Un septuagénaire débute une hormonothérapie

Ce que je dois savoir

Législation

L’abiratérone nécessite une prescription initiale hospitalière annuelle par un médecin compétent en oncologie, ce qui est le cas. Ce traitement est substituable.

Contexte

C’est quoi ?

• Le cancer de la prostate, cancer hormono-dépendant, est la tumeur maligne la plus fréquente chez l’homme après 50 ans. Les cellules tumorales prolifèrent sous la dépendance des androgènes, principalement la testostérone, sécrétée par les testicules et en petite quantité par les glandes surrénales.

• D’évolution lente le plus souvent, son diagnostic se fait généralement à un stade asymptoma-tique à l’occasion d’un dépistage individuel (dosage du PSA et toucher rectal). Dans le cas d’une tumeur localisée à bas risque de progression, il est parfois proposé de différer le traitement et d’instaurer une « surveillance ».

• M. H. présentait des signes urinaires (pollakiurie, mictions nocturnes, jet faible) souvent associés à une hypertrophie bénigne de la prostate mais pouvant aussi témoigner d’un envahissement local par la tumeur. Dosage du PSA, toucher rectal puis biopsies prostatiques et IRM ont diagnostiqué une tumeur au stade localisé mais à haut risque de récidive.

Quelle prise en charge ?

• Les formes localisées à haut risque de récidive relèvent d’une radiothérapie associée à une hormonothérapie sur deux ou trois ans en général. La radiothérapie s’étale sur six à huit semaines, quatre à cinq jours par semaine.

• L’hormonothérapie de première ligne repose sur un agoniste ou un antagoniste de la GnRH. Une hormonothérapie de 2^e génération telle que abiratérone, enzalutamide (Xtandi), apalutamide (Erleada) ou darolutamide (Nubeqa) est indiquée en cas de résistance à l’hormonothérapie. Toutefois, l’ajout d’emblée de l’abiratérone à un analogue de la GnRH est proposé car elle augmente l’efficacité du traitement.

Objectifs

Il s’agit de supprimer la tumeur et de réduire le risque de récidive et/ou l’apparition de métastases avec la radiothérapie et l’hormonothérapie. Cette dernière vise à supprimer l’action des androgènes en réalisant une castration androgénique, appréciée par un taux de testostérone inférieur ou égal à 0,5 µg/ml.

Médicaments

Dégarelix (Firmagon)

Antagoniste de la GnRH entraînant une diminution rapide des taux de FSH et LH, donc de testostérone d’origine testiculaire. À la différence des agonistes de la GnRH, il n’y a pas de phase de stimulation initiale (effet « flare-up ») avant la chute de la testostéronémie.

Abiratérone (Zytiga)

L’abiratérone inhibe l’enzyme CYP 17 responsable de la synthèse de testostérone au niveau des testicules mais aussi des glandes surrénales, voire de la tumeur. L’inhibition de cette enzyme entraîne un déficit en cortisol qui induit, par rétrocontrôle négatif, une augmentation de l’ACTH (voir Dico+) et de la production de minéralocorticoïdes par les glandes surrénales.

Prednisone (Cortancyl)

Ce glucocorticoïde est utilisé à faible dose pour réduire la stimulation de l’ACTH, consécutive à l’administration d’abiratérone, et les effets indésirables qui s’ensuivent : rétention hydrosodée, hypertension artérielle et hypokaliémie.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Vous démarrez une “double” hormonothérapie. Que vous a dit le médecin ? Vous le revoyez dans un mois ? » oriente vers les informations données et le suivi. « A-t-il insisté sur une prise à distance des repas de l’abiratérone ? Je vois qu’il l’a noté », « A-t-il fait une ordonnance pour l’infirmière pour Firmagon ? » fait le point sur l’administration des traitements. « Le médecin vous a-t-il parlé des effets liés à la suppression de la testostérone ? » aborde l’hygiène de vie. « Êtes-vous vacciné contre la grippe ? » (Voir encadré.)

J’explique le traitement

Mécanismes d’action

La tumeur étant hormono-sensible, dégarelix et abiratérone agissent en synergie pour abaisser la testostérone dans le sang et ainsi stopper la croissance de la tumeur. Dégarelix agit au niveau de l’hypothalamus et de l’hypophyse sur une hormone qui stimule la synthèse de testostérone par les testicules. L’abiratérone complète l’action en inhibant une enzyme responsable de la synthèse de la testostérone au niveau testiculaire, des glandes surrénales et de la tumeur. La suppression androgénique est ainsi complète. Le corticoïde à faible dose prévient certains effets indésirables de l’abi-ratérone tels les œdèmes des cheville ou une hypertension artérielle.

Effets indésirables

• Hormonothérapie (dégarelix + abiratérone) : bouffées de chaleur, fatigue, diminution de la libido, dysfonction érectile, gynécomastie. À moyen-long terme : risque cardiovasculaire du fait d’une prise de poids, fonte musculaire, insu-linorésistance, dyslipidémie ; troubles cognitifs et de l’humeur ; déminéralisation osseuse.

• Dégarelix : réactions au site d’injection (douleur, induration, nodules…), limitées par le respect des consignes d’injection par l’IDE.

• Abiratérone : œdèmes périphériques, hypertension artérielle, hypokaliémie possible malgré la corticothérapie, infections du tractus urinaire et augmentation des transaminases justifiant une surveillance.

• Prednisone : troubles hydroélectrolytiques, métaboliques, musculosquelettiques, digestifs et cutanés en général à doses plus importantes.

Administration

• Dégarelix : injection réalisée par une infirmière en sous-cutanée lente : plus d’une minute, profonde, en respectant un angle de 45 ° (cf site dédié : administration-firmagon.fr). Le liquide injecté forme un gel depuis lequel le dégarelix est libéré durant un mois.

• Abiratérone : prendre les quatre comprimés en une seule prise, deux heures après un repas, sans consommer de nourriture dans l’heure qui suit.

• Prednisone : en une prise le matin.

J’accompagne

Le traitement

• Ne pas rajouter de sel dans son assiette pour réduire le risque d’œdèmes sous abiratérone. Prise de poids, apparition ou aggravation des œdèmes en quelques jours ou douleurs à la miction nécessitent de contacter le médecin.

• Encourager une bonne hydratation et la limite des irritants (alcool, café, épices…) et des fibres car la radiothérapie favorise les troubles urinaires et diarrhées et l’inflammation du rectum.

L’hygiène de vie

• Elle est essentielle pour limiter l’impact de l’hormonothérapie au niveau cardiovasculaire : arrêt du tabac, repas pauvre en graisse et sucres rapides mais avec suffisamment de protéines (poisson.) pour prévenir la fonte musculaire et de calcium pour limiter la déminéralisation.

• Une activité physique régulière limite la prise de poids, la fonte musculaire et la perte osseuse, réduit la fatigue et améliore la qualité de vie. Idéalement, trente minutes d’activité modérée (marche rapide cinq jours par semaine).

Vente associée

Ergyostéo, Osprotect, Superdiet Calcium et vitamine D pour aider au maintien du capital osseux. Un autotensiomètre pour compléter la surveillance de la tension par le médecin.

Prescription

Hôpital O. Service d’oncologie

M. Gérard H.

Le 23 octobre 2023 70 ans, 1,75 m, 78 kg

Ordonnance

• Dégarelix (Firmagon) solution injectable 120 et 80 mg

2 injections sous-cutanées de 120 mg le premier mois puis 80 mg en sous-cutanée chaque mois par une IDE.

• Abiraterone (Zytiga) 250 mg cp

4 comprimés à 250 mg en une prise 1 heure avant les repas ou 2 heures après.

• Prednisone (Cortancyl) 5 mg cp

2 comprimés par jour.

Traitement pour 3 mois

Le patient me demande

Dois-je me faire vacciner contre la grippe avec ce traitement ? »

Oui, d’autant plus que le cancer et le traitement induisent une fatigue vous rendant plus vulnérable aux infections. Cette année encore plus que d’habitude, il est important de vous faire vacciner. C’est le moment, car il faut quinze jours pour que le vaccin soit efficace. Avez-vous eu le rappel Covid-19 ? Nous pouvons faire les deux en même temps. Outre les gestes barrières, ces vaccins sont les moyens les plus efficaces pour se protéger de ces infections ou, en tout cas, prévenir des formes graves et des hospitalisations.

Dico+

→ PSA (prostate-specific antigen) : antigène spécifique de la prostate, marqueur de pathologies prostatiques mais non spécifique du cancer de la prostate.

→ ACTH (adreno cortico trip hormone) : l’hormone adrénocorticotrope, ou adrénocorticotrophine, fabriquée par l’hypophyse, induit la synthèse de cortisol, d’aldostérone (hormones minéralocorticoïdes) et d’hormones sexuelles (DHEA, déhydroépian-drostérone…) par les glandes surrénales.