Et si vous éduquiez les p atients ?

On estime que 30 à 69 % des patients ne suivent pas les traitements qui leur sont prescrits. Cette situation se rencontre dans 49 % des cas pour les maladies cardiovasculaires, et chez 60 % des patients hypertendus », constate le P^r Alain Deccache, directeur de l’Unité d’éducation pour la santé et d’éducation du patient à l’Université Catholique de Louvain (Bruxelles), « dans le suivi des régimes, la non observance dépasse 50 % ». Autant dire qu’un malade chronique a besoin de conseils généraux de santé, en plus d’une éducation spécifique pour gérer sa maladie chronique et améliorer l’observance.

Suivi personnalisé. En toute logique, les officinaux français, mais aussi danois, anglais ou suédois, estiment qu’il est de leur devoir de faire de l’éducation santé. Lorsqu’on demande à certains d’entre vous ce qu’ils entendent par ce terme, les réponses sont assez homogènes : « c’est apprendre aux autres à se soigner correctement », « ce sont les conseils donnés à chaque délivrance », ou dans la vie de tous les jours, « une information continue, que l’on soit malade ou pas ». Pour beaucoup, éduquer signifie informer et conseiller. Or la notion d’éducation du patient proprement dit va plus loin dans l’accompagnement (voir définitions dans la partie Repères). Le P^r Deccache insiste « éduquer, c’est informer et conseiller et suivre, c’est-à-dire revenir d’une fois à l’autre sur ce qui se passe. C’est s’assurer de la compréhension, de l’usage adéquat des recommandations. Un tiers des patients abandonnent leur traitement ou le modifient parce qu’ils n’en voient pas l’efficacité ou qu’ils leur attribuent des effets secondaires désagréables ».

« On doit distinguer trois choses à l’officine : l’information, centrée sur le discours scientifique, le conseil, centré sur le professionnel – on vient vous demander conseil – et l’éducation centrée sur le patient », détaille Jeanne Élie, pharmacienne adjointe (78), titulaire d’un DESS « Promotion de la santé et développement social, gestion de projet ». Au final, l’objectif est de personnaliser le suivi pour conférer aux malades eux-mêmes des compétences dans la prise en charge de leur pathologie. L’éducation commence par des informations santé d’ordre général : manger correctement, avoir une activité physique régulière, se laver les mains après avoir touché un animal… Encore faut-il prendre en compte la personne dans sa globalité : inutile de conseiller la natation à quelqu’un qui a horreur de l’eau !

Formation indispensable. On s’adressera différemment à une personne diabétique qui a compris l’importance de la surveillance glycémique qu’à une autre qui ne voit pas l’intérêt de cette contrainte parce qu’elle n’a tout simplement pas accepté sa maladie. Le préalable pour éduquer le patient n’est autre qu’une solide formation. « Il faut de bonnes connaissances scientifiques avant de pouvoir vulgariser les informations et de donner à l’autre les moyens de les maîtriser », conseille Jeanne Élie ; « je pense que les préparateurs peuvent faire de l’éducation du patient au même titre que les pharmaciens ». D’ailleurs, certains sont très impliqués. Marylin Charalambakis, préparatrice à la pharmacie Colombani à Cabannes (voir reportage photos) a suivi, par l’intermédiaire d’un grossiste répartiteur, une formation assez pointue sur le diabète avant de pouvoir être à l’aise avec le matériel et la diététique. « C’est indispensable pour connaître les dernières recommandations et technologies. Car au CFA, on n’aborde le diabète que d’une manière très globale ». Marylin passe beaucoup de temps à expliquer le fonctionnement des lecteurs de glycémie et à s’assurer que leur maniement est bien compris. Surtout lorsqu’il s’agit de patients diabétiques d’origine étrangère et ne maîtrisant pas bien le français. Ainsi, elle n’hésite pas à leur demander de manipuler l’appareil devant elle. Les préparatrices de la pharmacie de Graeve à Muret (Haute Garonne), elles, ont suivi un enseignement spécifique sur le pied diabétique à l’hôpital de Rangueil. « La difficulté avec une personne diabétique vient du fait qu’elle ne se sent pas malade. On essaie déjà de lui faire prendre conscience de son état et des risques qu’elle encourt, notamment en cas de neuropathie », précise Nicole Abadie.

« Nous avons à disposition des fiches élaborées par les pharmaciennes sur les prises médicamenteuses et les interactions avec les AVK ou les triptans. Sur une demi-feuille A4 en couleur sont indiqués les horaires de prise, les délais à respecter, les principales contre-indications. Ce qui fait office de pense-bête pour les patients et cela permet à l’équipe de ne pas oublier les points à aborder au comptoir».

Seulement voilà… Il serait illusoire de croire que faire un « cours » de diététique ou sur la physiopathologie du pied diabétique rend le patient observant et lui donne les moyens de vivre avec sa maladie. « Pour une personne atteinte d’une pathologie chronique, son traitement est un bouleversement et nécessite un investissement quotidien, affectif et social. Elle doit intégrer le fait que le suivi médicament est essentiel même s’il n’y a pas de guérison en vue. Cette personne a besoin du soutien et de la vigilance de tous les professionnels du soin », explique le D^r Agnès Certain. Cette pharmacienne, qui assure des consultations d’observance pour les patients VIH à l’hôpital Bichat (Paris), met en évidence deux points à prendre en compte pour favoriser l’observance: tout d’abord la nécessaire collaboration entre professionnels pour fournir une information cohérente et identique, et d’autre part la personnalité du malade. Comment appréhende-t-il sa maladie ? A-t-il accepté son traitement ? Il faut par ailleurs savoir que lui recommander de prendre son médicament à jeun ou après le repas sans s’enquérir de sa façon de se nourrir peut être une source d’angoisse. Conseiller à quelqu’un d’avaler ses comprimés après les repas, c’est bien. Mais que faire s’il ne mange que deux fois par jour ?

Avoir le même discours que les autres soignants. Prendre correctement un traitement suppose un véritable cheminement. Le patient doit d’abord le vouloir, en fonction de ses motivations. Ensuite, il doit pouvoir suivre ce traitement, c’est-à-dire vivre dans un environnement adéquat (habitudes de vie, équilibre alimentaire, ressources financières). Enfin, il faut savoir comment prendre les médicaments.

« La personne doit bien connaître sa pathologie pour qu’elle devienne maître du jeu. Dire : « faites ceci ou cela » ne sert à rien. On ne doit ni la juger, ni porter un regard moralisateur, mais partir de ce qu’elle sait et de sa façon de vivre pour adapter les conseils. Ce sont les patients qui possèdent leur ordonnance et qui doivent s’approprier la compréhension de leur traitement », analyse Muriel Chopin, préparatrice à Argentan (Oise). Écoute, empathie, se tenir prête au cas où le patient pose une question, voilà ce qui fait le plaisir de son métier. Elle a d’ailleurs mis en pratique cette attitude éducative au service de l’allaitement. Muriel gère le rayon puériculture de l’officine et a mis en place avec les jeunes mamans une véritable relation d’accompagnement. Elle rappelle d’ailleurs une notion importante de l’éducation : avoir le même discours que les autres professionnels de santé. « J’ai conseillé des compresses d’eau chaude durant deux jours à une maman avec une douleur au sein. Elle m’a appelée plusieurs fois, et a sollicité également la sage-femme et le médecin. Comme elle a obtenu la même information, ça l’a rassuré. Elle a donc écouté et appliqué les recommandations », raconte Muriel qui met en avant l’importance du poids familial dans le suivi des pathologies chroniques. Identifier les angoisses sous-jacentes permet de proposer une solution satisfaisante à un patient chronique ou une femme qui allaite.

Se référer au vécu du patient. Jeanne Élie recommande de commencer par la question « que vous a-t-on dit ? » afin d’éviter de « noyer » le patient sous une pluie d’informations. Car il est démontré qu’en une heure de discours, on ne retient à peine que trois concepts. « Il faut déjà se baser sur les connaissances et les habitudes de vie propre du patient. Il va dire des choses plus ou moins justes que vous pouvez confirmer ou corriger ».

Prenons l’exemple d’une première délivrance d’AVK, si le malade sait que ces médicaments fluidifient le sang, ce n’est pas la peine de recommencer les explications dans ce sens. « Le gros problème des AVK est la iatrogénie, mais il ne s’agit pas d’énumérer tous les médicaments contre-indiqués. En demandant : « quel traitement prenez-vous en cas de douleur ? », on sait si la personne consomme des anti-inflammatoires ou pas. Ce qui permet de savoir s’il faut insister sur ce point particulier. Dans tous les cas, mieux vaut cependant remettre une fiche où sont notées toutes les contre-indications pour mémoire », détaille la pharmacienne qui relate également une anecdote concernant un patient sous AVK. Ce dernier suivait à la lettre son traitement et avait tous ses dosages INR sur son Palm. À priori, il gérait parfaitement son traitement. Mais en discutant avec lui, l’officinale a réalisé qu’il ne connaissait pas les signes hémorragiques ! Par ailleurs, le suivi s’avère essentiel au fil des délivrance. Jeanne Élie a pris l’habitude de noter sur la fiche patient informatique les points à revoir à la prochaine ordonnance. Dans le cas des AVK, l’objectif de sécurité commence par s’assurer que le dosage mensuel de l’INR a été fait.

Force est de constater que les grands discours formatés ne sont pas la panacée. L’éducation santé ouvre le champ de la psychologie au comptoir. Car vos clients ont besoin d’être compris pour qu’ils puissent à leur tour comprendre leur traitement. •

* d’après l’enquête IPSOS/Pharmagora (janvier 2006) réalisée auprès de 1016 personnes de 15 ans et plus et de 208 pharmaciens officinaux.

On estime que 30 à 69 % des patients ne suivent pas les traitements qui leur sont prescrits. Cette situation se rencontre dans 49 % des cas pour les maladies cardiovasculaires, et chez 60 % des patients hypertendus. Dans le suivi des régimes, la non-observance dépasse 50 % », constate le P^r Alain Deccache, directeur de l’unité d’éducation pour la santé et d’éducation du patient à l’Université catholique de Louvain (Belgique). Autant dire qu’un malade chronique a besoin de conseils généraux de santé, en plus d’une éducation spécifique pour gérer sa maladie chronique et améliorer l’observance.

Suivi personnalisé. En toute logique, les officinaux français, mais aussi danois, anglais ou suédois, estiment qu’il est de leur devoir de faire de l’« éducation santé ». Lorsqu’on demande à certains d’entre vous ce que vous entendez par ce terme, les réponses sont assez homogènes : « C’est apprendre aux autres à se soigner correctement », « Ce sont les conseils donnés à chaque délivrance, ou dans la vie de tous les jours », « C’est une information continue, que l’on soit malade ou pas »… Pour beaucoup, éduquer signifie informer et conseiller. Or, la notion d’éducation du patient proprement dit va plus loin dans l’accompagnement (lire « Repères » ci-contre). Alain Deccache insiste : « Éduquer, c’est informer, conseiller, suivre, s’assurer de la compréhension, de l’usage adéquat des recommandations. Un tiers des patients abandonnent leur traitement ou le modifient parce qu’ils n’en voient pas l’efficacité ou qu’ils leur attribuent des effets secondaires désagréables ».

« On doit distinguer trois choses à l’officine : l’information, centrée sur le discours scientifique, le conseil, centré sur le professionnel – on vient vous demander conseil -, et l’éducation, centrée sur le patient », détaille Jeanne Élie, pharmacienne adjointe, titulaire d’un DESS « Promotion de la santé et développement social, gestion de projet ». Au final, l’objectif est de personnaliser le suivi pour conférer aux malades eux-mêmes des compétences dans la prise en charge de leur pathologie.

L’éducation commence par des informations santé d’ordre général : manger correctement, avoir une activité physique régulière, se laver les mains après avoir touché un animal… Encore faut-il prendre en compte la personne dans sa globalité : inutile de conseiller la natation à quelqu’un qui a horreur de l’eau !

Formation indispensable. On s’adressera différemment à une personne diabétique qui a compris l’importance de la surveillance glycémique qu’à une autre qui ne voit pas l’intérêt de cette contrainte parce qu’elle n’a tout simplement pas accepté sa maladie. Le préalable pour éduquer le patient n’est autre qu’une solide formation. « Il faut de bonnes connaissances scientifiques avant de pouvoir vulgariser les informations et de donner à l’autre les moyens de les maîtriser, conseille Jeanne Élie. Je pense que les préparateurs peuvent éduquer le patient au même titre que les pharmaciens. » D’ailleurs, certains sont très impliqués.

Marylin Charalambakis, préparatrice à la Pharmacie Colombani à Cabannes (Bouches-du-Rhône), a suivi, après son diplôme, une formation assez pointue sur le diabète avant de pouvoir être à l’aise avec le matériel et la diététique. « C’est indispensable pour connaître les dernières recommandations et technologies. Car, au CFA, on n’aborde le diabète que d’une manière très globale. » Marylin passe beaucoup de temps à expliquer le fonctionnement des lecteurs de glycémie et à s’assurer que leur maniement est bien compris. Surtout lorsqu’il s’agit de patients diabétiques d’origine étrangère et ne maîtrisant pas bien le français. Ainsi, elle n’hésite pas à leur demander de manipuler l’appareil devant elle. Les préparatrices de la Pharmacie de Graeve, à Muret (Haute-Garonne), ont elles suivi un enseignement spécifique sur le pied diabétique à l’hôpital de Rangueil. « La difficulté avec une personne diabétique vient du fait qu’elle ne se sent pas malade. On essaie déjà de lui faire prendre conscience de son état et des risques qu’elle encourt, notamment en cas de neuropathie », précise Nicole Abadie.

« Nous avons à disposition des fiches élaborées par les pharmaciennes sur les prises médicamenteuses et les interactions avec les AVK ou les triptans. Sur une demi-feuille A4 en couleur sont indiqués les horaires de prise, les délais à respecter, les principales contre-indications. Cela fait office de pense-bête pour les patients et permet à l’équipe de ne pas oublier les points à aborder au comptoir.»

Mais il serait illusoire de croire que faire un « cours » de diététique ou sur la physiopathologie du pied diabétique rend le patient observant et lui donne les moyens de vivre avec sa maladie. « Pour une personne atteinte d’une pathologie chronique, son traitement est un bouleversement et nécessite un investissement quotidien, affectif et social. Elle doit intégrer le fait que le suivi du médicament est essentiel, même s’il n’y a pas de guérison en vue. Cette personne a besoin du soutien et de la vigilance de tous les professionnels du soin », explique Agnès Certain. Cette pharmacienne, qui assure des consultations d’observance pour les patients VIH à l’hôpital Bichat (Paris), met en évidence deux points à prendre en compte pour favoriser l’observance : tout d’abord, la nécessaire collaboration entre professionnels pour fournir une information cohérente et identique, et d’autre part la personnalité du malade. Comment appréhende-t-il sa maladie ? A-t-il accepté son traitement ? Il faut par ailleurs savoir que lui recommander de prendre son médicament à jeun ou après le repas, sans s’enquérir de sa façon de se nourrir, peut être une source d’angoisse. Conseiller à quelqu’un d’avaler ses comprimés après les repas, c’est bien. Mais que faire s’il ne mange que deux fois par jour ?

Avoir le même discours que les autres soignants. Prendre correctement un traitement suppose un véritable cheminement. Le patient doit d’abord le vouloir, en fonction de ses motivations. Ensuite, il doit pouvoir suivre ce traitement, c’est-à-dire vivre dans un environnement adéquat (habitudes de vie, équilibre alimentaire, ressources financières). Enfin, il faut savoir comment prendre les médicaments.

« La personne doit bien connaître sa pathologie pour qu’elle devienne maître du jeu. Dire faites ceci ou faites cela ne sert à rien. On ne doit ni la juger, ni porter un regard moralisateur, mais partir de ce qu’elle sait et de sa façon de vivre pour adapter les conseils. Ce sont les patients qui possèdent leur ordonnance et qui doivent s’approprier la compréhension de leur traitement », analyse Muriel Chopin, préparatrice à Argentan (Oise). Écoute, empathie, se tenir prêt au cas où le patient pose une question, voilà ce qui fait le plaisir de son métier. Elle a d’ailleurs mis en pratique cette attitude éducative au service de l’allaitement. Muriel gère le rayon puériculture de l’officine et a mis en place avec les jeunes mamans une véritable relation d’accompagnement. Elle rappelle d’ailleurs une notion importante de l’éducation : avoir le même discours que les autres professionnels de santé. « J’ai conseillé des compresses d’eau chaude durant deux jours à une maman avec une douleur au sein. Elle m’a appelée plusieurs fois et a sollicité également la sage-femme et le médecin. Comme elle a obtenu la même information, ça l’a rassurée. Elle a donc écouté et appliqué les recommandations », raconte Muriel, qui met en avant l’importance du poids familial dans le suivi des pathologies. Identifier les angoisses sous-jacentes permet de proposer une solution satisfaisante à un patient chronique ou une femme qui allaite.

Se référer au vécu du patient. Jeanne Élie recommande de commencer par la question « Que vous a-t-on dit ? » afin d’éviter de « noyer » le patient sous une pluie d’informations. Car il est démontré qu’en une heure de discours, on ne retient à peine que trois concepts. « Il faut déjà se baser sur les connaissances et les habitudes de vie propre du patient. Il va dire des choses plus ou moins justes que vous pouvez confirmer ou corriger. »

Prenons l’exemple d’une première délivrance d’AVK : si le malade sait que ces médicaments fluidifient le sang, ce n’est pas la peine de recommencer les explications dans ce sens. « Le gros problème des AVK est l’iatrogénie, mais il ne s’agit pas d’énumérer tous les médicaments contre-indiqués. En demandant : « Quel traitement prenez-vous en cas de douleur ? », on sait si la personne consomme des anti-inflammatoires ou pas. Ce qui permet de savoir s’il faut insister sur ce point particulier. Dans tous les cas, mieux vaut cependant remettre une fiche où sont notées toutes les contre-indications pour mémoire », détaille la pharmacienne, qui relate également une anecdote concernant un patient sous AVK. Ce dernier suivait à la lettre son traitement et avait tous ses dosages INR sur son Palm. A priori, il gérait parfaitement son traitement. Mais en discutant avec lui, l’officinale a réalisé qu’il ne connaissait pas les signes hémorragiques !

Par ailleurs, le suivi s’avère essentiel au fil des délivrance. Voilà pourquoi Jeanne Élie a pris l’habitude de noter sur la fiche patient informatique les points à revoir à la prochaine ordonnance. Dans le cas des AVK, l’objectif de sécurité commence par s’assurer, lors des renouvellements, que le dosage mensuel de l’INR a été fait.

Force est de constater que les grands discours formatés ne sont pas la panacée. L’éducation santé ouvre le champ de la psychologie au comptoir. Car vos clients ont besoin d’être compris pour qu’ils puissent à leur tour comprendre leur traitement.

* D’après l’enquête IPSOS/Pharmagora (janvier 2006), réalisée auprès de 1 016 personnes de 15 ans et plus et de 208 pharmaciens officinaux.

Repères

Définitions

L’éducation en santé ou éducation pour la santé est l’ensemble des moyens permettant de préserver un capital santé en général. Il n’y a pas la notion de maladie.

L’éducation pour la santé au sens large consiste à développer la culture sanitaire : manger équilibré, avoir une activité physique régulière…

L’éducation thérapeutique ou éducation du patient concerne une personne qui est entrée dans un processus pathologique. Il s’agit alors de l’aider à comprendre la maladie, les prescriptions tout en favorisant la coopération entre les soignants. Avec pour but de faire accepter aux patients leur pathologie et leurs traitements. Ils doivent acquérir le plus d’autonomie possible et de nouveaux comportements pour gérer au mieux leur état pathologique.

Les sites Internet

Pour se familiariser avec l’éducation du patient, les sites Internet sont les suivants :

: incontournable, le site de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) donne accès à toutes les campagnes de prévention santé et à la documentation sur l’éducation pour la santé.

és/esp/reso/dossiers

(lire « Questions à propos de l’éducation thérapeutique »).

Zoom

S’informer en ligne

Toute information donnée aux patients doit être validée, au risque de passer pour un mauvais professionnel de santé. Nous avons sélectionné quelques sites Internet utiles pour l’exercice au comptoir, à consulter régulièrement pour ne pas avoir des données obsolètes.

Vous cherchez :

• Les coordonnées d’une association de patients : Sur ce site de l’« Annuaire des associations de santé », on trouve notamment les principales associations de diabétiques (à recommander et à visiter également pour sa culture générale).

• Les adresses d’aide à la personne âgée :

• Des informations pratiques sur le diabète: une mention très bien pour

• Des informations sur le sida et ses traitements :

• Des fiches de conseils sur les incontinences : , site de l’Association d’aide aux personnes incontinentes.

• La teneur des aliments en lipides, protides, etc. : visitez le site de l’Afssa,

• Des conseils sur le sport en montagne (protection solaire, alimentation, engelure…) : rendez visite à la Fédération française de la montagne et de l’escalade (rubrique « Commission médicale »),

• Des réponses aux questions sur l’ostéoporose : connectez-vous sur le site du GRIO (Groupe de recherche et d’informations sur les ostéoporoses) : , à la rubrique « 100 questions ».

•Des données sur les addictions et les produits (adresse, effets toxiques, campagnes…) :

Cespharm

Le Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (Cespharm) est une commission permanente de l’ordre des pharmaciens qui développe le rôle des officinaux en matière de prévention et d’éducation sanitaire. Il diffuse des fiches techniques abordant les pathologies et leur traitement, ainsi que des brochures et affiches à destination du public (calendrier vaccinal, conseil aux voyageurs, pilule du lendemain…).

Renseignements

• sur Internet : index1.htm

• par courrier électronique :

espharm@ordre.pharmacien.fr

• par fax : 01 56 21 35 00.

Devenir éducateur du patient

• Hormis les qualités naturelles d’empathie et d’écoute, les techniques éducatives ne sont pas innées. L’éducation thérapeutique ou plus largement l’éducation pour la santé sont enseignées le plus souvent sous forme de DU, de DESS ou de mastère en formation continue. Ces formations sont assez récentes et peu connues.

•Pour s’inscrire, mieux vaut avoir un projet motivé (accompagner les patients chroniques).

•On peut aussi envisager de devenir formateur en éducation thérapeutique ou travailler dans des organismes qui montent des projets en éducation santé.

•La liste des formations est consultable sur le site Internet de l’INPES (), en cliquant sur « Professions de santé » puis sur « Formations diplômantes/ Éducation pour la santé/ Éducation du patient ».

•Une mention particulière pour deux formations ouvertes aux préparateurs et assurées par les spécialistes européens de l’éducation thérapeutique :

– le DU de Montpellier « Formation des professionnels de santé à l’éducation pour la santé des patients », accessible sur dossier ;

– le DU « Éducation du patient » de Lille se déroule sur deux ans avec dix modules de quatre jours.

•Il existe également des formations courtes (six jours) mises en place par certains réseaux. Pour tout renseignement, contactez la Fédération régionale des réseaux (frs.fc@wanadoo.fr).