Les compléments nutritionnels oraux pour adulte

Définition

• Les compléments nutritionnels oraux (CNO) sont des préparations nutritives industrielles aux présentations, textures et arômes variés, permettant un apport énergétique et/ou protéique important par voie orale, dans un volume restreint et sans préparation culinaire.

• Les CNO font partie du groupe des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (ADDFMS). Leur prescription médicale entre dans la catégorie des dispositifs médicaux.

Utilisation

• Les CNO visent à maintenir l’état nutritionnel et/ou à corriger un état de dénutrition modéré. Ils sont prescrits en complément et non en remplacement d’une alimentation orale habituelle jugée insuffisante. Ils sont poursuivis tant que les apports spontanés ne sont pas quantitativement et qualitativement satisfaisants.

• Indications. Lorsque les apports alimentaires couvrent moins des deux tiers des besoins nutritionnels alors que le tube digestif est fonctionnel et les possibilités de déglutition, satisfaisantes.

• Pour qui ? Patients dénutris ou à risque significatif de dénutrition en raison d’une incapacité à couvrir leurs besoins nutritionnels. Exemples : troubles de la déglutition, chirurgie ORL ou dentaire, problèmes sociaux, augmentation des besoins protéino-énergétiques (péri-opératoire, cancers…), anorexie de la personne âgée, maladie (inflammatoire digestive chronique…).

• Ils nécessitent des capacités satisfaisantes de déglutition et une fonction intestinale normale pour digérer les nutriments.

• La posologie doit être précise car elle vise un objectif nutritionnel individuel. La complémentation doit apporter au moins 30 g de protéines ou 400 kcal par jour et au maximum 80 g de protéines ou 1 000 kcal par jour(1). Cela nécessite le plus souvent deux unités de CNO par jour.

• Contre-indications : fausse-route, vomissements répétitifs, troubles de la conscience, occlusions intestinales, diarrhées sévères, fistules digestives ou pancréatite aiguë.

Caractéristiques générales

• Composition. Les CNO contiennent un ou plusieurs macronutriments (protéines, glucides, lipides), des micronutriments (vitamines, électrolytes, oligo-éléments) et/ou des fibres. La plupart des présentations sont sans gluten, ni lactose.

• Énergie. Leur densité énergétique (voir Dico+) est élevée, de 1 à 2,4 kcal/ml. Leur apport calorique est de 150 à 720 kcal/CNO.

• Apport protidique. Il varie de 6 à 30 g/CNO.

• Présentations. Volume faible, de 125 à 300 ml, et textures variées : boissons lactées et fruitées, crèmes dessert, desserts aux fruits (compotes, gelée), céréales, pain, biscuits fourrés, plats mixés, potages, poudres d’enrichissement, huile…

• Saveur : sucrée, neutre, salée. Les marques proposent de nombreux arômes : chocolat, vanille, fraise, café, légumes, viande, etc.

Classification

Les CNO sont classés selon leur composition quantitative et qualitative en nutriments. Les cliniciens se basent surtout sur leur contenu protéique, élément essentiel du support nutritionnel, puis sur leur teneur énergétique.

Mélanges polymériques

Composition générale

→ Ils apportent des protéines, des glucides, et contiennent des lipides ou pas, comme dans les glucidoprotéiques (voir plus loin).

→ Les CNO à haute teneur en protéines (> 7 g/ 100 mL ou g) sont dits HP et ceux à haute teneur énergétique ou calorique sont dits HC.

→ Les protéines sont le plus souvent des protéines de lait, lactosérum à assimilation rapide ou caséine à assimilation lente. Certains produits sont enrichis en acides aminés (arginine, proline) censés aider à cicatriser, ou intéressants en cas d’insuffisance rénale, telle la L-Carnitine.

→ Les glucides. Nombreux à indice glycémique variable sont utilisés, dont les maltodextrines (oligosaccharides). Certains CNO sont enrichis en fibres favorables au transit. D’autres, avec des sucres à digestion lente et/ou des fibres solubles en cas de troubles glycémiques (voir tableau p. 38).

• Les lipides sont à base d’huile végétale (tournesol, colza…) ou animale (poisson). Certains sont enrichis en oméga 3 favorables en cas d’inflammation (cancer…) : Fortimel Care (Nutricia), Clinutren Support Plus (Nestlé)…

Catégories

• Normoprotidiques hyper-énergétiques (HC)

→ Composition. Ils contiennent de 4,5 à moins de 7 g/100 ml (ou g) de protéines.

→ Énergie : 1,5 kcal/ml (ou g).

→ Présentation. Boissons lactées par quatre (tarif : 6,41 €) : Fortimel Energy, Fortimel Energy Multifibre avec 4,5 g de fibres, Fortimel Yog (Nutricia) et Fresubin Energy Drink (Fresenius).

→ Usage : patients dénutris avec apports spontanés insuffisants par rapport aux besoins estimés.

• Hyperprotidiques (HP) (voir tableau p. 38) avec deux sous-classes selon leur énergie :

– normoénergétiques : de 1 et 1,5 kcal/ml (ou g) ;

– hyperénergétiques (HC) : ≥ 1,5 kcal/ml (ou g).

→ Composition : protéines entières animales ou végétales ≥  g/100 ml ou g. Oral impact, HP normoénergétique, est enrichi en oméga 3, arginine, nucléotides et fibres solubles.

→ Usage : hypermétabolisme et/ou hypercatabolisme ; sujet âgé avec apport protéiné inférieur à 0,9 g/kg/jour, et/ou si besoin de restriction hydrique (sous dialyse…) car ces CNO apportent beaucoup de nutriments dans peu de volume.

• Mélanges glucido-protidiques

→ Composition. Sans ou très pauvres en lipides (moins de 5 % des apports énergétiques totaux, ou AET). À base de fruits, de légumes ou d’arômes. Protéines entières supérieures à 3,75 g/100 ml (ou g). Glucides en quantité suffisante pour 100 % de l’apport énergétique total (AET) du mélange.

→ Énergie : 1,35 kcal/ml (ou g).

→ Exemples : Dessert aux fruits Nutra’pote (Delical), Clinutren fruit (Nestlé) Fresubin Jucy Drink (Fresenius), Fortimel Jucy (Nutricia)…

→ Usage : patients avec aversion pour le goût lacté et/ou devant restreindre leurs apports lipidiques. Très utilisés en gériatrie en raison de leur texture agréable et de leur acceptabilité.

Mélanges monomériques

Ils contiennent un seul macronutriment avec apport →  à 95 % des AET du mélange. Ils sont destinés à enrichir l’alimentation, les lipidiques indiqués en cas de malabsorptions lipidiques.

• Glucidiques. Composés de maltodextrine au faible pouvoir sucrant et bien tolérés d’un point de vue digestif ; conditionnés en 200 à 500 g.

Exemple : Delical Maltodextridine (Lactalis).

• Protidiques. Composés de protéines entières, présentés en poudre (200 à 500 g). Exemples : Fresubin Protein Powder (Fresenius), Protifar Plus (Nutricia), Delical Poudre de protéines (Lactalis)…

• Lipidiques. À base d’huile ou de margarine avec des triglycérides à chaînes moyennes présentés en 450 à 1 000 g. Exemple : Huile de TCM (Nutricia).

Utilisation

• Conservation : à température ambiante avant ouverture, 24 heures au réfrigérateur et 2 heures à température ambiante maxi une fois ouvert.

• Consommation : une heure et demie à deux heures avant ou après les repas pour préserver l’appétit. S’ils sont prévus au moment des repas, les prendre en plus. Bien agiter les liquides avant. Possibilité de fractionner les prises. Les arômes cappuccino, chocolat, vanille… peuvent être tiédis. Éviter de faire bouillir les produits car les protéines sont dénaturées à haute température.

Législation

• Prescription. Par tout médecin, sauf Oral Impact sur ordonnance d’exception par un oncologue, anesthésiste-réanimateur, gastro-entérologue, chirurgien digestif. Première prescription d’un mois maximum avec réévaluation de l’observance recommandée après deux semaines, puis renouvellement pour trois mois maximum.

• Inscription à la LPP. Sous lignes génériques par catégories, sauf Oral Impact sous nom de marque dans la rubrique « Autres ADDFMS ».

• Prise en charge LPP. Assurée chez les patients à la fonction intestinale normale et dénutris selon les critères de dénutrition suivants :

→ pour les moins de 70 ans : perte de poids ≥ 5 % en un mois ou ≥ 10 % en six mois ; ou IMC ≤ 18,5 (hors maigreur constitutionnelle) ;

→ pour les plus de 70 ans : perte de poids ≥ 5 % en un mois ou ≥ 10 % en six mois ; ou IMC ≤ 21 ou Mini nutritional assessment (MNA, voir Dico+ p. 36) ≤ 17 ; ou albuminémie < 35 g/l.</p

• Tarifs LPP. Les lignes génériques et Oral Impact ont un tarif selon le conditionnement qui est un prix limite de vente, donc pas de dépassement.

(1) Dénutrition chez la personne âgée et aide à la prescription des CNO, Haute Autorité de santé, mars 2014.

Dico +

→ Densité énergétique d’un aliment(1)(DE) : charge énergétique par unité de poids ou de volume. Un aliment de forte DE apporte beaucoup d’énergie sous un petit volume, et est peu rassasiant. Avec une faible DE, il fournit peu d’énergie sous un grand volume et remplit l’estomac !

→ MNA : questionnaire identifiant les personnes âgées dénutries ou à risque.

→ IMC : l’indice de masse corporelle évalue la corpulence. Il est égal au poids en kilos divisé par la taille en cm². De 18,5 à 25 : corpulence normale. En dessous, maigreur.

(1) Densité énergétique et prise alimentaire, France Bellisle, 2010.

Mémento de la délivrance

→ Prise en charge sur prescription médicale, en cas de dénutrition.

→ Première prescription d’un mois maximum, puis renouvellement pour trois mois maximum.

→ Respecter la composition prescrite, HC, HP, mais possibilité de varier les produits délivrés. Faire goûter avant de donner la totalité.

→ Vérifier l’observance, changer de présentation au besoin.

→ Prix limite de vente, donc pas de dépassement à faire payer.