Un anti-CGRP pour soulager des crises de migraine

Ce que je dois savoir

Législation

La prescription d’Emgality est réservée aux spécialistes en neurologie. Son remboursement, comme celui des autres anti-CGRP, est à l’étude.

Contexte

C’est quoi ?

• La migraine est une pathologie neurologique chronique évoluant par crises récurrentes et résultant de la libération de neuropeptides, à l’origine d’une inflammation et de la vasodilatation des vaisseaux méningés : substance P, CGRP (calcitonin gene-related peptide, ou peptide relié au gène de la calcitonine). Elle est le plus souvent épisodique, comme pour Madame V. La migraine chronique, plus rare, est définie par au moins quinze jours de céphalées par mois, dont huit sont des migraines.

• Les crises durent de plusieurs heures à plusieurs jours. Le diagnostic est posé devant des critères précis : céphalée unilatérale, pulsatile, aggravée par l’activité, associée à des nausées/vomissements ou à une photophobie (aggravée par la lumière) ou une phonophobie (aggravée par le bruit). Dans 20 % des cas, des symptômes neurologiques visuels, sensitifs ou des troubles du langage…, appelés aura, précèdent ou accompagnent la crise. Ce n’est pas le cas ici.

Quelle évolution ?

La fréquence des crises varie de quelques épisodes par an à plusieurs par mois. Idem pour leur intensité. Les crises nocturnes ou matinales ou celles survenant lors des règles sont parfois plus fortes que les autres, cas de Madame V.

Quelle prise en charge ?

Elle repose sur le traitement de la crise, et le cas échéant, sur un traitement de fond prophylactique afin de réduire la fréquence des crises.

• Pour la crise. Les AINS et les triptans sont des traitements symptomatiques recommandés seuls ou associés pour soulager une crise.

• Le traitement de fond est ajouté dès que le patient consomme depuis trois mois les traitements de la crise plus de deux jours chaque semaine. Les bêta-bloquants propranolol et métoprolol sont privilégiés. D’autres molécules, telles amitriptyline, topiramate…, sont utilisées en cas d’échec ou de contre-indications.

• Les anti-CGRP sont des traitements de fond recommandés chez des patients avec au moins huit jours de migraine par mois, en échec à au moins deux traitements de fond. Des concentrations sanguines élevées de CGRP ont été associées à la crise de migraine.

Objectifs

Le traitement de fond vise à diminuer d’au moins 50 % la fréquence des crises de migraine.

Médicaments

Galcanézumab (Emgality)

Le galcanézumab est un anticorps monoclonal IgG4 humanisé qui se lie au CGRP libéré durant une crise et empêche son activité biologique.

Naratriptan (Naramig)

Le naratriptan est un agoniste sélectif des récepteurs sérotoninergiques 5HT1, impliqués dans les phénomènes de vasoconstriction.

Ibuprofène

C’est un anti-inflammatoire non stéroïdien ayant aussi une action antalgique, antipyrétique et antiagrégante plaquettaire de courte durée.

Repérer les difficultés

• Expliquer l’utilisation de l’anti-CGRP et relayer les informations données par le médecin.

• S’assurer de la bonne utilisation des traitements de la crise pour optimiser leur efficacité.

Ce que je dis à la patiente

J’ouvre le dialogue

« Je vois que les traitements de fond n’ont pas fonctionné » aborde l’échec des précédents traitements. « Que vous a dit le médecin à propos d’Emgality ? », « Vous a-t-il montré comment l’injecter ? », « A-t-il fait une ordonnance de soins infirmiers ? » font le point sur les informations données. « Le triptan est-il efficace ? » et « Devez-vous l’associer à l’AINS ? » informent sur le recours aux traitements de crise.

J’explique le traitement

Mécanismes d’action

• Le galcanézumab (Emgality), à la différence des autres traitements de fond, agit spécifiquement sur la crise. Il bloque l’action d’une molécule, un neuropeptide inflammatoire et vasodilatateur, qui déclenche la migraine.

• Le naratriptan induit une vasoconstriction des artères méningées anormalement dilatées lors d’une crise de migraine.

• L’ibuprofène, anti-inflammatoire et antalgique, potentialise si besoin l’action du naratriptan.

Mode d’administration

• Emgality : injecter en sous-cutanée au niveau de l’abdomen à 5 cm du nombril, des cuisses ou en arrière du bras, en changeant à chaque fois de zone, y compris pour la dose de charge initiale, qui nécessite deux injections. Sortir le stylo du réfrigérateur 30 minutes avant l’injection. Ne pas secouer. Désinfecter le site avec un peu d’alcool à 70 °C (à fournir). Piquer perpendiculairement à la peau et maintenir le bouton enfoncé de 5 à 10 secondes. Ne pas masser. Jeter le stylo à usage unique dans un conteneur dédié. Le stylo se garde au réfrigérateur ou sept jours maximum à température ambiante. L’administration est réalisable par le patient après apprentissage auprès du médecin, qui dispose de kits de démonstration, ou d’une infirmière.

• Naratriptan : un comprimé dans l’heure suivant le début de la crise pour une meilleure efficacité. Répéter si besoin deux heures plus tard, sans dépasser deux comprimés par jour.

• Ibuprofène : en cas de crise intense, il peut être nécessaire d’associer AINS et triptan. Prendre l’ibuprofène une heure après Naramig, voire en même temps.

Effets indésirables

• Emgality : douleurs et réactions au site d’injection, vertiges, constipation, plus rarement un prurit, voire des réactions d’anaphylaxie.

• Naratriptan : sensation de chaleur, malaise, vertige, voire constriction de la gorge, oppression thoracique, transitoires le plus souvent.

• Ibuprofène : gastralgies.

J’accompagne

Stratégie de traitement

• Un traitement de fond ne supprime pas les crises, mais vise à les réduire. L’efficacité d’Emgality est évaluée après trois mois, mais le bénéfice se ressent parfois le premier mois. Dans le cas contraire, ne pas se décourager et poursuivre le traitement trois mois. Les crises « résiduelles » peuvent aussi devenir moins intenses.

• Encourager à tenir un agenda des crises, téléchargeable sur le site de l’association La Voix des migraineux ou via l’appli Apo migraine. Il évalue l’efficacité du traitement et le recours aux médicaments de la crise, dont l’utilisation excessive entretient les céphalées.

Prévention et gestion des crises

• Adopter un rythme de vie le plus régulier possible (sommeil, repas…). Apprendre à gérer son stress, ses émotions.

• Dès le début d’une crise, s’isoler si possible dans une pièce au calme, sombre et fraîche.

Vente associée

La cryothérapie (masque ColdHot, TheraPearl…) et le menthol (Migrastick Fort, Phytosun arôms Roll’on Maux de tête…) peuvent soulager (lire Au comptoir, Porphyre , n° 585, avril 2022).

Prescription

Dr P., neurologue.

Mme V., 34 ans, 1,72 m, 64 kg.

• Emgality sol. inj. SC 120 mg stylo prérempli

2 doses le premier mois, puis 1 dose par mois.

QSP 3 mois.

• Naratriptan (Naramig) 2,5 mg

1 cp au début de la crise.

• Ibuprofène 400 mg

Si besoin, 1 comprimé en plus du triptan.

La patiente me demande

« Il paraît que l’acupuncture et la méditation peuvent aider… »

C’est vrai, l’acupuncture, la méditation de pleine conscience et l’activité physique sont citées dans les dernières recommandations des experts sur la migraine* pour améliorer la qualité de vie et aider à espacer les crises. Pour la méditation de pleine conscience, le bénéfice est plus net dans un contexte de stress et d’anxiété induit par la maladie elle-même. L’intérêt est clairement démontré pour les sports d’endurance, comme la natation, la marche, la course à pied… Ces approches s’ajoutent aux thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress déjà reconnues.

(*) Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la migraine, Société française d’étude des migraines et des céphalées (SFEMC), 2021.