“Je voudrais quelque chose pour dormir”

1 Je questionne

Précisez la demande

« Depuis quand avez-vous du mal à dormir ? » distingue une insomnie installée depuis plusieurs semaines d’un trouble récent et permet éventuellement d’en déterminer la cause. « S’agit-il de difficultés d’endormissement ? » Si oui, « Êtes-vous anxieux ou avez-vous des soucis en ce moment ? », « Prenez-vous des médicaments ? »

Recherchez certains critères

« Êtes-vous fatigué dans la journée ? Souffrez-vous de somnolence importante ? » Selon le cas, « Avez-vous consulté un médecin ? » ou « Avez-vous déjà pris un traitement pour mieux dormir ? »

2 J’évalue

Des troubles du sommeil légers, récents, liés à des soucis, un stress, des excitants (caféine, alcool) ou à un décalage horaire relèvent du conseil officinal. Associés à des conseils d’hygiène, médicaments ou compléments alimentaires peuvent aider à passer un cap, le temps que la cause disparaisse et que l’organisme reprenne de lui-même son rythme habituel.

Une consultation médicale est indispensable si les troubles du sommeil persistent depuis plus d’un mois ou s’ils s’accompagnent d’une répercussion importante en journée (somnolence systématique, fatigue importante) ou de signes évocateurs d’une dépression (désintérêt…). « Il ne faut pas laisser s’installer une insomnie qui va évoluer pour son propre compte et être de plus en plus difficile à soigner » explique le Dr Sylvie Royant-Parola (voir interview ci-dessous). De même, une consultation est nécessaire pour ajuster la posologie de l’hypnotique (diminution plus progressive des doses) chez un patient en cours de sevrage d’une benzodiazépine et présentant des troubles du sommeil, même si un traitement conseil à base de plantes peut être proposé.

3 Je passe en revue

Les médicaments

→ La doxylamine : cet antihistaminique H1 possède des effets sédatifs mis à profit dans les insomnies occasionnelles. Il réduit le délai d’endormissement et améliore la durée et la qualité du sommeil. Réservée aux adultes et aux plus de 15 ans, la doxylamine n’entraîne pas de risque de dépendance, contrairement aux benzodiazépines, mais peut induire une somnolence en journée et expose à des effets atropiniques : vertiges, bouche sèche, constipation, troubles de l’accommodation, difficultés à uriner… Le traitement est limité à cinq jours. La doxylamine est contre-indiquée en cas de risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle et de rétention urinaire (patients avec adénome de la prostate), et non recommandée aux patients âgés (risque de chute, confusion…).

Les plantes

De nombreuses plantes aux propriétés sédatives ou anxiolytiques sont traditionnellement utilisées : valériane, passiflore, houblon, mélisse, escholtzia (ou pavot de Californie), ballote, aubépine. Elles sont surtout intéressantes lorsque les troubles sont liées au stress et à la nervosité.

Certains compléments alimentaires ou médicaments à base de plantes sont indiqués chez les enfants. Seule la valériane a fait l’objet d’études cliniques montrant une efficacité proche de celle d’un hypnotique à dose faible. L’effet sédatif et relaxant du houblon est généralement considéré comme bien établi (OMS, Agence européenne du médicament). Précautions : la ballote pourrait être toxique pour le foie et doit être évitée en cas d’atteintes hépatiques. Aubépine, houblon, passiflore et valériane ne semblent pas provoquer d’effets indésirables, de même que l’oranger, le tilleul ou la verveine odorante traditionnellement utilisés aussi pour leur action calmante. Une somnolence en journée est possible, fonction de la sensibilité individuelle de chacun.

La mélatonine

Cette hormone, qui est sécrétée par le cerveau durant la nuit, joue le rôle de synchroniseur en rythmant les périodes de veille et de sommeil. La mélatonine à libération immédiate, d’action rapide et brève, présente dans certains compléments alimentaires dispose de deux allégations : limiter les effets du décalage horaire (0,5 mg par prise) et favoriser l’endormissement (1 mg par prise). Précautions : voir interview.

Autres

→ L’alpha-casozépine est un hydrolysat de protéine de lait qui a fait l’objet d’études cliniques montrant une action anxiolytique. La molécule est bien tolérée.

→ Le tryptophane, acide aminé précurseur de la mélatonine et de la sérotonine, participe à la régulation de l’humeur, du bien-être, du sommeil, de l’appétit.

→ Magnésium, vitamines B contribuent au bon fonctionnement neuromusculaire.

4 Je choisis

Selon le contexte

→ Insomnie occasionnelle, « besoin de récupérer » : doxylamine en prise ponctuelle (déplacement…).

→ Insomnie liée à un stress ou à une anxiété passagère : plantes ou alpha-casozépine (quelques jours ou semaines).

→ Décalage horaire : la mélatonine. Elle agit mieux en cas de voyage vers l’est ; on avance alors artificiellement l’endormissement.

→ Tendance à se coucher tard et à se lever tard : mélatonine.

→ Sevrage des benzodiazépines : plantes ou alpha-casozépine peuvent avoir une action relaxante bénéfique qui limite les symptômes du sevrage (anxiété, insomnie…), parallèlement au suivi médical. La mélatonine ne doit pas être associée aux benzodiazépines.

Selon le profil du patient

→ Âgé, ou adénome de la prostate : plantes ou alpha-casozépine. Pas d’antihistaminiques H1.

→ Atteinte hépatique : pas de ballote.

5 J’explique

Les troubles mineurs du sommeil sont souvent passagers. En général les mesures non médicamenteuses améliorent le sommeil. Si c’est nécessaire, l’automédication peut aider à passer un cap, mais si les troubles persistent après trois à quatre semaines, un avis médical est nécessaire.

6 Je conseille

Modalités de prise

→ Anti-H1 : 15 à 30 minutes avant le coucher. Maximum cinq jours de traitement.

→ Alpha-casozépine et plantes : au coucher et selon le cas au dîner, voire en journée, pour une action anxiolytique (plantes). Leur action n’est pas immédiate, mais tend à s’améliorer au fil des prises. Trois à quatre semaines de traitement continu suffisent.

→ Mélatonine. Décalage horaire : un comprimé avant le coucher le premier jour du voyage, à poursuivre quelques jours après arrivée à destination. Endormissement : prise avant le coucher, dans une ambiance propice, sous peine d’inefficacité. Cure d’un mois maximum si amélioration dès les premières prises.

Hygiène de vie

→ Éviter les stimulants (café, thé ou boissons à la caféine) les quatre ou six heures précédant le coucher.

→ Limiter l’alcool, qui aide à s’endormir mais provoque des réveils nocturnes ; éviter les gros repas avant le coucher.

→ Pratiquer une activité physique, mais pas dans les heures qui précèdent le coucher. Éviter de travailler, de regarder un écran avant de s’endormir. Privilégier des activités relaxantes (lecture…) et réunir des conditions propices au sommeil : réduire les bruits, si besoin avec des bouchons d’oreille, baisser les lumières et, lors du coucher, faire l’obscurité.

→ Adopter des heures de coucher et de lever régulières. Éviter les siestes prolongées et de dormir dans la journée qui suit une mauvaise nuit de sommeil.

→ Bien éclairer la pièce dans la journée chez les personnes âgées qui sortent peu ou sont alitées en ouvrant les volets.

Avis

Dr Sylvie Royant-Parola, psychiatre, responsable du centre d’exploration du sommeil à la clinique du château de Garches (92), présidente du Réseau Morphée (www.reseau-morphee.fr).

Que faut-il penser des compléments alimentaires à base de mélatonine ?

Il faut garder en mémoire que la mélatonine, hormone naturelle, joue un rôle très important sur nos rythmes biologiques. La prendre au mauvais moment ou sur une mauvaise indication peut désynchroniser les rythmes veille-sommeil et perturber davantage le sommeil que l’améliorer ! En pratique, elle peut avoir un intérêt chez des personnes âgées, dès 50 ans, qui se plaignent d’un mauvais sommeil lié à des éveils nocturnes fréquents puisque la synthèse de mélatonine tend à baisser avec l’âge. En dehors de ce contexte, elle peut convenir à ceux qui ont tendance à se coucher tard et à se lever tard – on parle de syndrome de retard de phase – en les aidant à « avancer » l’heure du coucher. En revanche, elle n’a pas d’intérêt si les troubles du sommeil sont liés au stress ou à une anxiété. En l’absence d’amélioration dès le troisième jour de prise, il faut stopper la prise.

Le contexte

Il n’y a pas de norme en matière de sommeil. Un « bon sommeil » est celui qui conduit à la réparation de la fatigue et à un état de bien-être.

L’insomnie est une plainte subjective ; elle concerne des difficultés d’endormissement, des réveils nocturnes fréquents ou un réveil trop précoce sans pouvoir se rendormir. Le patient rapporte une sensation de sommeil non récupérateur avec, souvent en journée, somnolence, fatigue, baisse d’attention, difficultés de mémorisation, irritabilité… Une insomnie durant plus de trois mois est considérée comme chronique.

Les causes : soucis, contrariétés, stress, environnement ou rythme veille-sommeil perturbé (décalage horaire, travail posté, bruit…), substances (caféine, corticoïdes, bêta-bloquants, antiparkinsoniens…). Parfois, « mal dormir » est source d’anxiété supplémentaire, créant un cercle vicieux. Avec l’âge, l’architecture du sommeil se modifie. Les heures d’endormissement et de réveil sont plus précoces, le sommeil est plus léger et plus fragmenté avec souvent une sieste donnant l’impression d’un mauvais sommeil alors que, globalement, le temps de sommeil sur 24 heures est peu modifié.