N° 2 Facturer à la LPP

Prise en charge des DM

Pour être remboursés par l’Assurance maladie, les dispositifs médicaux (DM) doivent être inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP). Sur chaque fiche de produits, la LPP peut subordonner la prise en charge à certaines conditions. Cela est signifié sur chaque page par une mention : Indications, Montant max remboursement, etc. (Voir ci-dessous entre parenthèses).

• À une pathologie (Indications : Oui/Non). Exemple : un coussin anti-escarres est remboursé pour les patients présentant un risque d’escarres évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l’échelle de Norton ou ayant un risque équivalent évalué par une autre échelle validée, et pour ceux atteints de lésions médullaires.

• À un type de traitement (Indications : Oui/Non) Exemple : un « stylo injecteur avec aiguilles et réservoir » est pris en charge dans l’autotraitement pour l’administration d’insuline, d’hormone de croissance, d’interféron ou d’apomorphine au rythme d’une attribution par an et de deux ans pour l’administration d’hormone folliculo-stimulante recombinante (r-FSH).

• À un certain nombre d’unités (Quantité ou Montant max remboursement : Néant/Autre). Exemple : un coussin anti-escarres à air statique Sof-Careau par an, et au maximum tous les deux ans pour les coussins en gel Elastil II.

• Dans le cadre d’un forfait (Indications : Oui/Non). Exemple : la mise en œuvre de la perfusion à domicile est facturée à l’Assurance maladie au moyen de plusieurs forfaits.

• À une entente préalable (Entente préalable : Oui/Non). Exemple : l’assistance respiratoire de longue durée à domicile est prise en charge seulement après accord de la caisse, sachant qu’une non-réponse dans les 15 jours après réception de l’entente vaut accord.

• À une modalité de prestation (Type de prestation : Achat/Location). Exemple : certains DM ont un tarif à l’achat et à la location.

Quelles mentions sur l’ordo ?

Ce sont les mêmes que pour toute ordonnance. Faire une ordonnance séparée des médica ments n’est pas systématique et dépend du matériel. Concernant :

• le prescripteur autorisé à prescrire les DM : nom, adresse et qualité (médecin, infirmier, kinésithérapeute… et leur numéro Adeli, Finess…), date et signature.

• le patient : nom, âge, sexe.

• le DM : nom, posologie, mode d’emploi, quantité ou durée de traitement.

Exemple : dans le cas des bandelettes, la prescription doit contenir le nombre d’autosurveillances glycémiques à réaliser par jour.

Comment bien délivrer ?

• Vérifier la date de l’ordonnance. La première délivrance se fait si l’ordonnance est datée de moins de 6 mois, à l’exception de l’optique et des audioprothèses.

• La délivrance ne se fait que pour un mois de traitement de 30 jours. Sera délivré le conditionnement le plus économique, sauf si le produit n’est disponible que sous un conditionnement correspondant à une durée supérieure.

• La prescription ne doit pas excéder 12 mois, renouvellement (s) compris. Sa validité expire à l’issue de la délivrance des produits et prestations correspondant à la durée totale de la prescription. Si le patient « saute » un mois sur une ordonnance à renouveler, il peut bénéficier de ce renouvellement dans la limite de 12 mois.

Où le patient se sert-il ?

Le patient peut se servir chez tout prestataire de services autorisé à vendre des DM : pharmacies, magasins de matériel médical. Cependant, certains DM renfermant un réactif chimique (bandelettes pour autocontrôle glycémique) font partie du monopole pharmaceutique et ne sont donc vendus qu’en officine. Le tiers payant est autorisé aussi bien chez les officinaux que chez les prestataires qui ont passé une convention avec les caisses d’Assurance maladie.

…Suite le mois prochain

Info +

→ Les tarifs de responsabilité des dispositifs médicaux sont majorés dans les départements d’outre-mer (Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion et Mayotte). Les taux sont à consulter sur la LPPR en bas de page pour chaque code LPP.

→ Le taux de prise en charge d’un dispositif médical est fixé à 60 % (régime général) ou 100 % si exonération du ticket modérateur. Dans certains cas (accident du travail, maladie professionnelle) et pour les produits sans prix limite de vente ou lorsque celui-ci est supérieur au tarif de responsabilité, l’application d’un coefficient multiplicateur de 1,5 permet de majorer le taux de 100 % du tarif de responsabilité dans la limite des frais réellement engagés.