Nouvelles recommandations de prise en charge chez l’adulte

C’est le 1^er mars qu’interviendra le retrait de tous les médicaments contenant du dextropropoxyphène, à commencer par Di-Antalvic et Propofan, ainsi que leurs nombreux génériques. La disparition de cet antalgique de palier II ayant été annoncée depuis près de deux ans, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a demandé que soient élaborées de nouvelles recommandations de prise en charge des douleurs modérées à intenses de l’adulte. Ce qui a été fait et validé par la Société française d’étude et de traitement de la douleur, la Société française de rhumatologie et le groupe de travail référent à l’Agence constitué de généralistes. Les nouvelles modalités de traitement sont diffusées sur le site de l’Afssaps depuis le 16 décembre 2010.

Réévaluer régulièrement le traitement antalgique

Tout d’abord, la disparition du dextropropoxyphène de l’arsenal thérapeutique doit être l’occasion pour le médecin de réévaluer la douleur du patient (ancienneté, étiologie, évolution, intensité, répercussions sur la qualité de vie…), ses attentes et son traitement en cours (bilan de la consommation totale d’antalgiques, y compris ceux pris en automédication). L’antalgique de palier ? II était surtout prescrit par des rhumatologues et des généralistes, principalement dans des douleurs aiguës pour moins de 5 jours. Jusqu’à un tiers des prescriptions portaient sur une durée supérieure.

Face à une douleur chronique, si la poursuite d’un traitement antalgique s’avère nécessaire, la molécule de premier choix est le paracétamol à dose optimale (c’est-à-dire à la dose minimale efficace) chez les patients qui étaient contrôlés par la prise de 2 à 4 gélules de dextropropoxyphène/paracétamol associés ou non à la caféine. Ce n’est qu’en cas d’efficacité insuffisante du paracétamol qu’un antalgique de palier II est instauré progressivement et à faible dose.

Pour les patients dont la douleur était contrôlée par plus de 4 gélules de dextropropoxyphène/paracétamol voire caféine, la recommandation est de choisir en relais, pour éviter l’apparition d’un syndrome de sevrage, un antalgique de palier II à dose moyenne, associé ou non à du paracétamol (3 à 4 g/jour). Et ce traitement doit être réévalué au bout d’une semaine, avec éventuellement une augmentation de la dose de l’antalgique de palier II et une baisse de la posologie du paracétamol.

Dans le cas d’une douleur aiguë nociceptive modérée, le paracétamol à dose optimale est préconisé. Si cette douleur est évaluée comme modérée à intense, c’est un AINS à dose antalgique et en cure courte (en l’absence de contre-indication) ou un antalgique de palier II qui est prescrit. Le palier II ou le palier III sont choisis devant une douleur intense ou très intense.

Vigilance accrue sur le tramadol

La disparition du dextropropoxyphène – décidée suite à un nombre important d’intoxications accidentelles ou volontaires en Angleterre et en Suède – fait craindre aux autorités de santé un report de prescription sur le tramadol. Toutes les spécialités en contenant figurent sur la liste des médicaments dont le suivi est renforcé (pharmacovigilance et addictovigilance), diffusée par l’Afssaps le 31 janvier 2011. Il est prévu que le Comité technique de pharmacovigilance examine les dernières données recueillies en 2011.

Le nouvel arsenal

Les antalgiques de palier II suivants seront disponibles en 2011 :

• La codéine associée au paracétamol et/ou à l’acide acétylsalicylique ou à l’ibuprofène.

• Le tramadol seul ou associé au paracétamol

• La poudre d’opium associée au paracétamol (réservée aux douleurs aiguës).

• La dihydrocodéine.