Sécheresse oculaire : quels conseils au comptoir ?

1. Je questionne

Préciser la demande

« Que ressentez-vous exactement ? », « Ces symptômes sont-ils récents ? », « Sont-ils passagers, liés au travail sur écran, à un air sec… ? », objective la gêne, évalue son retentissement et l’incidence des facteurs favorisants.

Rechercher certains critères

« Êtes-vous suivis pour une pathologie particulière ? », « Prenez-vous des médicaments de façon chronique (y compris des collyres) ? », explore des causes de sécheresse oculaire, dont une origine iatrogène.

« Ressentez-vous une douleur, des troubles de la vue ou une sensibilité à la lumière ? », écarte un avis médical urgent.

2. J’évalue

Fréquente, la sécheresse oculaire est à l’origine d’une gêne et de symptômes initialement bénins et passagers, mais qui peuvent se chroniciser. Une prise en charge officinale est initialement justifiée pour apaiser les troubles, en attendant un avis médical.

Tout signe de conjonctivite infectieuse ou de kératoconjonctivite nécessite un avis médical : œil rouge et/ou douloureux, trouble de la vue, photophobie. 

3. Je passe en revue

Différentes classes de substituts lacrymaux sont disponibles. Ils ont un statut de médicament pour les plus anciens ou de dispositif médical pour ceux à base d’acide hyaluronique par exemple. Tous sont disponibles sans ordonnance : certains en version conseil, d’autres remboursés sur prescription médicale.

Ils se distinguent par leur viscosité variable et donc leur aptitude à soulager plus ou moins durablement les symptômes. On parle alors de rémanence, qui reflète la capacité du substitut lacrymal à « se maintenir » à la surface de l’œil. En règle générale, plus un collyre est visqueux plus il est rémanent, mais plus il est susceptible de gêner transitoirement la vision.

Le choix doit se porter sur des formules sans conservateurs (notamment sans chlorure de benzalkonium), agressifs pour l’œil et aggravant les troubles. Disponibles en unidoses ou en flacons munis d’un filtre (dispositifs « abak », « multi », « comod »…).

Polymères de vinyle

À base de povidone dosée entre 1,5 et 5 %, ils ont une faible viscosité, donc une durée d’action réduite, mais entraînent une vision légèrement floue à l’instillation.

En pratique. Leur atout est d’avoir peu d’impact sur la vision. Ex : Dulcilarmes 1,5 %, Fluidabak 1,5 %, Nutrivisc 5 %, Aqualarm 2 %…

Dérivés cellulosiques

Un peu plus visqueux que les polymères de vinyle, on en distingue deux types : l’hypromellose – ou hydroxyméthyl cellulose – (Artelac) et la carmellose – ou carboxyméthyl cellulose – (Celluvisc), qui est un peu plus visqueux.

En pratique. Un léger flou visuel, bref, peut se produire après l’instillation de Celluvisc.

Carbomères

Leurs grosses molécules capables d’emmagasiner de l’eau ont une rémanence globalement supérieure aux collyres précités, avec néanmoins des degrés de viscosité qui diffèrent : certains restent relativement fluides (Lacrifluid, Siccafluid…), d’autres se présentent sous la forme de gels dont la viscosité est plus importante (Aquarest gel, Civigel, Gel Larmes, Lacrigel, Lacryvisc…).

En pratique. Pour les plus visqueux, un flou visuel plus ou moins prolongé est à prévoir et parfois la survenue de dépôts sur les cils lors de la dessiccation du gel.

Acide hyaluronique

Naturellement présent au niveau de l’œil, il se caractérise par une capacité hydratante et lubrifiante importante. Le choix peut se faire entre différentes viscosités selon les concentrations en acide hyaluronique : généralement de 0,1 à 0,18 % pour les plus fluides (Hylovis, Vismed, Hylo Confort, Larmecran…), et jusqu’à 0,3 % pour les plus visqueux (Vismed et Hylovis Gel, Hylo Confort Plus, Aqualarm Intensive, Hyaline…).

En pratique. L’acide hyaluronique est présent dans de nombreuses références, y compris en conseil, car associé à une bonne rémanence et une bonne tolérance.

Dans le but d’améliorer le confort et l’efficacité, certaines formules l’associent à d’autres composants, par exemple : acide hyaluronique, carbomère et composants lipidiques dans Aqualarm Triple Action ; acide hyaluronique et extraits de plantes à visée protectrice et hydratante dans Dacryo Hydratation des yeux secs, Fitostill Plus, Hylo Fresh…

> Les références à base d’acide hyaluronique inscrites sur la LPPR sont indiquées sur prescription d’un ophtalmologiste en cas de sécheresse oculaire associée à une kératite, après échec d’autres substituts lacrymaux du type carbomères.

Autres substituts

Composés lipidiques. Des lipides peuvent être présents en vue de pallier leur déficience dans le film lacrymal, notamment dans Cationorm, ou en association à l’acide hyaluronique, comme dans Hylo Lipid, Hylovis Lipid ou Aqualarm Triple Action. Ils sont également présents dans des sprays.

Composés agissant sur l’osmolarité (concentration en ions). À base d’hydroxypropylguar (HP-guar dans la gamme Systane), de tréhalose (Théaloz Duo Gel en association à l’acide hyaluronique et à un carbomère), de lévocarnitine (dans la gamme Optive notamment), ils visent à atténuer l’hyperosmolarité lacrymale induite par la sécheresse oculaire qui aggrave l’altération de la surface oculaire.

Sprays

Sans conservateurs, leurs formules associent souvent des lipides (types liposomes) à de l’acide hyaluronique : spray Aqualarm Intensive, Innoxa Yeux très secs et fatigués, Zaspray…

En pratique. À pulvériser à 10 cm de l’œil, paupières ouvertes ou fermées car une partie de la solution diffuse dans l’œil. Pratiques à l’emploi puisqu’il n’est pas nécessaire de toucher le visage pour les utiliser (lavage des mains inutile !) et intéressants pour les personnes ayant des difficultés à instiller les collyres.

4. Je choisis

Selon les symptômes

Sécheresse légère. Povidone ou dérivé cellulosique et/ou formules fluides de carbomères ou d’acide hyaluronique.

Sécheresse modérée à sévère. Un collyre de faible viscosité et un collyre de viscosité plus importante (gel de carbomère ou d’acide hyaluronique).

En cas d’échec. Formule associant d’autres composants (lipides, osmorégulateurs).

Si blépharite (inflammation du bord de la paupière) associée. Formule renfermant des lipides.

La galénique

Formules économiques. Flacons multidoses (conservation entre 3 et 6 mois après l’ouverture).

Pratiques à emporter. Unidoses.

Facilité d’emploi. Sprays.

5. J’explique

Il n’existe pas de traitement curatif de la sécheresse oculaire.

En revanche, il est possible d’en diminuer les symptômes en agissant sur les facteurs la favorisant et en utilisant de façon optimale les substituts lacrymaux.

6. Je conseille

L’utilisation. À la demande, après lavage des mains, en instillant 1 à 2 gouttes maximum dans chaque œil et en incorporant le substitut lacrymal au moins 5-10 minutes après un autre collyre traitant. Une instillation systématique le soir au coucher et le matin au lever s’impose, car la sécheresse oculaire s’intensifie la nuit.

La viscosité. Il faut généralement essayer plusieurs formules avant de trouver celle qui convient. Idéalement, deux collyres de viscosité différente sont recommandés : un fluide ne gênant pas la vue à l’instillation (conduite automobile, travail sur écran, lecture…), un autre plus visqueux pour un confort plus durable.

L’environnement. Rappeler les facteurs favorisant une sécheresse oculaire ou exacerbant les symptômes : travail sur écran (diminuant le clignement des yeux), climatisation (à l’origine d’un air sec), vent, fumée du tabac… Les anticiper en ayant recours au substitut lacrymal et en portant des lunettes de soleil en extérieur.

En cas de travail sur écran, faire des pauses toutes les heures et placer l’écran au niveau des yeux ou légèrement en dessous, à au moins 60 cm.

En cas de blépharite. L’hygiène des paupières est essentielle (application de chaud, massage léger).

Le contexte

Rappel. Le film lacrymal est une fine couche de larmes qui recouvre l’œil, le protège et le lubrifie.

Trois couches étroitement intriquées le composent : une couche lipidique externe synthétisée par les glandes de Meibomius limitant l’évaporation des larmes ; une couche aqueuse intermédiaire ; une couche de mucine (glycoprotéines), plus profonde, assurant l’adhérence du film sur la cornée. Sa production est sous contrôle nerveux et hormonal, impliquant les androgènes.

> Les glandes de Meibomius sont situées à la base des cils et sécrétent des lipides. Leur dysfonctionnement peut notamment être lié à une blépharite chronique, pathologie des paupières fréquemment associée à une sécheresse oculaire.

Signes cliniques. La sécheresse oculaire est liée à une altération des composants du film lacrymal.

Il en découle : gêne (picotements, sensation de grains de sable), parfois douleur, trouble visuel, larmoiement paradoxal. Les symptômes tendent à se chroniciser du fait de l’inflammation locale qui, elle-même, entretient l’altération du film lacrymal. Les formes sévères peuvent être associées à des lésions cornéennes (kératites ou kératoconjonctivites).

Facteurs de risque. Vieillissement et sexe féminin sont les deux principaux. Viennent ensuite les pathologies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, lupus…), certains médicaments (anticholinergiques, anti-H1, isotrétinoïne, certains antitumoraux, collyres renfermant des conservateurs…), les pathologies des paupières entraînant un manque de lipides comme la blépharite et la conjonctivite allergique, liée au port de lentilles de contact notamment.