrain. Lorsqu’une situation problématique avec un médicament est signalée par un officinal, les CEIP-A relaient l’information aux autres officines et une pharmacovigilance se met en place, avec, à terme la possibilité d’une modification des résumés des caractéristiques des produits (RCP) et de la législation.

L’officinal en sentinelle

Les pharmaciens d’officine et les médecins représentent le premier niveau du dispositif d’addictovigilance. Ils fournissent les données indispensables à la surveillance selon deux modalités.

La première est de participer à diverses études de surveillance et d’évaluation de la pharmacodépendance(3), telles les enquêtes Asos et Osiap (voir encadrés p. 24 et 26) qui concernent particulièrement les professionnels de l’officine.

L’enquête Asos (Antalgiques, stupéfiants et ordonnances sécurisées) est réalisée chaque année auprès d’un échantillon national de 1 500 pharmacies d’officine tirées au sort. Le réseau des CEIP-A collecte les informations auprès des pharmaciens sur les ordonnances sécurisées et les antalgiques stupéfiants : population traitée, modalités d’utilisation… L’enquête Osiap (Ordonnances suspectes, indicateur d’abus possible) permet la surveillance et le recueil des ordonnances suspectes repérées en officine. Seconde modalité, les officinaux et les médecins peuvent aussi formuler à tout moment des notifications spontanées de pharmacodépendance ou d’abus transmises au CEIP-A.

Émilie Jouanjus ci te le cas du « Purple drank », mélange à base de codéine, d’antihistaminique et de Sprite, ayant provoqué deux décès d’adolescents en 2017. Et à l’origine de l’arrêté du 12 juillet 2017 qui a inscrit les médicaments à base de codéine sur la liste des produits délivrés sur ordonnance. « Un exemple typique de comportements suspects, avec des demandes réitérées de prométhazine et de codéine par des adolescents ou de jeunes adultes, que les officinaux ont fait remonter vers les CEIP-A ». Un autre exemple est donné par les demandes de tropicamide, un collyre mydriatique détourné de son usage pour augmenter l’effet de l’héroïne à des fins récréatives.

« Bonjour, je voudrais une boîte de Mydriaticum »

En décembre 2014, le CEIP-A de Toulouse reçoit un mail d’une pharmacienne d’officine : « Bonjour. Je tenais à vous signaler deux événements bizarres. Samedi, un homme “russe” nous a présenté une ordonnance (sans doute créée par ordinateur) pour obtenir trois flacons de Mydriaticum. Vu son dossier pharmaceutique (45 boîtes en trois mois facturées à la Sécu, donc sans compter les payantes), je lui ai refusé son ordonnance […] Mercredi, un autre homme “russe” nous a encore demandé une boîte de Mydriaticum, mais celle-là sans ordonnance […] Nous aimerions bien savoir ce qu’ils en font ».

Le CEIP-A a alors fait passer le message au réseau de pharmaciens sentinelles et le nombre de signalements concernant une suspicion de détournement d’usage du tropicamide est passé de 0 entre 2001 et 2013 à près de 200 entre décembre 2014 et décembre 2016. En fait, le tropicamide est détourné par les consommateurs d’héroïne. Ces derniers l’utilisent par voie intraveineuse pour provoquer une plus grande disponibilité et des effets plus rapides de l’héroïne, une augmentation des effets positifs (euphorie, calme) et une atténuation des symptômes de sevrage en cas de manque. Cette pratique, surtout rapportée dans les pays d’Europe de l’Est, serait diffusée en France via les forums sur Internet.

Le professionnel doit intervenir

« L’officinal engage sa responsabilité disciplinaire, pénale et civile à chacune de ses dispensations de médicaments, souligne Camille Ponté, pharmacienne du CEIP-A de Toulouse. L’acte de délivrance est basé sur le respect de bonnes pratiques définies dans le code de la santé publique et sur une réflexion éthique dans un objectif de santé publique ».

Ainsi, lorsque l’intérêt de la santé du patient lui paraît l’exiger, l’officinal doit refuser de dispenser. Si ce médicament est prescrit sur une ordonnance, le pharmacien doit informer le prescripteur de son refus et le mentionner sur l’ordonnance.

En outre, l’article R 5132-114 du CSP stipule que tout professionnel de santé ayant eu connaissance d’un cas grave de pharmacodépendance, d’abus ou d’usage détourné d’un médicament ayant un effet psychoactif peut en informer le CEIP-A sur le territoire où ce cas a été constaté.

Camille Ponté et Émilie Jouanjus insistent sur deux notions importantes. « Premièrement, maintenir le lien entre le patient et le professionnel. Pour cela, l’officinal doit notamment informer des risques potentiels liés à la prise de médicaments et ensuite instaurer le dialogue sur la consommation. Deuxièmement, être capable de proposer des orientations vers des structures spécialisées si besoin, et pour cela connaître les structures territoriales ( voir encadré Infos pratiques ) ».

Engager une relation de confiance

« La première étape consiste à nouer un dialogue et à instaurer une relation de confiance, confirme Émilie Jouanjus, alors que la première réaction du patient dépendant sera souvent de se mettre en retrait par crainte qu’on ne lui retire le médicament. »

De leur côté, les officinaux peuvent redouter de perdre le lien avec le patient s’ils critiquent une médication habituelle. Face à une prescription réitérée et durable d’un médicament potentiellement addictogène, les benzodiazépines par exemple, Nicolas Bonnet suggère d’aborder la question de telle manière que le patient perçoive l’inquiétude du professionnel. En disant par exemple, « Il me semble important de discuter de ce traitement avec vous. Ça fait longtemps que vous le prenez et il y a un risque de développer une dépendance à ce médicament. Votre médecin vous en a-t-il parlé ? Ce serait bien que vous puissiez lui demander ce qu’il en pense ». Et lorsque l’officinal s’aperçoit d’un mésusage volontaire de type nomadisme médical, il doit avertir le médecin. Avec un discours du type « Il y a un chevauchement d’ordonnances ou la posologie me paraît un peu trop importante, je vais me permettre d’appeler tout de suite le médecin pour revoir la prescription avec lui », le professionnel « montre qu’il ne repousse pas ce problème à une échéance indéterminée mais qu’il prend part immédiatement à la décision de délivrance ». Il s’agit dans tous les cas de montrer une attention envers les consommations de médicaments du patient.

« En cas de difficultés, les officinaux peuvent aussi contacter le CEIP-A de leur région ( voir encadré Infos pratiques ) et obtenir des conseils sur la conduite à tenir », conclut Émilie Jouanjus.

(1) Comité OMS d’experts de la pharmacodépendance. 33^e rapport. (OMS, Série de rapports techniques, N° 915), 2003.

(2) La dose d’exonération du lopéramide est de 2 mg par unité de prise et pour une quantité maximale remise au public de 24 mg.

(3) Les résultats de ces études sont disponibles sur le site de l’ANSM. http://bit.ly/2zAekcn

Des médicaments psychoactifs

Ces médicaments agissent sur le système nerveux central. Ils sont utilisés pour soulager certaines souffrances, comme la douleur, les troubles du sommeil, l’anxiété ou encore la dépendance aux drogues.

Exemples : anxiolytiques et hypnotiques (beaucoup sont des benzodiazépines), antidépresseurs, neuroleptiques, régulateurs de l’humeur et psychostimulants (méthylphénidate et modafinil), antalgiques (tramadol, fentanyl…), traitements de substitution aux opiacés…

Abus de médicaments psychoactifs et décès

Mise en place en 2002, l’enquête « Décès en relation avec l’abus de médicaments et de substances » (Drames) recueille et analyse les cas de décès liés à l’usage abusif de substances psychoactives (médicaments ou drogues illicites), et évalue leur dangerosité.

Les résultats de 2015 montrent une stabilité des décès directement imputables aux opioïdes licites, qu’il s’agisse de cause toxique seule ou avec pathologie associée. Sur les 343 décès étudiés, la morphine était impliquée dans près de 5  % des cas, suivie par le tramadol, le fentanyl, la pholcodine et la codéine.

Prescriptions d’antalgiques stupéfiants(3)

L’enquête Asos (Antalgiques stupéfiants et ordonnances sécurisées), menée en 2015, montre que les antalgiques stupéfiants les plus prescrits sont :

→ par DCI : morphine (37,5  %), oxycodone (32,6  %) et fentanyl (28,7  %) ;

→ par spécialité : Durogésic et génériques (24,5  %), Skénan (19,7  %), Oxycontin (17,5  %) et Actiskénan (15,3  %). Dans 80,5  % des cas, le prescripteur était un médecin généraliste et, dans 19,5  % des cas, un spécialiste.

Ordonnances suspectes en officines(3)

Depuis 2001, l’enquête Osiap (Ordonnances suspectes, indicateur d’abus possible) évalue le potentiel d’abus et de dépendance des médicaments grâce au recueil des ordonnances suspectes identifiées par les pharmaciens d’officine.

En 2015, le zolpidem a été le plus fréquemment cité (36,2  % des citations). Suivi par la codéine associée au paracétamol (10,5  %), le bromazépam (9,5  %), l’alprazolam (9,3  %) et le paracétamol (7,6  %). Le recueil des Osiap permet aussi d’estimer un taux de détournement des médicaments en les rapportant à leurs données de ventes fournies par l’ANSM. La substance la plus détournée en 2015 a été la morphine, suivie du clonazépam puis du méthylphénidate.

Infos pratiques

→ Retrouvez les coordonnées d’un centre d’addictologie de proximité sur le site de Drogues info service : www.drogues-infoservice.fr

→ Les adresses et numéros de téléphone des CEIP-A sont disponibles sur le site de l’ANSM, rubrique Pharmacodépendance (Addictovigilance), http://ansm.sante.fr