« Je suis constipé »

La constipation

Pour les uns, ne pas aller à la selle tous les jours relève déjà de la constipation. Pour les autres, trois fois par semaine est leur rythme habituel et ils s’en trouvent fort bien. Usuellement, on parle de constipation pour des selles espacées de plus de deux ou trois jours, associées à une difficulté d’exonération et des selles dures.

Les causes bénignes •

Habitudes de vie inadaptées. C’est la cause la plus courante : erreurs de régime alimentaire (insuffisance de fibres, d’aliments de lests, de boissons…), changements du cadre de vie modifiant les habitudes de passages à la selle (hospitalisation, vacances, accès peu facile aux toilettes, manque d’intimité…).

• Cause iatrogène. De nombreux traitements peuvent constiper : les opiacés antalgiques (codéine, morphine, dextropropoxyphène, tramadol…), les antitussifs (codéine, pholcodine, dextrométorphane…) et les antidiarrhéiques (lopéramide) ; les anticholinergiques (antidépresseurs, traitements de l’incontinence urinaire, antihistaminiques, antipsychotiques…), les antiparkinsoniens ; les inhibiteurs calciques ; les pansements gastro-intestinaux à base de sels d’aluminium ; les sels de fer et de calcium… Bien souvent, ces traitements sont pris au long cours, ce qui accentue la constipation.

• Causes physiopathologiques. La grossesse, l’alitement, l’âge sont des facteurs de risque de constipation. Les hémorroïdes peuvent aussi induire une constipation par appréhension de la douleur à l’évacuation des selles.

Quand la consultation s’impose

Certains signes pourront vous alerter et vous conseillerez alors au patient de consulter un médecin.

• Obstacle au niveau du colon. Une constipation soudaine et persistante peut évoquer une sténose (rétrécissement), un fécalome (selles dures, déshydratées, formant un bouchon), voire parfois un cancer du colon. D’autres signes l’accompagnent généralement : douleurs abdominales, sang dans les selles, alternance de constipation et de diarrhée, irritation anale. Cela concerne souvent les plus de 40 ans.

• Atonie intestinale. Maladie de Parkinson, sclérose en plaque, hypothyroïdie, dépression entraînent une atonie intestinale responsable de constipation chronique…

Conduite de l’interrogatoire

Évaluer la gravité •

Objectiver les symptômes. Ces questions font le point sur l’objectivité des symptômes et le degré réel de la constipation.

• Caractère chronique ou aigu. Cela permet de mesurer le caractère chronique (plus de trois mois) ou récent de la constipation. Une constipation aigue et inhabituelle persistant sans raison doit entraîner une consultation médicale.

• Signes de gravité. Y a-t-il des signes associés : douleur abdominale, sang dans les selles, amaigrissement récent… ? Si la constipation est chronique, s’est-elle aggravée récemment ? Toute réponse positive impose la consultation médicale.

Chercher la cause •

Prise de médicaments. Vérifier les traitement de fond et les ponctuels (antalgiques, antitussifs). Si le traitement de fond ne peut être suspendu, adresser le patient au médecin pour le réévaluer.

• Style de vie. La réponse oriente vers une constipation due à des erreurs d’alimentation ou des causes extérieures (arrêt du tabac qui est laxatif…). Les conseils sont des conseils de bon sens parfois difficiles à appliquer (manque d’intimité, promiscuité en colectivité…).

• Grossesse. Cette question essentielle permet d’évaluer la cause, mais aussi de choisir un traitement adapté.

• Degré de constipation. La réponse mesure le degré de constipation (opiniâtre si elle résiste à la prise de laxatifs drastiques) en déterminant s’il y a tendance à l’automédication en particulier avec des laxatifs drastiques.

Expliquer la démarche

Les objectifs

Hormis les cas graves relevant du médecin, expliquer que la constipation nécessite avant tout de changer ses habitudes alimentaires. Si le patient est inquiet, ou très demandeur, le rassurer et lui proposer en complément un traitement laxatif qui l’aidera à retrouver un transit normal plus rapidement. Ce traitement doit être bref. Proposez un laxatif stimulant de façon ponctuelle (prise unique) s’il n’y a pas de contre-indication et si la constipation est liée à une raison précise, telle un voyage. Orientez vers un laxatif de lest ou un osmotique pendant une semaine si la constipation est plutôt chronique. Si la constipation est terminale avec des selles dures difficiles à évacuer, une forme suppositoire peut permettre de retrouver le réflexe exonérateur.

Le suivi

Proposez à votre patient de venir faire le point une semaine plus tard. Il faudra peut-être adapter le traitement en cas d’efficacité insuffisante ou d’apparition de ballonnements ou renvoyer vers le médecin si d’autres symptômes sont apparus.

Le traitement

Le traitement contre la constipation associe des conseils hygiénodiététiques, qui peuvent à eux seuls amener un retour à un transit normal, et si nécessaire un laxatif par voie orale ou rectale.

Les conseils diététiques

Enrichir le régime alimentaire en fibres pour augmenter le volume des selles, et leur teneur en eau, et accélérer le transit par un effet mécanique. En pratique : augmenter la ration de légumes (pois chiches, haricots blancs et verts, lentilles, maïs, petits pois, carottes crues, aubergines…) et de fruits (kiwis, dattes séchées, mûres, oranges, amandes, poires, figues…). Préférer les céréales complètes (pain, riz), ou compléter l’alimentation par du son de blé (Caylar, Infibran..). Pour éviter douleurs abdominales et gaz, introduire les fibres progressivement, de 2 à 4 g/jour jusqu’à 10 à 20 g/jour. Boissons abondantes, exercice physique régulier et présentation à la selle à horaires réguliers complètent le conseil.

Laxatifs par voie orale •

Laxatifs de lest (Mucivital, Elusanes Phytofibre, Psyllium Langlebert, Spagulax pur, Transilane, Normacol…). Constitués de fibres ou de mucilages, ces laxatifs reproduisent le même effet que le son de blé et sont à privilégier en première intention. Délai d’action : 1 à 3 jours. Contre-indication : obstruction intestinale (sténose, cancer, fécalome). Effets secondaires : douleurs abdominales et gaz si introduits trop rapidement. Interactions : aucune sauf éventuellement avec l’excipient (potassium, sodium).

• Laxatifs osmotiques sucrés (Laxaron, Manicol, Sorbitol Delalande, Importal, Duphalac, Transipeg…). À base de lactulose, lactitol, sorbitol ou macrogol, ils agissent par effet osmotique en hydratant les selles. Ils sont hydrolysés par les bactéries coliques en acides organiques qui augmentent le péristaltisme intestinal. Délai d’action : 1 à 2 jours. Contre-indication : obstruction intestinale. Effets indésirables : ballonnements. Interactions : aucune.

• Laxatifs lubrifiants (Parlax, Restrical, Lansoyl, Lubentyl, Melaxose qui associe vaseline/ lactulose). La vaseline ou paraffine lubrifie et ramollit les selles, facilitant l’exonération. Délai d’action : 6 à 8 heures. Contre-indication : patients alités, affaiblis, ou souffrant de reflux gastro-oesophagien (risque d’inhalation bronchique et de pneumonie). Ne pas se coucher dans les 2 heures qui suivent la prise. Effets indésirables : suintement anal à haute dose. Interactions : la vaseline peut réduire l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K), et ne doit pas être prise au long cours.

• Laxatifs irritants (Contalax, Jamylène, Pursennide, Senokot, Peristaltine, …). Très utilisés car efficaces très rapidement, ils agissent par action directe irritante sur la muqueuse colique. Le séné, l’aloès, la bourdaine, le bisacodyl et le docusate sodique sont les principaux composants. Ils s’envisagent de façon très ponctuelle, après échec des autres laxatifs, mais ne doit en aucun cas devenir une habitude. Délai d’action : 5 à 10 heures. Contre-indication : colopathies inflammatoires (maladie de Crohn…), syndrome occlusif, déshydratation, patient à risque de troubles du rythme cardiaque. Effets indésirables : à court terme, risque de diarrhée, douleurs abdominales, hypokaliémie qui favorise les troubles du rythme (torsades de pointe à l’électrocardiogramme). À long terme : risque de dépendance, inflammation de la muqueuse colique (« maladie des laxatifs »), possible augmentation du risque de cancer colique. Interactions : avec tous les médicaments qui favorisent les troubles du rythme (certains anti-arythmiques et neuroleptiques, diurétiques hypokaliémiants, digitaliques, moxifloxacine…).

• Laxatifs par voie rectale (Eductyl, glycérine, Microlax).

Les suppositoires ou gels à base de glycérol agissent par effet osmotique et lubrifiant. Les suppositoires (Eductyl) libérant du gaz carbonique au niveau du rectum déclenchent le réflexe d’exonération. Délai d’action : 30 à 60 minutes pour les suppositoires à la glycérine, quelques minutes pour Eductyl. Contre-indications : poussée hémorroïdaire, fissure anale, rectocolite. Effets indésirables : irritants en cas d’utilisation prolongée. Interactions : avec les médicaments administrés sous forme de suppositoires. Dulcolax suppositoires et Normacol lavement sont à classer dans les laxatifs irritants. •

À savoir

Les aliments constipants sont

des aliments pauvres en fibres (qui sont utilisés en cas de diarrhées !) : riz blanc, myrtilles, bananes, coing, gelée de coing, chocolat, thé noir, carottes cuites. Alors que les carottes cuites à l’eau sont constipantes, les carottes crues combattent la constipation.

• Conseillez-lui d’essayer d’abord seulement les conseils hygiénodiététiques.

• Puis, en cas d’échec, associer :

– en première intention : un apport progressif d’un laxatif de lest avec des apports hydriques suffisants ;

– en deuxième intention : laxatifs osmotiques sucrés (lactulose ou lactitol, sorbitol). Éviter mannitol et pentaérythritol, peu étudiés en cas de grossesse.

• Localement, suppositoires à la glycérine, Microlax et Eductyl peuvent être utilisés.

• À éviter : les laxatifs lubrifiants qui diminuent l’absorption des vitamines liposolubles, et les laxatifs stimulants, y compris en tisanes, qui peuvent provoquer des contractions.