Désertification médicale

C’est par une route étroite et tortueuse, souvent enneigée l’hiver, qu’on accède à Royère de Vassivière. Ce petit village creusois, perché à 831 mètres d’altitude, au coeur du plateau des Millevaches, est doté d’un bureau de poste, d’une école… et d’une officine. Il a la chance d’avoir un médecin. Mais certains craignent qu’il ne cède au chant des sirènes de la maison médicale qui a ouvert à Faux-La-Montagne, à 15 kilomètres de là… Ou plutôt à 20 minutes car « ici, on ne compte pas en kilomètres, mais en minutes », précise Yvan Dussautoir, préparateur à la pharmacie Hébrard. Malgré un chiffre d’affaires qui résiste, Christine Hébrard, la titulaire, ne cache pas son inquiétude pour l’avenir… Royère de Vassivière et ses alentours font partie de ces zones sous-médicalisées, appelées aussi « déserts médicaux ». Un cancer qui ronge la France rurale à petit feu. Et qui inquiète non sans raison les officines du cru.

Les médecins partent, les pharmacies trinquent. En 2009, le nombre de praticiens en activité, généralistes et spécialistes confondus, est passé en dessous de la barre symbolique des 200 000 ⁽¹⁾. Avec des déséquilibres démographiques flagrants. Si certaines régions sont privilégiées – l’Ile-de-France, la région Paca, la Corse -, d’autres sont les parents pauvres de la densité médicale : la Picardie, l’Auvergne ou le Limousin… Concrètement, dans certains départements, en particulier ruraux, les patients parcourent des kilomètres pour voir un médecin, ou patientent des heures dans la salle d’attente…. « Certains cabinets sont ouverts à cinq heures du matin par la femme de ménage. Les patients prennent un ticket et commencent à faire la queue », témoigne Rémy Vila, pharmacien aux Abymes, en Guadeloupe. Les malades ne sont pas les seuls à en pâtir. Quand ce n’est pas le départ des médecins, c’est l’activité « propharmacien » de certains praticiens qui grignote le chiffre d’affaires officinal. Pour Isabelle Resclause, titulaire à Montlaur, un village de l’Aude sans médecin, cela fait plusieurs années que le bateau tangue. À cinq kilomètres de là sont installés deux médecins propharmaciens ⁽²⁾ auprès desquels les patients préfèrent prendre leurs médicaments après leur consultation. L’activité d’Isabelle Resclause est en berne. Depuis plusieurs années, elle maintient son officine à bout de bras, seule au comptoir. « Je ne fais même pas 400 000 euros de chiffre d’affaires annuel ; je gagne 3 000 euros par mois, pour 80 heures par semaine… Ces deux médecins me font une concurrence déloyale ; c’est le comble dans une zone déficitaire en offre de soins ! »

Les préparateurs sont les premiers touchés. Un manque de médecins, une baisse d’ordonnances et une activité stagnante ont pour conséquence des réductions de la masse salariale. « C’est la première variable d’ajustement », commente Franck Nicoulaud, pharmacien à Gouzon, dans la Creuse, et président du syndicat de pharmaciens FSPF ⁽³⁾ dans ce département. Ce qui impacte en priorité le temps de travail des préparateurs. Dans ces officines de campagne, les équipes sont souvent réduites à la portion congrue, composées, au mieux, d’un titulaire et d’un ou deux préparateurs… Pascaline Emery, préparatrice à temps partiel à Soumans, dans la Creuse, en sait quelque chose : « Avant, je faisais 30 heures hebdomadaires. Après le départ du médecin du village, le nombre de clients a diminué automatiquement ; je suis passée à 25 heures 30… » Depuis le départ du médecin, Michèle Varennes, titulaire à Arfeuilles (690 habitants), dans l’Allier, a dû licencier ses deux préparateurs l’un après l’autre. « Nous formions une très bonne équipe ; cela a été un véritable déchirement, croyez-moi ! » Myriam Duverger, la première préparatrice licenciée, se souvient : « Je travaillais à Arfeuilles depuis 2003, dix heures par semaine ; je complétais par un mi-temps à La Pacaudière, dans la Loire. Une fois le médecin parti, nous avons bien vu qu’il y avait de moins en moins de monde ; nous ne savions pas trop comment nous occuper… Je m’attendais à être licenciée… » Aujourd’hui, la jeune femme a toujours son mi-temps à La Pacaudière : « Difficile de trouver un autre mi-temps qui colle avec mes horaires… »

Les officines résistent… pour l’instant. Pour l’heure, ces « scenarii » catastrophe ne sont pas représentatifs. Pour la plupart des officinaux interrogés, le chiffre d’affaires reste constant ou baisse légèrement. « Nous avons certes une perte d’ordonnances liée au départ du médecin en avril, observe Jacques Farges, titulaire à Peyrelevade, dans la Creuse, mais pour l’instant, le chiffre se maintient. » La fidélité des patients y est pour beaucoup. « Je suis à nouveau sans médecin depuis un an, relate Catherine Pantel, titulaire au Pont-de-Montvert, en Lozère. Mais les clients continuent à venir à la pharmacie ; ils jouent le jeu autant que possible. » Ah, la clientèle rurale ! Nombreux sont ceux qui louent sa fidélité et sa générosité. « Notre dernier médecin en poste est parti en avril 2009. Pour l’instant, mon chiffre d’affaires stagne – et je trouve que c’est déjà pas mal ! Certains patients, qui habitent entre ma pharmacie et le cabinet médical, viennent jusqu’ici pour les médicaments. Je ne les remercierai jamais assez ! » se félicite Bernard Vidal, installé à Rieutort-de-Randon, en Lozère. Mais dans quelques années, la bonne volonté de la clientèle suffira-t-elle ? Qu’en sera-t-il lorsque les médecins de campagne, qui ont la cinquantaine pour la plupart, prendront leur retraite ? Seront-ils remplacés ? Rien n’est moins sûr.

L’exercice libéral rebute les jeunes. « À Commentry, dans l’Allier, où j’exerce à temps partiel en parallèle de mon emploi à Soumans, des médecins sont partis à la retraite et n’ont pas été remplacés », observe Pascaline Emery, préparatrice. La situation ne va pas s’améliorer, au contraire. Selon la DREES ⁽⁴⁾, le nombre de médecins en activité devrait baisser de près de 10 % au cours des dix prochaines années. Les officinaux commencent à s’inquiéter : vont-ils voir leur activité descendre en flèche ? Parviendront-ils à vendre leur affaire dans dix ans ? Plusieurs motifs semblent à l’origine de cette désertification médicale. En premier lieu, le numerus clausus. Ce chiffre qui détermine annuellement le nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine a pendant longtemps été trop bas. Mais les experts s’accordent à dire que son augmentation progressive, effective depuis 2002, ne suffira pas. Le problème n’est pas tant le nombre de médecins formés que les orientations choisies par les jeunes praticiens. « Il ne s’agit pas d’un déficit de médecins mais d’un déficit de médecins de soins, installés, qui exercent sur le terrain », précise le D^r Irène Kahn-Bensaude, pédiatre et vice-présidente de l’Ordre national des médecins. Sur dix nouveaux inscrits au tableau de l’Ordre en 2009, un seul a choisi de s’installer en libéral ! Les autres optent pour l’exercice salarié, à l’hôpital, à la médecine du travail, etc…, ou pour le statut de remplaçant.

Autre temps, autres moeurs. La féminisation galopante de la profession – 54 % des médecins sont des femmes – n’arrange rien. « Les femmes préfèrent souvent l’exercice salarié à l’hôpital, moins contraignant », explique le D^r Christiane Dalsace, qui préside l’Ordre des médecins en Saône-et-Loire. Ou bien, elles optent pour un exercice à temps partiel. « Près d’ici, plusieurs femmes médecins ont choisi d’exercer à mi-temps, voire à tiers-temps, raconte Franck Badaroux, pharmacien titulaire à Saint-Germain-du-Teil, village de 850 habitants en Lozère. C’est dommage, d’autant que nous manquons de médecins en activité… » Fini le prestige du médecin de village dévoué à sa patientèle, travaillant sans compter ses heures et effectuant plusieurs gardes par semaine. Le D^r Jean-Claude Etil, l’unique médecin généraliste de Royère de Vassivière, 53 ans, témoigne : « Je commence mes journées de travail à 7 h 30 et les termine rarement avant 19 heures. Je fais souvent des gardes, à la campagne, il faut faire des heures. Je me suis habitué, cet exercice me convient. Les habitants du village n’ont pas à s’inquiéter, je resterai ici jusqu’à la retraite ». Mais autre temps, autres moeurs. La société des loisirs, les 35 heures sont passées par là. Jean-Claude Etil comprend que les jeunes générations veuillent aussi en profiter. « Dans ma génération, la femme du médecin ne travaille pas, continue-t-il. Épouse du médecin, c’était presque un statut social… Aujourd’hui, le conjoint veut travailler. Or, il est plus difficile de trouver un emploi à la campagne… »

La liberté d’installation en question. Les déséquilibres démographiques s’expliquent aussi par la liberté d’installation des médecins, à laquelle la profession est foncièrement attachée. Un privilège qui fait grincer les dents : « Nous, pharmaciens, sommes depuis longtemps soumis à une loi de répartition géographique, rappelle Franck Nicoulaud. Depuis 2008, les infirmières aussi ne peuvent plus s’installer où bon leur semble. Par contre les médecins, eux, gardent leur liberté d’installation, et prennent la population et les élus en otage ! Ça ne pourra pas durer bien longtemps… » Pour le pharmacien creusois, des mesures coercitives d’installation sont indispensables. Jusqu’alors, les mesures incitatives mises en place pour faire venir les jeunes à la campagne ont été inefficaces. « Le conseil général de l’Indre a mis en place des bourses pour attirer les étudiants en médecine, mais le dispositif n’est pas très concluant… », indique Thierry Pioche, titulaire à Sainte-Sévère-sur-Indre, village de 900 habitants. Quant aux aides à l’installation et aux ristournes fiscales (lire encadré page 17), « elles ne sont pas très intéressantes au regard de ce que peut gagner un médecin », juge le D^r Jean-Claude Etil. Même constat à propos des bourses pour les étudiants, « pas très concurrentielles par rapport à ce qu’un étudiant peut obtenir en travaillant comme infirmier à partir de la quatrième année, poursuit le médecin. J’ai payé mes études en travaillant ainsi jusqu’à l’internat… » Dans son dernier « Atlas de la démographie médicale », l’Ordre national des médecins admet lui-même que « les mesures incitatives (…) ne se révèlent pas efficaces ». Restreindre la liberté d’installation ? Après moult débats sur le sujet, la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » récemment adoptée, n’impose aucune mesure coercitive. Seulement des sanctions financières pour les médecins des zones surdotées qui se refuseraient à donner un coup de main à leurs confrères des déserts médicaux.

À la recherche de solutions. Pour enrayer la progression du mal, certains pharmaciens prennent les choses en main afin de dénicher un médecin, quitte à le recruter à l’étranger. En Lozère, à Saint-Germain-du-Teil, le titulaire Franck Badaroux relate : « Le maire et moi avons passé des annonces, cherché dans nos réseaux. Aujourd’hui, nous en sommes à l’étape « chasseurs de tête ». Mais les « greffes » de médecins étrangers ne prennent pas toujours. » Bernard Vidal, autre Lozérien, l’a constaté, à Rieutort-sur-Randon : « Nous avions une femme médecin roumain : elle est partie au bout de deux mois et demi. » À Brossac, en Charente, le médecin belge a plié bagage au bout d’un an. Autre solution : les maisons médicales, rassemblant plusieurs médecins, ou, mieux encore, les maisons pluridisciplinaires de santé, qui regroupent médecins, dentistes, kinés… L’exercice en groupe permet d’assurer plus facilement les gardes et les remplacements. « Dans la Creuse, il y a sept ou huit projets de maisons médicales en cours », observe Franck Nicoulaud. « Avec le médecin du village, nous avons monté un projet de maison médicale, intégrant un studio afin de faciliter les gardes. Nous avons même fait les plans et trouvé le terrain ! La mairie n’a plus qu’à apporter les financements », explique Yvan Dussautoir, préparateur à la pharmacie Hébrard à Royère de Vassivière. Mais les collectivités traînent parfois la patte… « J’essaie de fédérer les énergies pour créer une maison médicale, mais les élus du canton ne bougent pas beaucoup », regrette Thierry Pioche. Pour l’instant, il existerait 100 à 200 maisons médicales en France mais leur nombre devrait s’amplifier. Yves Trouillet, président de l’Association des pharmacies rurales, y croit dur comme fer. Mieux, selon lui, les pharmacies doivent suivre le mouvement. Travailler ensemble. Et il montre l’exemple. Depuis janvier 2008, sa pharmacie située à Réalmont, village de 4 000 habitants du Tarn, a fusionné avec l’autre officine du village : « Nous avons monté une société qui a racheté les deux officines, cela n’a pas été facile sur le plan administratif, mais il y a un réel gain d’activité et de qualité de vie. » La pharmacie baptisée fort à propos « de Réalmont » compte dix salariés et n’a pas de problème de remplacement pour les vacances, grâce à ses trois pharmaciens associés. « Nous avions deux objectifs : réduire la concurrence que je qualifierais de malheureuse et assurer à nos clients un service optimum avec une pharmacie ouverte six jours sur sept et sur une grande amplitude horaire… » Si les professionnels de santé veulent perpétuer leur activité à la campagne, sans doute doivent-ils inventer de nouveaux modes de fonctionnement. Quitte à casser la logique de concurrence attachée à l’exercice libéral. Une révolution culturelle. •

(1) Atlas de la démographie 2009, Ordre national des médecins. (2) Les médecins propharmaciens sont autorisés par le préfet à délivrer des médicaments dans des secteurs peu pourvus en officine (article L 4211-3 du code de la santé publique). Ce régime reste exceptionnel – on comptait 112 médecins propharmaciens en 2006.(3) FSPF : Fédération des syndicats pharmaceutiques de France.(4) DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.

Exercer au sein d’un réseau pour le maintien à domicile

Proposer une prise en charge globale des patients dépendants à domicile et soulager la tâche des médecins généralistes, est l’objectif du réseau gérontologique de Gâtine. Celui-ci rayonne sur le nord des Deux-Sèvres, une zone sous-médicalisée et suit à ce jour, 250 patients de plus de 60 ans. « Le maintien à domicile signifie davantage de vie sociale pour ces personnes… tout en favorisant l’économie de la commune », avance Marie-Laure Doucet, présidente du réseau et pharmacienne titulaire à Thénezay, commune de 1 500 habitants. Comme tous les réseaux de santé, il associe plusieurs professionnels, infirmières, médecins, assistantes sociales et pharmaciens. Tous les médecins conventionnés du secteur de Gâtine peuvent travailler avec le réseau financé par l’ARH (Agence régionale d’hospitalisation) et l’Urcam (Union régionale des caisses d’assurance-maladie). Dès l’inclusion d’un patient dans le réseau, les professionnels en charge de son suivi se rencontrent à son domicile pour évaluer ses besoins et organiser au mieux la prise en charge. « Certes, c’est une consommation de temps, au début, pour le médecin généraliste, admet Marie-Laure Doucet. Mais par la suite, son travail s’en trouve considérablement allégé. Si le médecin a besoin d’une place en accueil de jour pour un patient, il n’a qu’à appeler le réseau, qui se charge de la recherche. » Secrétaires, infirmières et conseillères en économie sociale et familiales…, l’équipe salariée du réseau constitue un précieux renfort pour une prise en charge aussi bien médicale que sociale. La pharmacie Doucet contribue à cette activité de MAD grâce au parc de matériel médical (lit, fauteuil roulant, soulève-malade…) géré par Jocelyne Proust, préparatrice. Trois autres pharmaciens du secteur sont également impliqués bénévolement dans le réseau. « Il me semble important que les officinaux participent au suivi, surtout en cas de forte médicalisation. Après, nous ne portons plus le même regard, au comptoir, face au patient… » Marie-Laure Doucet reconnaît que le manque de temps empêche une implication plus importante des officinaux. Elle suggère que certaines missions soient confiées aux pharmaciens en l’échange d’une rémunération : actions de prévention en santé, préparation des « semainiers » pour les malades chroniques trop dépendants… La délégation de tâches au pharmacien d’officine est plus que jamais d’actualité… •

S’installer à deux pas d’une maison de santé

La maison de santé de Vicherey, un village de 200 habitants dans les Vosges, est une pionnière. Elle a ouvert ses portes en… 1964 ! Au fil des années, l’équipe s’est étoffée, si bien qu’il a fallu construire de nouveaux locaux plus vastes. La nouvelle maison de santé, qui a ouvert début 2008, accueille trois médecins généralistes, deux infirmières, un dentiste, une diététicienne, deux kinésithérapeutes, un psychologue et un podologue. Autant de professionnels de santé dans une structure de proximité, une aubaine pour les habitants ! À trois mètres de là, à peine, se trouve l’unique officine du village autrefois située à quelques rues de là. À la demande de l’équipe de la maison de santé, elle a été transférée pour offrir un service complet aux habitants. Béatrice Becker, une des cotitulaires, relève l’intérêt de la structure pour les médecins : « L’exercice de groupe évite l’isolement et soulage largement la tâche des trois médecins. Ils font des gardes à tour de rôle, se remplacent pendant leurs vacances, discutent ensemble de cas cliniques… Une bonne entente règne entre les différents professionnels de santé. » Un point de vue partagé par Edwige, une des deux préparatrices : « Les infirmières et les médecins, qui ont tous la quarantaine, sont accessibles et dynamiques. » La proximité géographique permet à l’équipe officinale de se sentir impliquée. « Les infirmières passent souvent nous voir, nous discutons de nouveaux produits, de dispositifs médicaux ; nous évoquons aussi le cas de certains patients », témoigne Isabelle, préparatrice. Un facteur indéniable de motivation.

Une officine pour 2796 habitants en France

Au 1^er janvier 2009, on dénombre 28 148 pharmaciens titulaires et 22 462 officines, soit une officine pour 2 796 habitants.

Selon le Code de la santé publique (article 5125-11), il faut au moins 2 500 habitants pour pouvoir créer une pharmacie dans une commune.

Ensuite, il faut 3 500 habitants pour ouvrir une officine supplémentaire, soit 2 officines pour 6 000 habitants, 3 officines pour 9 500 habitants, etc.

Source : Ordre des pharmaciens.