“Je voudrais une crème pour les pieds de mon mari diabétique”

1 Je questionne

Préciser la demande

« Est-ce le médecin qui a dit à votre mari de prendre soin de ses pieds ? » évalue le suivi et les connaissances sur la maladie. « Lui a-t-il précisé son niveau de risque podologique ? » permet d’adapter le conseil selon le grade (voir encadré). Si la réponse est non, encourager à solliciter le médecin qui peut l’orienter vers un podologue (voir encadré p.50) et demander : « Votre mari sent-il bien la chaleur ou la fraîcheur du sol avec ses pieds nus, la présence d’un caillou dans sa chaussure ou s’il est chaussé trop serré ? S’est-il déjà blessé le pied sans s’en apercevoir ? A-t-il des sensations bizarres, des fourmillements dans les pieds ? » afin de débusquer les signes d’une neuropathie potentielle nécessitant de consulter.

Estimer les facteurs de risque

« Ses pieds sont-ils secs, fendillés ? » recherche des signes susceptibles d’évoluer vers des lésions plus importantes. « Présente-t-il des lésions ou des plaies ? », si oui, orienter vite vers le médecin.

Évaluer les « auto-soins »

« Passe-t-il un hydratant corporel ou un autre produit sur ses pieds ? » rend compte des soins déjà mis en place.

2 J’évalue

La prévention des lésions des pieds chez les patients diabétiques est essentielle. Les mesures associées au niveau du risque podologique passent par une surveillance et des gestes routiniers, notamment des soins hydratants. L’officine a un rôle à jouer en prodiguant les conseils de prévention adaptés (voir Je conseille).

Recommander un avis médical rapidement face à toute plaie ou en cas de perte de sensations. Orienter en urgence devant tout signe d’infection : rougeur, œdème, pus, etc.

3 Je passe en revue

Agents hydratants et nourrissants

Ils apportent à la fois de l’eau et des corps gras pour reconstituer le film hydrolipidique qui maintient l’hydratation et la souplesse cutanée, et joue un rôle protecteur vis-à-vis des agressions bactériennes ou mycosiques.

• Humectants : glycérine, glycérol, sorbitol, urée. 10 %, acide lactique, polyols, collagène, acide hyaluronique, etc.

• Filmogènes qui retiennent l’eau : vaseline, paraffines, cires, dérivés siliconés, etc.

• Relipidants : céramides, acides gras, triglycérides, huiles végétales (de pépins de raisin, d’avocat, de jojoba, d’olive…), beurre de karité, phospholipides, etc.

• Les produits spécifiques pour les pieds ont des textures particulièrement riches, bien adaptées aux sécheresses importantes. Exemples : Addax Crème Hydratante Intense, Neutrogéna Crème pieds très secs et abîmés, Xerial 10 Crème pieds, Scholl Crème Régénératrice Pieds Secs, CicaBiafine Crème Pieds secs Anti-fendillements, etc.

Agents protecteurs et cicatrisants

Ils aident à réparer les tissus et favorisent le renouvellement cellulaire en cas de microtraumatismes. Exemples : allantoïne, bisabolol, D-panthénol ou provitamine B5, extraits de Centella asiatica, calendula, acides aminés, etc. Ces principes actifs se retrouvent dans les formules de nombreuses références podologiques ou ciblant les sécheresses cutanées.

Agents assainissants

Les principes à visée bactériostatique et antifongique protègent des agressions microbiennes. Exemples : sulfate de zinc, piroctone olamine, huiles essentielles de géraniol, citronellol, lavande, patchouli, hélichryse, etc. Lipesters USS et CSS, un complexe breveté d’acides aminés de soie de sérine et d’acides gras, etc. Ces agents actifs sont utilisés dans certaines crèmes podologiques, Bioregena Pédirépar par exemple, et dans celles spécifiquement indiquées pour les personnes diabétiques (voir tableau page suivante).

Agents « anticallosités »

Ils visent à prévenir ou à traiter les callosités pour les produits kératolytiques. Ils ne s’appliquent pas sur des zones lésées ou sur une plaie.

• Activant la régénération cellulaire : vitamine A, urée entre 5 et 10 %, extrait d’hibiscus, etc.

• Kératolytiques : urée > 10 %, acide salicylique < 10 %, etc.

• Certaines crèmes podologiques sont spécifiques pour les diabétiques et d’autres visent à réduire les callosités. Exemples : Scholl Crème Anticallosités, Xerial 30 ou 50 Pieds secs, Eucerin UreaRepair Plus crème pieds 10 % d’urée, Excilor Crème régénératrice, etc.

Autres principes actifs

• Agents favorisant la microcirculation cutanée et protégeant la paroi des capillaires sanguins via une action antioxydante : ginkgo biloba, veinotoniques dont Ruscus aculeatus (Petit-houx), escine, etc.

• Les agents « neuroprotecteurs », comme Glistin, un dipeptide breveté, visent à protéger les cellules nerveuses de la neurodégénerescence et à préserver la fonction sensitive de la peau. Ces principes actifs entrent dans la composition de certaines crèmes podologiques spécifiques pour les personnes diabétiques.

4 Je choisis

Une crème ou un baume corporel pour peau sèche à très sèche, ou une crème podologique spécifique. En cas de petit budget, un hydratant corporel « simple », pour peau sèche à très sèche, convient également. En présence de callosités, une consultation podologique est préférable pour les éliminer plus rapidement et voir ce qu’il y a « en dessous ». En attendant, proposer une crème contenant des agents kératolytiques.

5 J’explique

Le diabète, après plusieurs années d’évolution, endommage les vaisseaux et les nerfs. La peau devient plus sèche et plus fragile, surtout au niveau des pieds, constamment soumis à des traumatismes et à des frottements. Les soins hydratants et nourrissants aident à prévenir l’apparition de corne qui favorise les fissures et les crevasses pouvant conduire à des lésions plus importantes.

6 Je conseille

Modalités d’application

• Sur une peau propre et bien sèche pour éviter tout risque de macération. Plutôt qu’un savon qui assèche la peau, orienter pour la toilette vers un syndet « surgras », enrichi en agent relipidant.

• Une à deux fois par jour en couche fine pour assurer une bonne pénétration du produit, sur le dessus et le dessous du pied, en insistant sur les zones soumises au frottement, mais en évitant les espaces entre les orteils pour limiter la macération. Se laver les mains ensuite.

Gradation du risque podologique

Encourager la personne diabétique à connaître le grade de son risque podologique (voir encadré page suivante) permet ensuite d’adapter les mesures de prévention. Un médecin ou un pédicure-podologue sont compétents pour le faire.

Soins de prévention

• Pour le grade 0. Conseiller les soins d’hygiène de base.

→ Chaque jour : laver les pieds en les séchant bien entre les orteils avec du papier absorbant ; changer de chaussettes ; choisir des chaussures confortables en cuir souple ; faire des mouvements d’assouplissement des pieds de type flexion/extension au niveau de l’avant-pied, de la cheville et des orteils ; hydrater les pieds secs.

→ Proscrire tout instrument en métal pour les soins des pieds tels que lame, ciseaux pointus, râpe métallique, et tout coricide en pansement ou en solution.

→ En cas de blessure superficielle, laver la plaie avec de l’eau et du savon de Marseille ; utiliser un pansement gras (Tulle gras, Adaptic, Jelonet, etc.) et une compresse fixée par une bande ; consulter lors de lésion inflammatoire ou de cause incon – nue ; vérifier la vaccination antitétanique.

• À partir du grade 1, les mesures quotidiennes s’intensifient. En cas de difficulté pour pratiquer ces soins, s’adresser à un pédicure-podologue.

→ Tous les jours : examiner ou faire examiner ses pieds en recherchant la présence d’un cor, d’un durillon fissuré ou gonflé sur les orteils ou sous le pied, d’une rougeur autour des ongles, de fissures ou signes de macération entre les orteils, de plaie ; ne jamais marcher pieds nus, ni sans chaussettes dans les chaussures.

→ Éviter les hyperpressions répétitives lors de la marche. Prudence avec les chaussures neuves, trop serrées ou ouvertes, voire usées. Éviter les coutures saillantes ou les plis de chaussettes qui peuvent blesser. Choisir des chaussures adaptées en cas de déformations du pied (hallux valgus, orteils en griffe notamment), privilégier celles à lacets et acheter toujours les chaussures fermées en fin de journée. Porter des chaussettes, même en été. Préférer le cuir souple sur le dessus et rigide pour la semelle.

→ Soigner l’hyperkératose. Enlever la corne au niveau des points d’appui ou de frottement avec une pierre-ponce. Au niveau des talons, la corne entraîne fissures et crevasses à risque d’infection.

→ Couper les ongles pas trop courts et plutôt à angle droit avec des ciseaux à bouts ronds. Ils peuvent être raccourcis et désépaissis régulièrement avec une lime en carton.

→ Éviter les mycoses interdigitales, source de fissure et donc porte d’entrée pour les germes. Prévenir la macération en évitant les bains de pieds prolongés. Préférer les chaussons fermés aux mules et les chaussettes en coton.

→ Faire la chasse aux corps étrangers tels que gravier, aiguille de pin, etc., susceptibles de se glisser dans une chaussure. Les rechercher au préalable dans les chaussettes, puis glisser la main dans les chaussures avant de les enfiler.

→ Ne pas marcher pieds nus. Porter des chaussons en caoutchouc à la plage et pour se baigner.

→ Prévenir les brûlures d’un pied neuropathique insensible. Éviter les contacts avec un objet trop chaud ou une source de chaleur (bouillote, chauffage soufflant, cataplasme, cheminée, radiateur, etc.). Vérifier la température de l’eau pour la toilette avec un thermomètre ou avec la main avant d’y plonger les pieds.

En urgence

La survenue d’une plaie chez un diabétique à risque, à partir du grade 1, impose une consultation médicale dans les 48 heures qui suivent, pour une orientation vers une équipe multidisciplinaire spécialisée, voire une hospitalisation.

Consultations podologiques

Elles sont conseillées aux personnes diabétiques à raison de deux consultations par an ou, a minima, dès que des callosités s’installent, et d’autant plus en présence d’une neuropathie. Si la neuropathie est associée à des déformations des pieds ou à une artérite, un remboursement est prévu à hauteur de quatre consultations annuelles, et jusqu’à six en cas de plaie chronique.

Le contexte

Le « pied diabétique »(1) désigne toute infection, ulcération ou destruction des tissus profonds du pied survenant chez un sujet diabétique, en lien avec une neuropathie et/ou une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Les plaies sont dues à des facteurs mécaniques externes (cailloux, chaussures, etc.) sur un terrain associant une perte de sensibilité protectrice cutanée et, de plus en plus souvent, une perfusion cutanée insuffisante. La neuropathie diabétique entraîne :

→ une diminution de la sensibilité à la douleur, à la température et à la vibration (atteinte sensitive) ;

→ des anomalies de la sudation et une sécheresse cutanée locale, ainsi qu’une altération de la régulation de la microvascularisation qui fragilise la peau (atteinte neurovégétative) ;

→ un déséquilibre entre les muscles fléchisseurs et extenseurs responsable, à la longue, de déformations sous forme d’orteils « en griffe » ou « en marteau » et de proéminence des têtes métatarsiennes créant des zones sujettes aux ulcérations (atteinte motrice).

Le « pied diabétique » est une complication grave du diabète encore à l’origine d’amputations.

(1) Le pied diabétique, Infirmière magazine, Thierry Pennable, n° 401, février 2019.

Gradation du risque podologique

Médecins et pédicures-podologues gradent le risque podologique du patient diabétique pour lui proposer des mesures de prévention adaptées. La gradation est faite par une observation clinique du pied à la recherche de déformations et par le test au monofilament de 10 g qui consiste à appliquer un filament sur la plante de pied afin de vérifier la sensibilité du patient à la pression. Résultats :

→ grade 0 : absence de neuropathie sensitive ;

→ grade 1 : neuropathie sensitive isolée ;

→ grade 2 : neuropathie associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ou une déformation du pied ;

→ grade 3 : antécédent d’ulcération du pied évoluant depuis plus de quatre semaines et/ou d’amputation des membres inférieurs.

Source : « Diabète de type 1 de l’adulte », Haute autorité de santé, juillet 2007.