M. D., sous thérapie ciblée, souffre d’un syndrome mains-pieds

Ce que je dois savoir

Législation

Aucun souci réglementaire pour l’ordonnance.

Contexte

C’est quoi ?

• Le syndrome mains-pieds (SMP), appelé aussi érythrodysesthésie palmo-plantaire, correspond à une réaction inflammatoire douloureuse des paumes des mains et/ou des plantes des pieds provoquée par la fragilisation des petits vaisseaux sanguins.

• C’est un effet indésirable fréquent de certains médicaments inhibiteurs de tyrosine-kinases, sorafénib (Nevaxar), sunitinib (Sutent), régorafénib (Stivarga). Cet effet indésirable dose dépendant peut survenir aussi sous chimiothérapie avec capécitabine, 5-FU, doxorubicine, etc. Sous sorafénib, les premiers symptômes débutent en général 3 semaines après l’instauration.

• Il existe 3 grades selon la sévérité clinique :

→ au grade 1, les symptômes débutent par l’apparition d’un érythème avec sensation de fourmillements, brûlures, engourdissements ne gênant pas les activités quotidiennes ;

→ le grade 2 se caractérise par des zones érythémateuses douloureuses et des zones d’hyper – kératose gênant les activités quotidiennes ;

→ au stade 3, des ulcérations douloureuses, des œdèmes comme des ampoules, et des desquamations gênent fortement les activités quotidiennes comme marcher, saisir des objets, etc. M. D., sous Nevaxar (sorafénib) depuis 1 mois, présente des zones d’hyperkératose à l’aspect de « corne » jaune au bout des doigts sollicités lorsqu’il joue du piano et aux pieds, aux talons et à la base des orteils. Des lésions érythémateuses, inflammatoires entourent ces zones. Un syndrome mains-pieds de grade 2 a été diagnostiqué.

Quelle prise en charge ?

• La prévention repose sur l’hydratation de la peau, l’usage de kératolytiques sur les zones rugueuses et l’évitement de traumatismes et de frottements.

• À un stade plus avancé, des dermocorticoïdes sont prescrits pour réduire les zones inflammatoires et des kératolytiques plus puissants sont indiqués sur les zones épaissies. Une réduction de la posologie de l’anticancéreux, voire son interruption, peut se révéler nécessaire.

M. D. n’a pas accordé beaucoup d’importance aux conseils de prévention. Il le regrette, car les symptômes se sont vite aggravés. Le traitement par Nexavar n’est pas modifié pour le moment, mais une amélioration rapide des signes cliniques est attendue sous une semaine. Le patient doit tenir au courant l’équipe de soins.

Objectif

La prescription vise à réduire les zones inflammatoires et kératolytiques pour éviter l’aggravation des lésions.

Médicaments

Bétaméthasone dipropionate (Diprosone)

Dermocorticoïde d’activité forte, aux effets antiinflammatoire et vasoconstricteur, recommandé dans la prise en charge des lésions du syndrome mains-pieds. Les dermocorticoïdes ont aussi une action antiproliférative et immunosuppressive parfois à l’origine d’effets indésirables, respectivement une atrophie cutanée (voir Info+) et un risque infectieux.

Kératolytiques

Xerial 50 et Kératosane 30 sont dosés respectivement à 50 et 30 % d’urée. Elle a des propriétés hydratantes à des concentrations inférieures à 10 % et kératolytiques au-delà de 10 à 20 %. Plus l’urée est concentrée, plus son action kératolytique est importante.

Émollient cicatrisant

Les crèmes barrières de type Bariéderm, Exomega, Dermalibour+ crème barrière, Topialyse Barrière, etc., forment un film gras et protecteur isolant la peau de l’eau, des frottements et/ou des irritants. Elles renferment aussi des agents nourrissants, réparateurs et cicatrisants : glycérine, squalanes, cire d’abeille, cuivre et zinc, acide hyaluronique, etc.

Repérer les difficultés

• Contraintes liées aux applications. Les soins doivent être appliqués matin et soir et en journée, notamment après le lavage des mains, et durant toute la durée du traitement anticancéreux pour les émollients.

• Compréhension des traitements prescrits. Ne pas appliquer sur les zones enflammées les soins kératolytiques, irritants sur une peau lésée.

• Adapter l’activité pour cesser toute contrainte sur les zones douloureuses jusqu’à l’amélioration.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Je vois malheureusement que vous souffrez d’un effet indésirable très fréquent sous Nexavar, le médecin vous a-t-il expliqué l’intérêt du traitement et comment appliquer les crèmes ? » vérifie la bonne compréhension de l’enjeu et des produits prescrits. « Vous a-t-il recommandé de moins jouer au piano ? », « A-t-il insisté sur le port de chaussures confortables et fait une prescription de semelles ? » pointent la nécessité d’éviter les traumatismes et les contraintes au niveau des mains et des pieds.

J’explique le traitement

Mécanismes d’action

Le dermocorticoïde exerce une action antiinflammatoire qui permet de réduire les rougeurs et éventuellement l’œdème local. Les kératolytiques limitent la formation des callosités responsables secondairement de l’apparition de cloques, de fissures et/ou d’ulcérations. Les soins émollients et cicatrisants s’emploient à la demande et systématiquement en prévention.

Horaires d’administration

• Dermocorticoïde : appliquer le soir après la toilette en couche fine sur les zones rouges des mains et des pieds.

• Kératolytiques : appliquer le soir sur les zones épaisses et jaunes (hyperkératose) des mains pour la crème à 30 % d’urée et des pieds pour celle à 50 %, en évitant les zones inflammatoires au risque d’accroître la douleur. Se faire aider au besoin par l’entourage. En cas de difficultés, une ordonnance de soins à réaliser par une infirmière à domicile peut être prescrite.

• Cicatrisant à effet barrière : appliquer chaque matin sur les mains et les pieds. Renouveler l’application en journée après le lavage des mains.

Effets indésirables

• Dermocorticoïdes : atrophie cutanée, dépigmentation…, surviennent surtout en cas d’utilisation prolongée. Un retard de cicatrisation des plaies et des allergies de contact sont possibles.

• Kératolytiques : picotements si application sur zones de peau fine, enflammée et/ou lésée.

J’accompagne

Observance

• Rappeler que l’enjeu est de permettre la poursuite du traitement anticancéreux ! Les soins dermatologiques sont contraignants mais, bien suivis, ils permettent la régression des lésions.

• Apprendre à gérer ses traitements. Lorsque les douleurs/rougeurs réapparaissent, reprendre le dermocorticoïde. Sur les zones dures et jaunes, appliquer les kératolytiques. Si les symptômes s’aggravent, contacter le médecin.

• Soulager la douleur si besoin avec du paracétamol, 1 g trois, voire quatre fois par jour, en espaçant les prises d’au moins 4 heures.

Hygiène de vie

Il faut limiter les traumatismes.

• Éviter toute exposition à la chaleur qui risque de potentialiser les douleurs. Pas de bains chauds qui fragilisent l’épiderme, mais des douches tièdes. Se sécher en tamponnant, sans frotter.

• Arrêter le piano jusqu’à la régression des douleurs et des symptômes. Le reprendre une fois les lésions améliorées, en modérant le jeu. Attention aux activités de bricolage, jardinage, à l’origine de frottements au niveau des mains.

• Porter des chaussures souples et confortables, non serrées, et des chaussettes en coton. Éviter marche et station debout prolongées. Des vêtements amples et confortables sont conseillés pour ne pas gêner la circulation sanguine.

Ventes associées

Recommander un nettoyant doux respectant le pH cutané, enrichi en agents surgraissants : Cold Cream nettoyant surgras Avène, Lipikar Syndet AP+, Ictyane Surgras, Provégol Gel surgras SVR, etc.

Prescription

D^r V., dermatologue, service d’oncologie

M. D., 55 ans, 72 kg, 1,80 m

• Bétaméthasone dipropionate (Diprosone) 0,05 % crème, 1 application le soir sur les zones érythémateuses. Espacer lors d’amélioration.

• Xerial 50 Extreme, 1 application le soir sur les zones hyperkératosiques des pieds.

• Keratosane 30, 1 application le soir sur les zones hyperkératosiques des mains.

• Crème barrière isolante et cicatrisante, par exemple Bariéderm d’Uriage, 1 application le matin sur les mains et les pieds et en journée si besoin.

Info+

Atrophie cutanée : réversible, elle se manifeste par un amincissement et une fragilité accrue de l’épiderme.

Le patient me demande

« Le médecin m’a aussi prescrit des semelles et… des bains de flocons d’avoine, c’est quoi ? »

Les semelles orthopédiques sont très utiles pour mieux répartir les points de pression. La pratique des bains de flocons d’avoine peut paraître insolite, mais elle est recommandée dans certains services d’oncologie qui en ont constaté l’efficacité lors de syndrome mains-pieds, car l’avoine a des propriétés anti-inflammatoires. Il est recommandé de mélanger 2 tasses de flocons d’avoine mixés achetés dans le commerce dans une bassine d’eau tiède et de faire un bain de pieds et de mains 15 minutes par jour. Sécher en tamponnant doucement sans rincer avant d’appliquer les crèmes.