La voie des forfaits pour la perfusion à domicile

Près de trois ans de négociations et dix-neuf versions pour un texte dense de trente-cinq pages paru au Journal officiel le 16 avril 2016. La perfusion à domicile est désormais prise en charge sur la liste des produits et prestations (LPP) sous la forme de trois types de forfaits dénommés Perfadom : installation, suivi et consommables (voir encadré).

« L’objectif de cette nouvelle nomenclature est de rendre les choses plus lisibles et plus claires. Les conditions de facturation ne correspondaient plus à ce qui se pratique désormais à domicile, avec des traitements de plus en plus lourds », explique le Comité économique des produits de santé (Ceps), en charge de fixer les prix des produits de santé remboursés. Exit les indications limitées. Aujourd’hui, toutes les pathologies peuvent faire l’objet d’une perfusion à domicile, à condition que les produits perfusés aient une AMM, une RTU ou soient rétrocédés. Les transfusions en établissements de transfusion sanguine sont aussi concernées.

Halte au gaspillage

Adieu la facturation à l’unité d’un perfuseur, d’une aiguille de Huber, d’un panier et d’un pied de perfusion ou d’un set. Tous ces éléments nécessaires pour réaliser des soins figurent désormais dans neuf listes au Journal officiel : pour poser une voie centrale, il faut ça, pour l’entretenir, cela, pour brancher une perfusion, le matériel doit être ceci, etc. Mais au lieu d’être facturés, ils sont pris en charge via quatorze forfaits dits de consommables, qui dépendent, eux, du nombre de perfusions et du mode d’administration : gravité, diffuseur ou système actif (voir pages 8 et 9). « À présent, pour un type de perfusion, une somme est allouée au prestataire ou au pharmacien », explique le Ceps. Charge à ces derniers de donner à l’infirmière « tout ou partie » du matériel figurant sur ces neuf listes afin de « réaliser les soins dans le respect des recommandations de bonne pratique… »

Mais il va falloir jouer serré car une gravité sur une voie centrale a un coût, entre les sets de pose, de branchement, de débranchement… Et le forfait n’est pas extensible. Aux officinaux de trouver des sets leur laissant une marge suffisante. « Auparavant, on était à un prix de 40 % en dessous de la LPP pour qu’il y ait une marge. Cette nouvelle nomenclature libère complètement les prix », explique un façonnier de sets. Sans compter l’obligation, dès le 31 août 2016, de matériel piquant sécurisé. Les infirmières, elles, perdent la prescription de facto puisque seuls les médecins peuvent prescrire la perfusion et ses forfaits, mais elles restent obligées de récupérer les Dasri… Autre nouveauté, ces forfaits sont hebdomadaires et se tarifent à terme échu à J + 6, J étant le premier jour de la cure de perfusions. Fini les « palettes » de matériel chez les patients facturées larga manu à la Sécurité sociale. Avec les forfaits hebdo, si le traitement est interrompu (décès…), la Sécu ne paye pas tout un mois de matériel. Le Ceps en attend une économie d’environ 15 millions d’euros dès la première année sur les 300 millions remboursés à la LPP pour la perfusion : « Il semble confirmé qu’il y a trop de consommables facturés à la Sécurité sociale ».

Le mirage du levier de croissance

L’Union nationale des prestataires de dispositifs médicaux (UNPDM), regroupant officinaux et prestataires de l’officine, et d’autres syndicats de titulaires se « sont battus » pour maintenir une prise en charge satisfaisante de la gravité. Au moins elle, car cela fait longtemps que les prestataires gèrent pompes et diffuseur. La perfusion a besoin de spécialistes, de matériel de pointe, d’astreintes 24 h/24… Les prestataires Homeperf, Studio santé, France perfusion et autres se sont emparés du marché aussi parce que les officinaux ne se sont pas impliqués. « On a laissé passer le train de la LPP », regrette Fabrice Camaioni, président de l’UNPDM.

Ciel, une perf !

Quand le texte est entré en vigueur, le 1^er mai, pas grand monde n’était prêt côté officinaux ou Sécu. Seuls les prestataires avaient anticipé. À l’image de Gaël Donadey, président de Homeperf, qui forme ses équipes depuis six mois. Ou des partenaires de l’officine, tel Oxypharm et son directeur du développement Perfusion nutrition diabète, Didier Brodziak, qui « a prévu une aide à la facturation ». Les prestataires sont satisfaits de cette nomenclature qui les cite nommément. Comme elle mentionne aussi les pharmaciens et leur personnel pour certaines prestations techniques (voir p. 9), prouvant que si l’officine veut une place, elle peut. À la condition de s’entourer desdits prestataires. Ou de s’engager, tel ce titulaire du Nord. Il espère beaucoup, notamment de la prescription type qui « pourrait éviter ces ordonnances préremplies de matériel ». Mais ce modèle d’ordonnance présenté au J.O. « n’est pas opposable », et donc pas obligatoire dixit la Cnam…

Trois types de forfaits de perfusion

• Un forfait d’installation (FI).

• Un ou des forfait(s) hebdomadaire(s) de suivi (FS).

• Un ou des forfait(s) hebdomadaire(s) ou à la perfusion de consommables et d’accessoires (FC).

Au total, il y a vingt-deux forfaits de tarification appelés Perfadom (voir ci-dessous), dont un pour la tranfusion.

Remarque : il n’existe pas de forfait 9. Ils vont de 1 à 23, ce dernier concernant la transfusion.

La prescription de la perfusion

Le prescripteur fait deux types d’ordonnances, à remettre au patient ou à son entourage.

Au vu de cette prescription, le prestataire ou l’officinal, en concertation avec l’infirmière qui fait le soin, détermine les consommables et accessoires nécessaires à la perfusion. Leur tarification se fait sous la forme de forfaits de consommables (voir pages suivantes).

Ordonnance 1 en quatre exemplaires :

→ un pour le pharmacien qui délivre les médicaments à perfuser ;

→ un pour celui qui délivre les dispositifs de perfusion : prestataire ou pharmacien ;

→ un pour informer l’infirmière qui va faire les soins ;

→ un pour le patient.

Remarque : dans le cadre d’une hospitalisation à domicile (HAD), deux exemplaires sont fournis, un pour le patient et un pour l’HAD.

La prescription se fait sur une ordonnance classique, ou sur le formulaire modèle (cf. Journal officiel), mais doivent y être indiquées des infos utiles pour le soin et la tarification :

→ le (s) produit (s) à perfuser et leur posologie et s’il est perfusé seul ou pas ;

→ le nombre de perfusions ;

→ leur fréquence, le nombre de cures et leur durée ;

→ la voie d’abord : périphérique veineuse, sous-cutanée, centrale dont Piccline, péri-nerveuse ;

→ le mode d’administration : gravité, diffuseur ou système actif électrique, transfuseur…

Ordonnance 2 en deux exemplaires pour l’acte infirmier :

→ un pour l’infirmière, l’autre pour le patient.