Un quinquagénaire souffrant d’un ulcère duodénal

Ce que je dois savoir

Législation

L’ordonnance est conforme à la législation.

Contexte

C’est quoi ?

L’ulcère, gastrique ou duodénal, correspond à une perte de substance profonde, plus ou moins étendue, de la muqueuse digestive. Les deux principales causes de la maladie ulcéreuse sont la présence d’Helicobacter pylori, retrouvé dans 70 % des ulcères gastriques et plus de 90 % des ulcères duodénaux, et les AINS (voir La patho dans Porphyre n° 512, mai 2015).

Symptômes

L’ulcère gastrique ou duodénal se manifeste typiquement par une douleur épigastrique, post-prandiale, à type de crampe ou de sensation de faim douloureuse, calmée par la prise d’aliments ou d’anti-acides ou d’antisécrétoires. Dans 50 % des cas, la douleur est atypique et parfois l’ulcère est asymptomatique.

Non traitée, la maladie évolue par poussées douloureuses. La gastroscopie confirme le diagnostic, précise la localisation de l’ulcère et permet de réaliser des biopsies afin de rechercher Helicobacter pylori et, dans le cas d’un ulcère gastrique, d’éliminer un cancer.

Complications

Non traité, l’ulcère peut se compliquer d’une perforation ou d’une hémorragie digestive. Le risque de cancérisation, faible et d’environ 1 %, ne concerne que les ulcères gastriques.

Objectif

Le traitement vise la cicatrisation de l’ulcère et la suppression des manifestations douloureuses, ainsi que la prévention des récidives et des complications.

Traiter l’infection

→ En présence d’un ulcère à Helicobacter pylori, le traitement repose sur une antibiothérapie visant à éliminer la bactérie. Dans le cas d’un ulcère duodénal, l’éradication permet de diminuer fortement la fréquence des récidives de la maladie ulcéreuse et dispense d’un traitement au long cours par inhibiteur de la pompe à protons (IPP).

→ La stratégie actuelle est basée sur un traitement séquentiel : amoxicilline pendant cinq jours, puis clarithromycine et métronidazole pendant cinq jours?; ces antibiotiques étant associés à un IPP en prise biquotidienne durant les dix jours de traitement. En l’absence de complication, il n’est pas utile de poursuivre davantage l’IPP dans le cas d’un ulcère duodénal.

Suivi

Le contrôle de l’éradication d’Helicobacter pylori, peut se faire par le biais du test rapide à l’uréase (Helikit, voir lexique à droite), réalisé au moins quatre semaines après la fin du traitement antibiotique ou, le cas échéant, au moins deux semaines après la fin d’un traitement par IPP.

Médicaments

Oméprazole

Inhibiteur de l’enzyme H+K+ATPase (la pompe à protons) qui assure la sécrétion de protons H+ responsables de l’acidité gastrique en échange d’ions K+. Cette action puissante et dose-dépendante atteint un plateau entre les troisième et cinquième jours de traitement.

Amoxicilline

Antibiotique de la famille des bêta-lactamines, groupe des aminopénicillines, inhibant la synthèse du peptidoglycane, constituant essentiel de la paroi bactérienne.

Clarithromycine

Antibiotique de la famille des macrolides inhibant la synthèse protéique en se fixant sur le ribosome.

Métronidazole

Antibiotique de la famille des imidazolés inhibant la synthèse de l’ADN bactérien.

Repérer les difficultés

Complexité du traitement et observance

→ S’assurer que Monsieur C. a bien compris le schéma thérapeutique proposé. Prendre le temps de le lui réexpliquer et écrire sur les boîtes le jour de début de prise et la durée du traitement, ou éditer un plan de prises.

→ Expliquer que l’éradication de la bactérie, essentielle pour permettre la guérison de l’ulcère et prévenir les récidives, repose sur le bon suivi de ce protocole.

Effets indésirables

Il est nécessaire d’avertir le patient des effets indésirables potentiels des traitements pour éviter de le décourager et qu’il les arrête.

Interactions potentielles

La clarithromycine, inhibiteur puissant du CYP3A4, peut interagir avec de nombreux traitements : simvastatine, colchicine, ivabradine, mizolastine, alcaloïdes de l’ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine), alfuzosine…

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Je vois que vous avez passé une gastroscopie qui a révélé un ulcère… », « Que vous a dit le médecin ? » et « Vous a-t-il bien expliqué comment prendre le traitement ? »

« Le médecin vous a-t-il parlé d’un contrôle après traitement ? » permet de vérifier si un test à l’urée a été prescrit. « Rappelez-moi, prenez-vous des traitements habituellement (pour le cœur, le cholestérol…) ? »

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

→ Antibiothérapie : elle a pour objectif d’éliminer la bactérie responsable de l’ulcère. Elle va à la fois cicatriser les lésions et prévenir les récidives et les complications. Le protocole avec trois antibiotiques a prouvé son efficacité.

→ Oméprazole : il limite la sécrétion acide, et donc aide à cicatriser les lésions ulcéreuses.

Horaires d’administration

• Amoxicilline : un comprimé matin et soir avec un demi-verre d’eau en l’avalant tel quel ou en le dispersant avant ingestion aux repas ou en dehors.

• Clarithromycine et métronidazole : un comprimé matin et soir avec un demi-verre d’eau.

• Oméprazole : une gélule matin et soir avec un demi-verre d’eau, sans croquer ni mâcher car elle renferme des granules gastrorésistants. En cas de difficulté à avaler, on peut ouvrir la gélule et la mélanger dans de l’eau non gazeuse ou un aliment légèrement acide (jus de fruits, compote), toujours sans croquer les granules.

Effets indésirables

• Antibiothérapie : nausées, vomissements, diarrhées sont fréquents mais demeurent le plus souvent modérés. Une colite pseudomembraneuse est rare mais y penser devant une diarrhée importante, une fièvre et/ou des douleurs abdominales. Possibles candidoses buccales ou vaginales.

• Spécifiques au métronidazole : fréquente sensation de goût métallique et coloration brun-rouge des urines. Risque d’effet antabuse, donc pas d’alcool durant le traitement.

• Oméprazole : bien toléré. Possibles céphalées et troubles digestifs.

J’accompagne

Observance

Bien suivre le traitement jusqu’au bout car une mauvaise observance peut conduire à l’échec de l’antibiothérapie et au développement de résistances de la bactérie vis-à-vis de ces antibiotiques.

Hygiène de vie

Recommander l’arrêt du tabac, qui aggrave la maladie ulcéreuse.

Automédication

Pas d’AINS ni d’aspirine, désormais formellement contre-indiqués chez ce patient en automédication. Attention à certaines spécialités du rhume, par exemple, qui peuvent renfermer de l’ibuprofène.

Vente associée

Questionner André sur les antalgiques ou les antipyrétiques qu’il a l’habitude d’utiliser. Lui recommander de rapporter à la pharmacie les médicaments qui renferment de l’ibuprofène et lui proposer des alternatives à base de paracétamol.

Prescription

Dr G.

Gastro-entérologue

André C.

56 ans, 1,75 m, 70 kg

• Oméprazole (Mopral) 20 mg gélules

1 gél. matin et soir pendant dix jours.

• Amoxicilline (Clamoxyl) 1 g cp dispersible

1 cp matin et soir pendant cinq jours.

Puis les cinq jours suivants prendre :

• Clarithromycine (Zeclar) 500 mg cp

1 cp matin et soir.

• Métronidazole (Flagyl) 500 mg cp 1 cp matin et soir.

Le patient me demande

« J’ai de l’arthrose et le paracétamol ne suffit pas à calmer mes douleurs ! »

Il faut faire un point avec un rhumatologue. D’autres traitements peuvent être recommandés si vous souffrez d’arthrose. Si vraiment un anti-inflammatoire est nécessaire pour soulager la douleur, le médecin vous prescrira en même temps un anti-sécrétoire comme l’oméprazole afin d’éviter tout risque d’ulcération gastro-duodénale pendant la durée du traitement anti-inflammatoire.