“J’ai une nouvelle poussée d’hémorroïdes !”

1 Je questionne

Préciser la demande

« Depuis quand ? », « Y a-t-il un écoulement de sang ? », « Est-ce la première crise ? », « Avez-vous vu un médecin lors d’une crise précédente ? », « Souffrez-vous par ailleurs d’une maladie de l’intestin ? », « Quel est votre âge ? » évaluent la possibilité d’une prise en charge à l’officine.

Rechercher certains critères

« Êtes-vous enceinte (si c’est pertinent) ? », « Ressentez-vous une gêne, un gonflement, des douleurs, des démangeaisons ? », « Avez-vous souffert de constipation ou de diarrhées récemment ? », « Avez-vous déjà essayé un traitement pour vous soulager ? » orientent le conseil.

2 J’évalue

La prise en charge

• Une crise hémorroïdaire évolue en général spontanément de manière favorable en quelques jours, voire en une semaine avec résolution de la thrombose ou du prolapsus et disparition progressive des symptômes. Dans quelques cas, persistent des replis cutanés autour de l’anus, les marisques, bénignes et asymptomatiques. Le traitement de toute crise est médical et symptomatique avec antidouleur, topique, prise en charge de la constipation, avec ou sans phlébotonique(1).

• En cas d’échec du traitement médical et selon la sévérité, un traitement instrumental ou chirurgical peut être nécessaire : ligature des hémorroïdes ou des artères hémorroïdaires, hémorroïdectomie…

La nécessité de consulter

Orienter vers le médecin en cas de première crise, si le patient est un enfant ou a 50 ans ou plus, si les crises récidivent plusieurs fois par an, s’il souffre d’une maladie chronique de l’intestin, en cas de fortes douleurs et de signes pouvant évoquer une autre affection : sang mêlé aux selles, amaigrissement, modification des selles, fatigue inexpliquée. Un avis médical est préférable en cas de grossesse. En dehors de ces situations, la crise peut être prise en charge à l’officine.

3 Je passe en revue

Soulager la douleur

• Topiques. Gels, crèmes, pommades et suppositoires à base de lubrifiants et filmogènes (vaseline, acide hyaluronique, diméticone…) soulagent la douleur et facilitent l’exonération des selles. Les formules peuvent contenir des actifs à visée assainissante (oxyde de zinc, de titane…), antiseptique (cétrimide), cicatrisante et apaisante (calendula, hélychrise, alœ vera…), anti-inflammatoire (énoxolone), phlébotrope (fragon, extrait de marron d’Inde…) et/ou un anesthésique local (lidocaïne, promocaïne…).

Exemples : crème et suppositoires Titanoréïne, gel Calmorrhoïde, pommade NéoFitoroïd, pommade et suppositoires Emoflon, suppositoires Cicatridine, crème et suppositoires Circulymphe Complexe H… ; avec anesthésique : crème Titanoréïne à la lidocaïne, gel Tronothane, crème et suppositoires Sedorrhoïde. Homéopathie : Avenoc suppositoires et crème avec complexe de Paeonia, Aesculus, Hamamelis… à visée décongestionnante et apaisante. Mode d’emploi : 1 à 4 applications par jour et/ou 1 à 2 suppositoires par jour selon référence et présence d’anesthésique. Précautions : pas plus de 7 jours de traitement. Délai de 3 heures au moins entre deux administrations en présence d’anesthésique. Les anesthésiants et la lanoline sont potentiellement allergisants.

• Antalgiques oraux. Pour soulager davantage la douleur en phase aiguë, le paracétamol peut être utilisé aux posologies habituelles ainsi que l’ibuprofène pour son effet anti-inflammatoire sur la thrombose hémorroïdaire. L’aspirine est déconseillée en raison du risque de saignement accru. Précautions : traitement à la dose efficace la plus faible possible et sur la durée la plus courte, sans dépasser 5 jours sans avis médical. Éviter l’ibuprofène durant la grossesse en raison d’un risque dès le premier trimestre pour le futur appareil génital de l’enfant (Inserm, 9 mars 2017) et le proscrire après 5 mois de grossesse.

Phlébotoniques

Le niveau de preuve est faible mais les phlébotoniques peuvent contribuer à améliorer les symptômes, notamment la douleur, les saignements et le prurit dû au soiling qui est la perte involontaire de sécrétions anales(1). Tous peuvent être utilisés, qu’ils soient d’origine végétale (vigne rouge, hamamélis, marronnier d’Inde, ginkgo biloba, esculosides, rutosides…) ou de synthèse (diosmine, troxérutine, heptaminol…) ; les études ne permettent pas de déterminer des recommandations de formulation ou de doses. Exemples : médicaments tels Daflon 1000, Esberiven Fort, Ginkor Fort…, compléments alimentaires spécifiques tels Histofluine P, NéoFitoroïd gélules, Circulymphe Complexe H… Mode d’emploi : à dose maximale d’emblée et en cure courte de 7 à 21 jours selon les produits, au milieu du repas. Précautions : éviter l’heptaminol en cas d’hypertension artérielle non équilibrée ou d’hyperthyroïdie, et le ginkgo biloba sous anticoagulant ou antiépileptique.

Régulateurs du transit

• La constipation, facteur de risque de la crise, accentue la douleur et les saignements lors des efforts de poussée et ralentit la guérison. Les premières mesures sont hygiénodiététiques : augmenter les apports liquidiens, de fibres avec céréales complètes, fruits et légumes frais et secs…, pratiquer une activité physique régulière. Si besoin, en complément, conseiller un laxatif de lest, type ispaghul ou psyllium, ou osmotique, type macrogol ou polyols. Précautions : boire abondamment avec les laxatifs de lest et les introduire progressivement pour limiter le risque de flatulences. Pas de laxatifs par voie rectale durant la crise en raison d’un risque aggravant de l’irritation.

• La diarrhée, plus rarement, peut être un facteur déclenchant et aggravant des crises par son effet irritant. Elle est prise en charge par des règles hygiénodiététiques : boissons abondantes pour éviter la déshydratation, régime pauvre en graisses et en fibres… Si besoin un antidiarrhéique vient en complément : racécadotril, diosmectite, lopéramide… Précautions : éviter le racécadotril avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion en raison d’un risque cumulé d’angio-œdème ; le lopéramide en cas de fièvre ou de prise récente d’antibiotique ; prendre les pansements intestinaux à distance des autres traitements.

4 Je choisis

Selon les symptômes

• Douleur modérée : topique simple.

• Douleur plus forte : topique avec anesthésiant + antalgique oral +/- phlébotonique. Les suppositoires peuvent être associés à un topique simple.

• Prurit, saignements, douleurs : topique + un phlébotonique.

• Constipation ou diarrhée : règles hygiénodiététiques +/- régulateur du transit.

Chez la femme enceinte

Faute d’études, les autorisations de mise sur le marché (AMM) déconseillent souvent les topiques lors de la grossesse mais le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) se base sur les données pour valider l’utilisation préférentielle, quel que soit le terme de la grossesse, de Titanoréine avec ou sans lidocaïne, Tronothane ou, sur ordonnance, Deliproct et Ultraproct en raison de la présence d’un corticoïde.

5 J’explique

Le traitement de la crise vise à soulager les symptômes avant sa résolution, en une semaine environ, mais il n’agit pas en prévention ; l’arrêter dès que possible (7 jours maxi). Si les symptômes persistent ou récidivent dans les semaines suivantes, consulter le médecin.

6 Je conseille

L’application des topiques

Les crèmes s’appliquent en massage doux avec les mains propres ou un doigtier. Pour les hémorroïdes internes, certains produits se présentent avec une canule à fixer sur le tube et qui se lave à l’eau et au savon après usage. Enrober les suppositoires de gel ou crème pour faciliter leur insertion. En plus, des compresses d’eau froide ou un stick pour cryothérapie, appliqués plusieurs fois par jour, apaisent.

Hygiène

Matin et soir et si possible après la selle, se laver avec un syndet pour hygiène intime enrichi en agents apaisants (avoine, calendula…) en cas de prurit. Pas de bains chauds qui favorisent la vasodilatation ; sécher en tamponnant doucement. Sans point d’eau et ponctuellement, utiliser des lingettes pré-imprégnées d’agents nettoyants et apaisants : Calmorrhoïde, H-Control… Aux toilettes, surélever légèrement les genoux sur un marchepied pour limiter les efforts de poussée et faciliter l’exonération. Préférer une toilette à l’eau et au savon au papier, irritant.

La prévention des récidives

Seules les mesures hygiénodiététiques contre la constipation ont montré une efficacité. Les poursuivre après la crise en cas de prédisposition.

(1) Prise en charge de la maladie hémorroïdaire : recommandations européennes, Thierry Higuero, Association française de formation médicale en gastro-entérologie, POST’U 2021.

Le contexte

→ Les hémorroïdes sont des formations vasculaires participant à la continence anale. Celles présentes à la marge sont dites « externes », et celles dans la partie haute du canal anal sont dites « internes ».

→ La maladie hémorroïdaire est une dilatation et une inflammation des hémorroïdes liées à des facteurs vasculaires (hyperplasie et distension vasculaire) et mécaniques (relâchement des tissus de soutien).

→ Elle se manifeste par une tuméfaction – thrombose – pour les hémorroïdes externes et une extériorisation – prolapsus – pour les internes, avec plus ou moins de douleur, pesanteur, prurit, œdème et saignements éclaboussant la cuvette.

→ Situations à risque : grossesse, post-partum, efforts d’exonération en cas de constipation, phénomène irritant des diarrhées. Le relâchement musculaire lié à l’âge, la sédentarité, le surpoids et certaines activités (charges lourdes, cyclisme, musculation, course…) sont mis en cause.