« Je dors très mal » : quels conseils délivrer au comptoir ?

1. Je questionne

Précisez la demande

« Avez-vous changé certaines habitudes (organisation familiale, déménagement, déplacements professionnels plus fréquents…) ? », « Faites-vous face à une situation stressante ? », « Avez-vous tendance à être anxieux ? », identifient des causes fréquentes de troubles du sommeil récents et passagers.

Recherchez certains critères

« Avez-vous tendance à vous endormir dans la journée ? », « Ressentez-vous un manque d’entrain ? Une baisse de moral ? », orientent selon le retentissement dans la vie quotidienne vers un avis médical.

« Prenez-vous des médicaments ? », « Votre traitement a-t-il été modifié ? »​​​​​​, recherchent une origine iatrogène.

« Avez-vous déjà pris quelque chose pour vous soulager ? » et, selon le cas, « Êtes-vous enceinte ? », orientent le choix du produit.

Le contexte

Les besoins et rythmes en matière de sommeil sont propres à chacun. Un sommeil « normal » dure généralement 6 à 8 heures et doit conduire à la réparation de la fatigue et à un état de bien-être.

Les plaintes de mauvais sommeil peuvent concerner des difficultés d’endormissement (un délai supérieur à 30 minutes est généralement considéré comme long), des réveils nocturnes ou trop précoces, ou encore une impression de sommeil non réparateur. En résultent des répercussions diurnes plus ou moins marquées : fatigue, difficultés de concentration, de mémorisation, manque d’énergie dans l’accomplissement de tâches habituelles, irritabilité.

• Les causes de mauvais sommeil sont multiples : stress, anxiété, environnement (bruit, lumière…), prise d’excitants (caféine, alcool…) ou excès alimentaires, douleurs, médicaments (corticoïdes, bêtabloquants, antiparkinsoniens…), etc. Chez la personne âgée, le sommeil se morcelle, les éveils physiologiques entre chaque phase de sommeil sont davantage perçus, d’où une impression de mauvais sommeil.
• Risque de chronicité. On parle d’insomnie chronique lorsque les troubles surviennent plus de trois fois par semaine depuis au moins trois mois. Des habitudes et comportements inadaptés (siestes, augmentation du temps passé au lit sans dormir pour se reposer et tenter de compenser un manque de sommeil), des appréhensions (peur de ne pas dormir, de manquer de sommeil) participent à la chronicisation des troubles.

2. J’évalue

Fréquents, les troubles du sommeil peuvent relever d’une prise en charge officinale, notamment s’ils sont récents et si la cause est a priori identifiable. En revanche, un avis médical est nécessaire si les troubles se prolongent plusieurs semaines, affectent fortement le quotidien (somnolence, fatigue importante dans la journée…), évoquent une dépression, ou si une origine médicamenteuse est suspectée.

3. Je passe en revue

Antihistaminique

La doxylamine (Donormyl, Lidène…), antihistaminique-H1 de première génération, réduit le délai d’endormissement et améliore la durée du sommeil. Elle est indiquée à partir de 15 ans, durant cinq jours maximum en raison de ses effets indésirables atropiniques (de type anticholinergique). Elle doit être utilisée avec prudence (et même évitée !) chez les personnes âgées, notamment en raison du risque de vertiges et de confusion. Au cours de la grossesse, si un traitement de l’insomnie est nécessaire, la doxylamine peut être utilisée sur la durée la plus courte possible¹.

Principaux effets indésirables. Somnolence, constipation, sécheresse buccale, troubles visuels, palpitations cardiaques, risque de rétention urinaire.

Contre-indications. En cas de risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle ou de rétention urinaire (troubles prostatiques, notamment).

Principales interactions. L’association avec l’alcool et d’autres médicaments sédatifs est déconseillée. Majoration des effets indésirables en association à d’autres médicaments sédatifs ou anticholinergiques. Risque d’hypotension orthostatique en association à des antihypertenseurs.

En pratique : 7,5 mg à 15 mg par jour, voire 30 mg par jour, 15 à 30 minutes avant le coucher durant deux à cinq jours.

Plantes

Les plantes à visée sédative et anxiolytique sont traditionnellement utilisées pour diminuer le stress et favoriser le sommeil. La valériane est la plus étudiée² : plusieurs études cliniques ont montré qu’elle diminuait le délai d’endormissement et améliorait la durée du sommeil (versus placebo), et certaines montrent même une efficacité comparable aux benzodiazépines. D’autres plantes ont également été étudiées et/ou font l’objet d’un usage traditionnel dans les troubles du sommeil, notamment liés au stress ou à l’anxiété : eschscholzia, houblon, passiflore, mélisse et aubépine en particulier. Ces plantes sont proposées seules ou en association dans des médicaments (Euphytose, Spasmine, Sedinax, Sympathyl…) et des compléments alimentaires.

Précautions. Par prudence, pas d’utilisation chez les femmes enceintes ou allaitantes.

En pratique : l’action peut n’être pleinement ressentie qu’après quelques jours, et jusqu’à 2 à 4 semaines pour la valériane.

Huiles essentielles

Parmi les huiles essentielles, la lavande a notamment été étudiée dans l’anxiété et les troubles du sommeil. Elle est présente dans un médicament (Huile essentielle de lavande Schwabe) réservé au plus de 12 ans, à raison d’une capsule de 80 mg par jour.

D’autres huiles essentielles à visée calmante ou sédative (petit grain bigaradier, mandarine, orange douce, camomille romaine…) sont également proposées dans des compléments alimentaires, seules ou associées à des plantes, ou encore en application cutanée sur les poignets ou le plexus solaire (Olioseptil Roll’On Sommeil, Pranarôm Roller Sommeil…) ou à respirer (Naturactive Complex’Sommeil, Spray aérien Sommeil Puressentiel, So Aroma (Relax)…).

Précautions. Pas d’utilisation chez les femmes enceintes ou allaitantes, ni en cas d’antécédents de convulsion, ni chez l’enfant avant 6 ans (pour certains médicaments) ou plus généralement 12 ans, selon les références.

En pratique : par voie orale, des troubles digestifs (dyspepsies, éructations, nausées) sont possibles. Faire un test de tolérance (1 ou 2 gouttes au pli du coude) avant utilisation par voie cutanée chez les personnes allergiques ou ayant une peau sensible. Pour la voie olfactive, pulvériser aux coins de la chambre ou sur la literie 15 minutes avant le coucher, hors présence de personnes asthmatiques, épileptiques ou d’enfants. Pas plus de dix à quinze jours de prise.

Mélatonine

La mélatonine, à une dose inférieure à 2 mg, est autorisée dans les compléments alimentaires, avec deux allégations : limiter les effets du décalage horaire (à partir de 0,5 mg/prise) et favoriser l’endormissement (à partir de 1 mg/prise). Elle est présentée seule ou associée à des plantes ou des huiles essentielles dans différentes galéniques pouvant être conseillées selon le type de troubles du sommeil. Peuvent s’y ajouter parfois du magnésium (intervenant dans le fonctionnement normal du système nerveux et intéressant en cas de stress et de fatigue) ou du tryptophane (précurseur de la sérotonine, potentiellement intéressant en cas de tendance anxieuse). La biodisponibilité de la mélatonine étant faible, avec un fort effet de premier passage hépatique, les formes sublinguales pourraient avoir un intérêt en augmentant potentiellement sa concentration sanguine.

Précautions. Céphalées, vertiges, somnolence, troubles digestifs et de l’humeur sont des effets indésirables qui ont été recensés³. La mélatonine est déconseillée en automédication en cas de maladies inflammatoires ou auto-immunes, chez les femmes enceintes ou allaitantes, les enfants et adolescents, les personnes asthmatiques, épileptiques ou souffrant de troubles de l’humeur. Des interactions médicamenteuses sont possibles avec notamment des anticoagulants (en particulier la warfarine), antiagrégants plaquettaires (aspirine), psychotropes, antiépileptiques ou encore des œstroprogestatifs (ces derniers augmentent les concentrations en mélatonine)³.

En pratique : d’une manière générale, il est logique de commencer par les présentations les moins dosées, avant d’augmenter si besoin la posologie, en l’absence d’efficacité après quelques jours de prise. En prévention du jet-lag, son usage est bien documenté lors de voyages vers l’est. Son utilisation en cas de voyage vers l’ouest étant plus complexe, il est préférable de s’en passer et de recommander de retarder l’heure du coucher en faisant du sport et en s’exposant à la lumière.

4. Je choisis

Selon le contexte

Insomnie ponctuelle. Doxylamine en traitement court, si pas de contre-indication, ou mélatonine.

Associée à une tendance anxieuse. Plantes ou associations de plantes à la mélatonine.

Décalage horaire lors d’un voyage vers l’est. Mélatonine pour avancer l’heure du sommeil. Prise une heure avant le coucher (heure de destination) durant 3 à 4 jours.

La galénique de la mélatonine

Forme classique. Pour un large choix de références de mélatonine, seule ou associée à des plantes.

Forme sublinguale. Pour une action rapide juste avant le coucher ou en cas de réveils nocturnes ou si une forme classique n’est pas assez efficace.

Forme LP. Si réveil nocturne ou réveil matinal précoce.

5. J’explique

Ces solutions n’ont qu’une action symptomatique permettant de traverser des difficultés ponctuelles de sommeil. Elles ne remplacent pas les mesures « d’hygiène du sommeil », qui permettent de retrouver un sommeil réparateur sur le long terme.

6. Je conseille

Utilisation

Limiter les prises à une durée de 2 à 4 semaines pour les plantes et la mélatonine. Au-delà : si les troubles persistent, un avis médical est nécessaire.

Hygiène du sommeil

Favoriser l’endormissement. Mélatonine et plantes ne sont pas des « hypnotiques ». Pour en tirer bénéfice, il est nécessaire de les associer à des conditions propices au sommeil : pas d’excitants après 17 heures (café par exemple), éviter l’alcool au repas du soir et les dîners copieux, maintenir la chambre à une température inférieure ou égale à 19 °C, favoriser un éclairage tamisé, des activités relaxantes (lecture, musique…) et éteindre les écrans (réseaux sociaux et travail contribuant à une stimulation cognitive) une heure avant le coucher (pas de téléphone, tablette ou ordinateur dans la chambre).

Être actif en journée. S’exposer à la lumière du jour afin d’augmenter la « pression » de sommeil. Pratiquer une activité physique régulière (en l’évitant juste avant le coucher), qui contribue aussi au lâcher-prise. Limiter les siestes à une durée de 20 minutes.

Rythme de vie. Se lever et se coucher à des heures régulières permet de réguler l’horloge biologique interne.

Méthodes de « lâcher-prise ». Plus facilement accessibles qu’une thérapie cognitive et comportementale (thérapie de référence de l’insomnie chronique), la méditation de pleine conscience, la sophrologie et l’hypnose ciblent le relâchement en s’appuyant sur des techniques de respiration qui aident à « diriger » les pensées et à déconnecter des « ruminations ».

1. « Hypnotiques – Grossesse », Centre de référence sur les agents tératogènes, lecrat.fr.

2. « Valerian for Sleep : A Systematic Review and Meta-Analysis », The American Journal of Medicine, 2006.

3. Avis de l’Anses, saisine n° 2016-SA-0209.